Съдържание
Острият респираторен дистрес синдром, съкратено ОРДС или ARDS от английското Acute Respiratory Distress Syndrome, е тежко, животозастрашаващо състояние, при което белите дробове внезапно се възпаляват, изпълват се с течност и не могат да осигурят достатъчно кислород на организма. Основната характеристика е тежко нарушение в преминаването на кислород от въздуха в кръвта, поради увреждане на алвеолите и малките белодробни съдове. При ОРДС белият дроб става „твърд“, трудно се разгъва и дишането изисква много повече усилия.
ОРДС може да бъде разделен по няколко начина, като най-практичното деление е според тежестта на кислородния дефицит. За целта лекарите използват съотношението PaO₂/FiO₂. PaO₂ е парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, а FiO₂ е концентрацията на кислород във вдишвания въздух или в подаваната кислородна смес. При здрав човек това съотношение е значително по-високо, докато при ОРДС намалява, защото кислородът трудно преминава от алвеолите в кръвта.
Според Берлинската дефиниция се разграничават три степени:
Това деление има значение не само за диагнозата, но и за прогнозата и избора на лечение, защото по-тежките форми са свързани с по-висока смъртност и по-продължителен престой в интензивно отделение.
ОРДС не е рядко състояние в интензивните отделения. Според данни, честотата в САЩ се оценява приблизително на 64,2 до 78,9 случая на 100 000 човекогодини. Около 10–15% от пациентите, приети в интензивни отделения, и до около 23% от пациентите на механична вентилация могат да отговарят на критериите за ОРДС. Международното проучване показва, че ОРДС представлява около 10,4% от всички приеми в интензивни отделения и около 23,4% от пациентите, нуждаещи се от механична вентилация. В същото проучване болничната смъртност е около 40%, като рискът нараства с тежестта на синдрома.
ОРДС винаги има отключващ фактор. Това означава, че синдромът обикновено не възниква самостоятелно, а се развива като усложнение на друго тежко заболяване, травма, инфекция или токсично въздействие. Причините могат да увредят белия дроб директно или индиректно — чрез силна възпалителна реакция в целия организъм.
Една от най-честите причини за развитие на ОРДС са тежките инфекции. Особено значение имат пневмонията и сепсисът. При тежка пневмония инфекцията засяга директно белодробната тъкан и може да доведе до възпаление, увреждане на алвеолите и натрупване на течност в тях. Това затруднява преминаването на кислород от въздуха към кръвта.
Пневмонията е една от водещите директни белодробни причини за ОРДС. Тя може да бъде причинена от бактерии, вируси, гъбички или смесена инфекция. При тежко протичане възпалението обхваща големи участъци от белите дробове, алвеолите се изпълват с възпалителен секрет и кислородът трудно преминава в кръвта.
Сепсисът представлява тежка, животозастрашаваща реакция на организма към инфекция. При него възпалението не остава ограничено само в мястото на инфекцията, а засяга целия организъм. Белите дробове са едни от органите, които много често се увреждат при сепсис.
Аспирацията означава попадане на стомашно съдържимо, храна, течности, слюнка или секрети в дихателните пътища. Това може да се случи при повръщане, нарушено съзнание, алкохолна интоксикация, епилептичен пристъп, инсулт, тежко неврологично заболяване или по време на обща анестезия.
Тежките травми са важен рисков фактор за развитие на ОРДС. Това се наблюдава особено при пътнотранспортни произшествия, падания от височина, тежки гръдни травми, политравма или състояния с голяма кръвозагуба.
Белодробната контузия представлява натъртване и увреждане на белодробната тъкан, най-често след силен удар в гръдния кош. Тя може да доведе до кървене и оток в белия дроб. Засегнатите участъци не участват нормално в газообмена и при тежко увреждане може да се развие ОРДС.
Масивното кръвопреливане може да бъде необходимо при тежки травми, операции или кръвоизливи, но в някои случаи може да доведе до белодробни усложнения. Една от възможните реакции е остро увреждане на белия дроб, свързано с кръвопреливане.
Хеморагичният шок възниква при голяма кръвозагуба. Когато тъканите не получават достатъчно кислород и кръвоснабдяване, организмът активира мощна стресова и възпалителна реакция. Това може да доведе до увреждане на множество органи, включително белите дробове.
Острият панкреатит е тежко възпаление на задстомашната жлеза. При по-тежките форми възпалението не остава само в панкреаса, а засяга целия организъм. Освобождават се ензими и възпалителни медиатори, които могат да увредят белите дробове.
При удавяне или почти удавяне вода попада в дихателните пътища и алвеолите. Това нарушава нормалния газообмен, уврежда белодробната повърхност и може да предизвика възпалителна реакция.
Вдишването на токсични газове, дим при пожар, химически пари или индустриални вещества може директно да увреди дихателните пътища и алвеолите. Такива вещества предизвикват възпаление, оток и нарушена функция на белодробната бариера.
Големите изгаряния могат да предизвикат силна възпалителна реакция в целия организъм. Освен това при пожари често има и инхалационно увреждане от дим и токсични газове. Комбинацията от тежко изгаряне, шок, инфекции и възпалителна реакция значително повишава риска от ОРДС.
Някои медикаменти и токсични вещества могат да предизвикат остро белодробно увреждане. Това може да се случи при лекарствена токсичност, предозиране с наркотици, употреба на определени химиотерапевтични лекарства или други токсични агенти.
Патогенезата на острия респираторен дистрес синдром е свързана с тежко възпалително увреждане на белите дробове. Основният проблем е нарушаването на нормалната структура и функция на алвеолите и малките кръвоносни съдове около тях, което води до белодробен оток, намален газообмен и тежък недостиг на кислород в кръвта.
За да се разбере как се развива ОРДС, е полезно първо да се обясни как работят белите дробове в нормални условия. Алвеолите представляват малки въздушни мехурчета, заобиколени от много фини кръвоносни съдове — капиляри. Когато човек вдишва, кислородът достига до алвеолите и преминава през много тънка стена в кръвта. Едновременно с това въглеродният диоксид преминава от кръвта към алвеолите и се издишва. Тази тънка структура между въздуха и кръвта се нарича алвеоларно-капилярна бариера и е от основно значение за нормалното дишане.
При ОРДС алвеоларно-капилярната бариера се уврежда от силна възпалителна реакция. Това може да стане при тежка инфекция, сепсис, травма, аспирация, панкреатит, токсично увреждане или друг отключващ фактор. Възпалението засяга както вътрешната повърхност на малките кръвоносни съдове, така и клетките, които покриват алвеолите. В резултат тази иначе тънка и прецизна бариера става пропусклива и вече не може да задържа течността вътре в съдовете.
Когато капилярите в белия дроб станат по-пропускливи, течност, богата на белтъци, започва да преминава от кръвта към белодробната тъкан и алвеолите. Понякога в тази течност могат да попаднат и възпалителни клетки или кръвни елементи. Така пространството, което нормално трябва да бъде изпълнено с въздух, постепенно се изпълва с течност и възпалителен материал. Това силно затруднява преминаването на кислород към кръвта и е една от основните причини за тежката хипоксемия при ОРДС.
Натрупването на течност в алвеолите води до белодробен оток, но за разлика от сърдечния белодробен оток, тук причината не е основно сърдечна недостатъчност, а възпалително увреждане на белодробната бариера. Алвеолите, които трябва да участват в дишането, се изпълват с течност и не могат нормално да се изпълват с въздух. Това намалява площта, през която кислородът може да преминава в кръвта, и води до прогресивен задух, ниска сатурация и нужда от кислородна или апаратна поддръжка.
При ОРДС се увреждат и клетките, които произвеждат сърфактант. Сърфактантът е вещество, което покрива вътрешната повърхност на алвеолите и им помага да останат отворени. То намалява повърхностното напрежение и предотвратява слепването на алвеолите при издишване. Когато сърфактантът намалее или стане неефективен, алвеолите започват по-лесно да се затварят. Това допълнително нарушава дишането и задълбочава кислородния дефицит.
Поради недостиг на ефективен сърфактант и наличие на възпаление част от алвеолите колабират, тоест свиват се и се затварят. Това състояние се нарича ателектаза. Колкото повече алвеоли са затворени, толкова по-малка част от белия дроб участва в газообмена. В резултат дори при подаване на кислород организмът може да не успява да го усвои достатъчно добре. Това е една от причините пациентите с ОРДС често да имат ниска сатурация въпреки кислородна терапия.
Белият дроб при ОРДС става по-твърд и по-трудно се разгъва. Това се нарича намалена белодробна разтегливост или намален комплайънс. Пациентът трябва да полага много по-голямо усилие, за да вдишва, а при тежки случаи самостоятелното дишане става недостатъчно. Именно затова при умерен и тежък ОРДС често се налага механична вентилация, която подпомага или временно поема дихателната функция.
При здравия бял дроб въздухът и кръвотокът са добре съчетани — въздухът достига до алвеолите, а кръвта преминава около тях, за да се насити с кислород. При ОРДС това съотношение се нарушава. В някои участъци има кръвоток, но алвеолите са изпълнени с течност или са колабирали и не получават достатъчно въздух. Така кръвта преминава през белия дроб, без да се насити нормално с кислород. Това състояние допринася за тежката и трудно коригируема хипоксемия.
Белият дроб при ОРДС не се уврежда равномерно. Някои участъци са силно засегнати, изпълнени с течност и почти не участват в дишането. Други участъци са частично запазени, а трети могат да останат сравнително добре вентилирани. Това неравномерно засягане е много важно при лечението, защото апаратната вентилация трябва да подпомага белия дроб, без да прераздува по-запазените участъци и без да уврежда допълнително болните зони.
Механичната вентилация често е животоспасяваща при ОРДС, но ако не е правилно настроена, може да причини допълнително увреждане на белия дроб. Прекалено големите дихателни обеми или прекалено високите налягания могат да разтегнат алвеолите прекомерно и да усилят възпалението. Това се нарича вентилатор-индуцирано белодробно увреждане. Поради тази причина при ОРДС се използва белодробно-протективна вентилация с по-малки дихателни обеми и внимателен контрол на наляганията.
Възпалението при ОРДС включва активиране на имунни клетки, отделяне на възпалителни медиатори и увреждане на белодробната тъкан. Тези процеси водят до оток, нарушена функция на алвеолите, увреждане на сърфактанта и затруднен газообмен. Възпалителната реакция първоначално може да бъде защитен механизъм срещу инфекция или увреждане, но когато е прекомерна, тя започва да вреди на самия организъм.
При тежките случаи възпалението не остава ограничено само в белите дробове. Възпалителните медиатори могат да навлязат в кръвообращението и да засегнат целия организъм. Това може да доведе до нарушения в кръвообращението, спадане на кръвното налягане, увреждане на бъбреците, черния дроб, сърцето, мозъка и системата на кръвосъсирването. Затова ОРДС често е част от по-широко критично състояние, а не само изолирано белодробно заболяване.
Когато възпалението е много силно и кислородният недостиг е продължителен, може да се развие полиорганна недостатъчност. Това означава, че няколко органа започват да функционират недостатъчно едновременно. Може да се засегнат бъбреците с намалено отделяне на урина, черният дроб с нарушени лабораторни показатели, сърцето и кръвообращението с ниско кръвно налягане, мозъкът с обърканост или нарушено съзнание, както и кръвосъсирването. Именно полиорганната недостатъчност е една от основните причини за високата смъртност при тежък ОРДС.
Патогенезата на ОРДС обикновено преминава през няколко фази. В началната, ексудативна фаза, доминират възпалението, повишената съдова пропускливост и навлизането на течност в алвеолите. След това може да настъпи пролиферативна фаза, при която организмът се опитва да възстанови увредената белодробна тъкан. При част от пациентите, особено при тежко и продължително протичане, може да се развие фибротична фаза, при която в белия дроб се образува повече съединителна тъкан. Това може да затрудни възстановяването и да доведе до по-продължителни дихателни проблеми.
Всички описани механизми водят до един основен резултат — белите дробове не могат ефективно да прехвърлят кислород в кръвта. Алвеолите са възпалени, частично изпълнени с течност, някои са колабирали, сърфактантът е нарушен, а белият дроб е по-трудно разтеглив. Поради това пациентът развива тежък задух, ниска сатурация и нужда от кислородна или апаратна поддръжка. Колкото по-изразено е това нарушение, толкова по-тежък е ОРДС и толкова по-голям е рискът от усложнения.
ОРДС обикновено се развива бързо — в рамките на часове до няколко дни след отключващото събитие. Пациентът може първоначално да има задух, учестено дишане, чувство за недостиг на въздух, тревожност и умора. При прогресия дишането става все по-трудно, пациентът използва помощна дихателна мускулатура, не може да говори спокойно на цели изречения и има усещане за задушаване. Един от основните признаци е ниската кислородна сатурация. Дори при подаване на кислород през маска или назална канюла сатурацията може да остане ниска. Кожата и устните могат да посинеят, което се нарича цианоза. Често се наблюдават учестен пулс, изпотяване, неспокойствие, обърканост или сънливост. Объркаността е особено важен симптом, защото мозъкът е много чувствителен към недостиг на кислород. При преслушване на белите дробове лекарят може да чуе влажни хрипове, особено в долните белодробни полета, но понякога те са разпространени двустранно. В зависимост от причината може да има висока температура, втрисане, кашлица с храчки, болка в гърдите, ниско кръвно налягане, намалено отделяне на урина, коремна болка при панкреатит или признаци на травма. Важно е пациентите и близките да знаят, че ОРДС е спешно състояние. Всяко внезапно влошаване на дишането, особено след тежка инфекция, операция, травма, сепсис, аспирация или хоспитализация, изисква незабавна медицинска оценка. Това не е състояние, което може да се лекува у дома с инхалации, сиропи или антибиотици без наблюдение.
Диагнозата остър респираторен дистрес синдром се поставя въз основа на съчетание от клинични симптоми, образни изследвания, газов анализ на артериална кръв и изключване на други възможни причини за белодробен оток. Най-често пациентът е в тежко състояние и се оценява в спешно или интензивно отделение.
Първата стъпка в диагностиката е внимателната клинична оценка. Лекарят преценява дали пациентът има остро настъпил задух, учестено дишане, ниска кислородна сатурация, посиняване на устните или кожата, неспокойствие, обърканост или изразена отпадналост. Много важно е да се установи дали преди влошаването е имало отключващ фактор — например тежка пневмония, сепсис, травма, аспирация, панкреатит, масивно кръвопреливане, операция или друго критично състояние. ОРДС обикновено се развива бързо, в рамките на часове до няколко дни след основното заболяване или увреждане.
Един от основните диагностични белези е острото начало. При ОРДС дихателната недостатъчност се развива сравнително внезапно — обикновено до една седмица след появата на отключващото състояние или след влошаване на вече съществуващи дихателни симптоми. Това отличава ОРДС от много хронични белодробни заболявания, при които задухът се развива постепенно в продължение на месеци или години.
Кислородната сатурация се измерва чрез пулсоксиметър. Това е бърз и неинвазивен метод, който показва какъв процент от хемоглобина в кръвта е наситен с кислород. При ОРДС сатурацията често е ниска, дори когато на пациента се подава допълнителен кислород. Това е важен сигнал, че белият дроб не успява ефективно да прехвърля кислород от въздуха към кръвта.
Газовият анализ на артериална кръв е едно от най-важните изследвания при съмнение за ОРДС. Чрез него се измерват нивата на кислород, въглероден диоксид и киселинно-алкалното състояние на кръвта. Особено важно е измерването на PaO₂ — количеството кислород в артериалната кръв. При ОРДС то е понижено, което показва тежко нарушение в газообмена. Изследването помага и да се прецени дали пациентът има нужда от по-интензивна кислородна терапия или механична вентилация.
Съотношението PaO₂/FiO₂ е основен показател за тежестта на ОРДС. PaO₂ показва кислорода в артериалната кръв, а FiO₂ показва концентрацията на кислород, която пациентът вдишва. Колкото по-ниско е това съотношение, толкова по-тежко е нарушението в оксигенацията. По този показател ОРДС се разделя на лек, умерен и тежък. При тежък ОРДС кислородът в артериалната кръв остава нисък въпреки подаването на висока концентрация кислород.
Рентгенографията на гръден кош е едно от първите образни изследвания. При ОРДС обикновено се виждат двустранни белодробни засенчвания или инфилтрати. Тези промени отразяват наличие на възпаление, течност в алвеолите, колапс на части от белия дроб и намалена въздушност. Рентгеновата снимка помага да се установи дали процесът е двустранен и дали има данни за други състояния като пневмония, плеврален излив или пневмоторакс.
Компютърната томография дава по-подробен образ на белите дробове в сравнение с обикновената рентгенография. Тя може да покаже разпространението и характера на белодробните промени по-точно. КТ е особено полезна, когато диагнозата не е ясна или когато трябва да се разграничат други заболявания — например белодробна емболия, пневмоторакс, плеврален излив, туморен процес, интерстициална белодробна болест или усложнения от механична вентилация.
Много важно условие за поставяне на диагнозата ОРДС е белодробният оток да не се обяснява изцяло със сърдечна недостатъчност или претоварване с течности. При сърдечна недостатъчност също може да има задух, ниска сатурация и белодробен оток, но механизмът е различен. Затова лекарите търсят данни дали сърцето изпомпва кръвта нормално и дали няма повишено налягане в белодробните съдове поради сърдечен проблем.
Ехокардиографията представлява ултразвуково изследване на сърцето. Тя се използва, когато има съмнение, че задухът и белодробният оток може да са свързани със сърдечна недостатъчност, клапно заболяване, миокарден инфаркт или друга сърдечна причина. Чрез ехокардиографията се оценява помпената функция на сърцето, състоянието на клапите, наляганията в сърдечните кухини и наличието на данни за сърдечно претоварване. Това помага да се разграничи ОРДС от кардиогенен белодробен оток.
Лабораторните изследвания не доказват самостоятелно ОРДС, но са много важни за откриване на причината и оценка на тежестта на състоянието. Обикновено се изследват пълна кръвна картина, CRP, прокалцитонин, бъбречни и чернодробни показатели, електролити, коагулация, лактат и други показатели според клиничната ситуация. Повишените възпалителни маркери могат да насочат към инфекция или сепсис. Повишеният лактат може да бъде белег на шок или недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите. Нарушените бъбречни, чернодробни или коагулационни показатели могат да покажат, че заболяването засяга не само белите дробове, а и други органи.
Когато се подозира инфекциозна причина, се вземат микробиологични проби. Това може да включва кръвни култури, изследване на храчка, трахеален секрет, бронхоалвеоларен лаваж или други материали според предполагаемия източник на инфекцията. Целта е да се открие причинителят — бактерия, вирус, гъбичка или друг микроорганизъм — и да се избере най-подходящото лечение. При тежко болни пациенти антибиотичната терапия често започва рано, още преди окончателните микробиологични резултати, а след това се коригира според тях.
Бронхоскопията е изследване, при което с тънък инструмент се оглеждат дихателните пътища отвътре. Тя не е задължителна при всеки пациент с ОРДС, но може да бъде много полезна в определени случаи. Чрез бронхоскопия може да се вземе материал за микробиологично изследване, да се оцени наличие на кръв в дихателните пътища, да се изключи запушване от секрети или чуждо тяло и да се подпомогне диагностиката при неясна причина за дихателната недостатъчност.
Белодробната емболия може да протече със силен задух, ниска сатурация, болка в гърдите и учестен пулс, поради което понякога наподобява ОРДС. При съмнение се назначават допълнителни изследвания, например D-димер, ехокардиография, доплер на вените на долните крайници или КТ пулмоангиография. Разграничаването е важно, защото белодробната емболия изисква специфично лечение, най-често с антикоагуланти, а при тежки случаи и по-агресивна терапия.
Диференциалната диагноза означава разграничаване на ОРДС от други заболявания, които могат да изглеждат подобно. Това е важна част от диагностичния процес, защото различните състояния изискват различно лечение. Сред заболяванията, които трябва да се обсъдят, са кардиогенен белодробен оток, тежка двустранна пневмония, белодробна емболия, дифузен алвеоларен кръвоизлив, остро обостряне на интерстициална белодробна болест, еозинофилна пневмония, организираща пневмония, белодробен васкулит и други редки заболявания.
ОРДС е динамично състояние и затова диагностиката не приключва с едно изследване. Пациентът трябва да бъде проследяван многократно чрез сатурация, газов анализ, лабораторни показатели, образни изследвания и оценка на отговора към лечението. Проследяването помага да се прецени дали белите дробове се подобряват, дали има нужда от промяна в настройките на апарата за обдишване, дали се развиват усложнения и дали основната причина за ОРДС е овладяна.
Лечението на острия респираторен дистрес синдром се провежда в болнични условия, най-често в интензивно отделение. Това е тежко състояние, което изисква непрекъснато наблюдение, апаратура за поддържане на дишането и мултидисциплинарен екип. Основната цел е да се осигури достатъчно кислород на организма, да се лекува причината за ОРДС, да се предотврати допълнително увреждане на белите дробове и да се поддържа функцията на останалите органи.
Пациентите с ОРДС обикновено се лекуват в интензивно отделение, защото състоянието може бързо да се влоши. Там се проследяват сатурация, кръвно налягане, пулс, дихателна честота, газов анализ на артериална кръв, диуреза, лабораторни показатели и функцията на жизненоважните органи. Интензивното наблюдение позволява навременна промяна в лечението, ако кислородът в кръвта намалява, кръвното налягане спада, развива се инфекция, бъбречна недостатъчност или други усложнения.
Първата и най-важна стъпка е осигуряването на достатъчно кислород. При по-леките форми може да се използва кислородна маска, назална канюла или високопоточна назална кислородна терапия. Целта е да се поддържа достатъчна кислородна сатурация и да се намали натоварването върху дихателната система. Ако въпреки подаването на кислород сатурацията остава ниска или пациентът се изморява от дишането, се преминава към по-интензивни методи за дихателна поддръжка.
Високопоточната назална кислородна терапия подава затоплен и овлажнен кислород с висок поток през специални назални канюли. Тя може да бъде полезна при някои пациенти с по-лека или умерена форма на дихателна недостатъчност. Този метод подобрява комфорта, намалява усилието при дишане и може да подобри оксигенацията. Въпреки това пациентът трябва да се наблюдава много внимателно, защото при влошаване не бива да се отлага интубацията и механичната вентилация.
При подбрани пациенти може да се използва неинвазивна вентилация чрез маска, например CPAP или BiPAP. Тези методи подпомагат дишането, като подават въздух и кислород под налягане, без да е необходимо поставяне на тръба в трахеята. Неинвазивната вентилация може да помогне при някои случаи, но не е подходяща за всички пациенти с ОРДС. Ако пациентът е объркан, нестабилен, има повръщане, тежка хипоксемия или не се подобрява бързо, обикновено се преминава към инвазивна механична вентилация.
Интубацията представлява поставяне на тръба през устата или носа в трахеята, чрез която пациентът се свързва с апарат за изкуствена белодробна вентилация. Тя се налага, когато пациентът не може сам да поддържа достатъчно кислород в кръвта или когато дишането му е прекалено затруднено. Интубацията позволява по-прецизен контрол на дишането, концентрацията на кислород, наляганията в белия дроб и дихателните обеми. Това е животоспасяваща процедура при умерен и тежък ОРДС.
При умерен и тежък ОРДС често се налага механична вентилация. Апаратът подпомага или напълно поема дишането на пациента, като подава въздух и кислород в белите дробове. Механичната вентилация не лекува директно причината за ОРДС, но печели време, докато организмът и лечението се справят с основното заболяване. Тя трябва да бъде внимателно настроена, защото неправилните параметри могат допълнително да увредят белия дроб.
Съвременното лечение на ОРДС използва така наречената белодробно-протективна вентилация. Това означава, че апаратът се настройва така, че да подава по-малки дихателни обеми — обикновено около 4–8 ml/kg предвидено телесно тегло. Целта е белият дроб да бъде подпомогнат, без да се разтяга прекомерно. При ОРДС белите дробове са възпалени, оточни и по-малко разтегливи, затова прекалено големите обеми могат да причинят допълнителна травма. Обикновено се цели и избягване на високи плато налягания, най-често над 30 cmH₂O.
При механична вентилация лекарите следят не само колко въздух се подава, но и под какво налягане. Високите налягания могат да доведат до допълнително увреждане на алвеолите, пневмоторакс или влошаване на белодробното възпаление. Затова апаратът се настройва индивидуално според състоянието на пациента, газовия анализ, сатурацията, белодробната разтегливост и образните промени. Целта е да се намери баланс между достатъчна оксигенация и минимално допълнително увреждане.
PEEP означава положително налягане в края на издишването. То помага алвеолите да останат отворени и намалява склонността им да колабират при издишване. При ОРДС много алвеоли са изпълнени с течност или се затварят лесно. Подходящо подбраният PEEP може да подобри оксигенацията и да намали колапса на белодробни участъци. Въпреки това прекалено високият PEEP може да влоши кръвообращението или да прераздуе по-запазените части на белия дроб, затова се прилага внимателно.
Recruitment maneuvers са техники, при които временно се използват по-високи налягания, за да се опитат да се отворят колабирали алвеоли. В миналото те са били използвани по-широко, но при някои пациенти могат да доведат до усложнения. Продължителните и агресивни маневри могат да причинят спад на кръвното налягане, баротравма или допълнително увреждане на белия дроб. Затова в съвременната практика се предпочита по-внимателен подход, с индивидуална преценка при всеки пациент.
Поставянето на пациента по корем, известно като prone positioning, е важна и доказана стратегия при тежък ОРДС. Когато пациентът лежи по корем за продължителни периоди, вентилацията и кръвотокът в белия дроб се разпределят по-благоприятно. Тази позиция може да помогне за отваряне на част от колабиралите белодробни участъци и да подобри преминаването на кислород в кръвта. Обикновено се използва при тежък ОРДС и се извършва от обучен екип, защото пациентите често са интубирани, с венозни линии, катетри и мониторираща апаратура.
Пациентите на механична вентилация често се нуждаят от седация и обезболяване. Това намалява тревожността, болката, усещането за дискомфорт от интубационната тръба и помага за по-добра синхронизация с апарата. Седацията трябва да бъде внимателно дозирана. Прекалено дълбоката седация може да удължи времето на апаратна вентилация и да забави възстановяването, докато недостатъчната седация може да доведе до борба с апарата, повишена консумация на кислород и влошаване на състоянието.
Невромускулните блокери са медикаменти, които временно отпускат мускулите и предизвикват медикаментозна парализа. Те могат да се използват при ранни тежки форми на ОРДС, особено когато пациентът не се синхронизира с апарата въпреки адекватна седация. Целта е да се подобри механичната вентилация, да се намали усилието за дишане и да се ограничи рискът от допълнително белодробно увреждане. Тези медикаменти се използват само при строго подбрани пациенти, обикновено за кратък период и при непрекъснато интензивно наблюдение.
Лечението на причината е ключово. Ако се поддържа дишането, но не се лекува заболяването, което е довело до ОРДС, състоянието трудно може да се подобри. При бактериална пневмония или сепсис се започва навременна антибиотична терапия. При наличие на абсцес, инфектиран катетър, перитонит, холангит или друг източник на инфекция е необходимо той да бъде контролиран. При панкреатит, травма, аспирация, изгаряния или кръвопреливна реакция лечението се насочва към конкретния отключващ фактор.
Когато причината е бактериална инфекция, антибиотиците са основна част от лечението. При тежко състояние терапията често започва веднага, преди да са готови всички микробиологични резултати. След получаване на резултатите от кръвни култури, трахеален секрет, храчка или други проби антибиотикът може да бъде променен според причинителя и антибиотичната чувствителност. Целта е инфекцията да бъде овладяна възможно най-бързо и да се намали възпалителното увреждане на белите дробове и другите органи.
При сепсис само антибиотиците понякога не са достатъчни. Ако има гнойно огнище, инфектиран катетър, абсцес, перитонит, инфектирана рана или запушен жлъчен път, източникът трябва да бъде отстранен или дрениран. Това може да изисква хирургична намеса, интервенционална процедура, смяна на катетър или друг метод. Контролът на източника е решаващ, защото без него възпалителната реакция може да продължи и ОРДС да се задълбочи.
Контролът на течностите е много важен при ОРДС. Прекомерното вливане на течности може да увеличи белодробния оток и да влоши газообмена. От друга страна, прекалено агресивното ограничаване на течностите може да наруши кръвоснабдяването на бъбреците, мозъка, сърцето и други органи.
Затова се прилага балансиран подход. В началото, особено при шок, може да са необходими венозни течности за стабилизиране на кръвообращението. След това често се преминава към по-консервативна стратегия, за да не се задълбочава белодробният оток.
При много пациенти с ОРДС, особено при сепсис или шок, кръвното налягане може да бъде ниско. В тези случаи се използват венозни течности и медикаменти, наречени вазопресори, които подпомагат поддържането на кръвното налягане. Целта е органите да получават достатъчно кръв и кислород. Ако кръвообращението е нестабилно, дори добрата кислородна терапия може да не бъде достатъчна, защото кислородът няма да достига ефективно до тъканите.
Кортикостероидите могат да бъдат полезни при част от пациентите с ОРДС, защото намаляват възпалителната реакция. Тяхната употреба обаче трябва да бъде индивидуално преценена. Решението зависи от причината за ОРДС, фазата на заболяването, наличието на сепсис, риска от инфекции, съпътстващите заболявания и общото състояние на пациента. Кортикостероидите не са универсално лечение и не трябва да се използват без лекарска преценка.
ECMO е високоспециализирана технология, използвана при избрани пациенти с много тежък ОРДС. При нея кръвта се извежда извън тялото, преминава през апарат, който я обогатява с кислород и отстранява въглеродния диоксид, след което се връща обратно в организма. ECMO може да бъде животоспасяваща, когато стандартната механична вентилация, позиционирането по корем и останалите мерки не успяват да осигурят достатъчно кислород. Това лечение се провежда само в специализирани центрове и е свързано с рискове като кървене, тромбози, инфекции и усложнения от канюлите.
Пациентите с ОРДС често са обездвижени, тежко болни и с активирана възпалителна система. Това увеличава риска от образуване на тромби във вените, особено на долните крайници, както и риск от белодробна емболия. Затова обикновено се прилага профилактика с антикоагуланти, ако няма противопоказания като активно кървене. Могат да се използват и механични методи, например компресионни чорапи или апарати за интермитентна компресия.
Тежко болните пациенти в интензивно отделение са изложени на риск от стрес-язви и стомашно-чревно кървене. Това важи особено при пациенти на механична вентилация, с шок, коагулационни нарушения или продължителен престой в интензивно отделение. При висок риск се прилагат медикаменти, които намаляват киселинността в стомаха. Целта е да се намали рискът от язви и кървене.
Храненето е важна част от лечението. Пациентите с ОРДС са в състояние на тежък стрес, при което организмът изразходва много енергия и разгражда мускулна маса. Когато е възможно, се предпочита ентерално хранене — чрез сонда в стомаха или червата. То подпомага функцията на стомашно-чревния тракт и имунната система. Ако това не е възможно, може да се използва парентерално хранене чрез венозен път.
При критично болни пациенти кръвната захар често се повишава, дори при хора без диабет. Това се дължи на стресовата реакция на организма, инфекции, медикаменти и хранителна поддръжка. Контролът на кръвната захар е важен, защото много високите стойности могат да влошат имунната функция, зарастването и общия изход от заболяването. В същото време трябва да се избягва и прекалено ниска кръвна захар, затова контролът се извършва внимателно.
При тежък ОРДС, особено ако има сепсис или шок, може да се развие остра бъбречна недостатъчност. Тя се проявява с намалено отделяне на урина, повишаване на креатинин и урея, нарушения в електролитите и задръжка на течности.
При по-тежки случаи може да се наложи заместително бъбречно лечение, например хемодиализа или продължителни методи за очистване на кръвта в интензивно отделение. Това помага за контрол на течностите, електролитите и токсичните продукти в организма.
Пациентите с ОРДС често са обездвижени за дълго време. Това повишава риска от рани от залежаване, особено в областта на кръста, седалището, петите, лопатките и други зони с натиск. Профилактиката включва редовно обръщане на пациента, специални антидекубитални матраци, грижа за кожата, поддържане на добра хигиена и адекватно хранене. Това е важна част от общата грижа в интензивното отделение.
Пациентите на механична вентилация са изложени на риск от болнични инфекции, включително вентилатор-асоциирана пневмония. Рискът се увеличава при продължителна интубация, отслабен имунитет, тежко основно заболяване и дълъг престой в интензивно отделение. Профилактиката включва стриктна хигиена на ръцете, правилна грижа за интубационната тръба, аспирация на секрети при нужда, повдигане на горната част на тялото, контрол на седацията и ранно отбиване от апарата, когато е възможно.
Когато състоянието на пациента се стабилизира, започва ранна рехабилитация. Тя може да включва пасивно раздвижване, дихателни упражнения, постепенно сядане, изправяне и ходене с помощ. Ранната рехабилитация намалява риска от мускулна слабост, контрактури, тромбози и продължително възстановяване. Тя е особено важна при пациенти, които са били дълго време на апаратна вентилация.
Прогнозата при ОРДС е сериозна и зависи от много фактори. По-леките форми могат да се овладеят сравнително бързо, особено ако причината бъде лекувана своевременно и няма тежки съпътстващи заболявания. Умереният и тежкият ОРДС обаче са свързани с висок риск от смърт, продължителен престой в интензивно отделение, нужда от механична вентилация и усложнения. В международното проучване LUNG SAFE общата болнична смъртност е приблизително 40%, като се увеличава с тежестта на синдрома.
ОРДС е спешно, тежко състояние, което изисква лечение в болница и често в интензивно отделение. То не се лекува с домашни средства. Ако човек след пневмония, сепсис, операция, травма, аспирация или тежка инфекция внезапно започне да диша трудно, посинява, обърква се, има ниска сатурация или не се подобрява въпреки кислород, трябва незабавно да бъде потърсена спешна медицинска помощ. Най-важните принципи в лечението са ранно разпознаване, лечение на причината, правилна кислородна и вентилационна поддръжка, избягване на допълнително увреждане на белите дробове, контрол на течностите, профилактика на усложненията и мултидисциплинарна грижа. Въпреки че ОРДС остава заболяване с висока смъртност, съвременните стратегии като белодробно-протективна вентилация, позициониране по корем, внимателен PEEP, индивидуализирана употреба на кортикостероиди, ECMO при избрани пациенти и качествена интензивна грижа подобряват шансовете за преживяемост.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
