Резюме
Панкреатитът е възпаление на задстомашната жлеза (панкреас) — орган, разположен зад стомаха, който произвежда храносмилателни ензими и важни хормони, като инсулин и глюкагон. Различават се два основни вида: остър панкреатит и хроничен панкреатит.
Епидемиология
В световен мащаб, честотата на острия панкреатит варира между 5 и 35 случая на 100 000 души годишно, в зависимост от региона и рисковите фактори. Хроничният панкреатит се среща по-рядко — с честота от 4 до 8 случая на 100 000 души годишно и с разпространеност (превалентност) от 26 до 42 случая на 100 000 души. През 2013 година, панкреатитът е причинил около 123 000 смъртни случая в световен мащаб, което е увеличение спрямо 83 000 смъртни случая през 1990 година. Тези данни подчертават значимостта на заболяването като нарастващ здравен проблем.
Етиология
Около 80% от случаите на панкреатит се дължат на жлъчни камъни или прекомерна употреба на алкохол.
- Жлъчните камъни в жлъчния канал (холедохолитиаза) са най-честата причина за остър панкреатит.
- Алкохолизмът е водеща причина за хроничния панкреатит.
Други важни причини са:
- Хипертриглицеридемия – когато нивото на триглицеридите в кръвта надвиши 1000 mg/dL (11.29 mmol/L).
- Медикаменти – няколко лекарствени групи са свързани с остър панкреатит, включително:
- Статини
- АСЕ инхибитори
- Перорални контрацептиви и хормонозаместителна терапия
- Диуретици (като фуроземид и тиазиди)
- Антиретровирусни средства
- Валпроева киселина
- Перорални хипогликемични средства
- Атипични антипсихотици (клозапин, рисперидон, оланзапин)
Механизмите на действие често включват директна токсичност към панкреаса, натрупване на токсични метаболити, възпалителни процеси или метаболитни нарушения (като хипергликемия и хиперлипидемия).
Инфекциозни причинители:
- Вируси: коксаки, цитомегаловирус, хепатит B, херпес симплекс, заушка, варицела-зостер
- Бактерии: Leptospira, Mycoplasma, Salmonella
- Гъбички: Aspergillus
- Паразити: Ascaris, Cryptosporidium, Toxoplasma
Други причини:
- Травми и оперативни процедури (напр. ERCP)
- Автоимунни заболявания
- Повишени нива на калций в кръвта
- Хипотермия
- Вродени аномалии, като панкреас дивизум
- Тип 2 диабет, който увеличава риска почти 3 пъти
- Наследствени форми – мутации в гени като PRSS1 (трипсиноген), SPINK1 (инхибитор на трипсина) или CFTR (муковисцидоза)
- Редки причини: тумори на панкреаса, съдови възпаления (васкулити), порфирии
Патогенеза
Панкреатитът се развива в резултат на увреждане на панкреатичните каналчета и/или ацинарните клетки, което води до нарушено отделяне на храносмилателни ензими. Вместо да се активират в червата, тези ензими се активират още вътре в самия панкреас. Това води до самосмилане на тъканта на жлезата и предизвиква възпаление.
Остър панкреатит:
- При тази форма, храносмилателните ензими (например трипсин) се активират преждевременно, което причинява разрушаване на панкреатичната тъкан.
- Алкохолът действа чрез пряка токсичност върху клетките на панкреаса и имунологични механизми, които стимулират възпаление.
- Жлъчните камъни могат временно да блокират панкреасния канал, предизвиквайки застой и повишено налягане, което също активира ензимите.
- Подобен механизъм стои и зад панкреатита, причинен от ERCP – ендоскопска процедура, която понякога води до увреждане или запушване на панкреатичния канал.
Хроничен панкреатит:
- Обикновено се развива постепенно, като резултат от повтарящи се остри пристъпи.
- Постоянното възпаление води до инфилтрация с възпалителни клетки, образуване на фиброзна (съединителна) тъкан и загуба на нормалната функция на панкреаса.
- С времето се стига до панкреасна недостатъчност – жлезата не може да произвежда достатъчно ензими и хормони, което нарушава храносмилането и регулирането на кръвната захар.
Клинична картина
Клиничната картина на панкреатита обикновено започва с силна, пареща болка в горната част на корема, най-често в лявата горна област, която често се излъчва към гърба. Болката се засилва след хранене и често е съпроводена от гадене и повръщане. При преглед, състоянието на пациента може да варира в зависимост от тежестта на възпалението и наличието на вътрешно кървене. Кръвното налягане може да бъде повишено заради болката или понижено при обезводняване или загуба на кръв. Обикновено се наблюдава учестен пулс и дишане, а коремът е чувствителен при допир, макар и не винаги толкова болезнен, колкото самото усещане на пациента. В някои случаи се забелязва намалена чревна перисталтика, което е резултат от рефлексна парализа на червата. Температура и жълтеница също могат да се проявят.
При хроничен панкреатит с времето могат да се развият диабет или рак на панкреаса, а немотивирана загуба на тегло е възможна поради липсата на ензими, необходими за нормално храносмилане.
Усложнения
Усложнения на панкреатита могат да бъдат както ранни, така и късни, и често са сериозни и потенциално животозастрашаващи.
Ранните усложнения включват шок, инфекции, синдром на системна възпалителна реакция (SIRS), ниски нива на калций в кръвта, висока кръвна захар и обезводняване. Загубата на течности, кръв и преминаването на течности в коремната кухина (асцит) могат да доведат до бъбречна недостатъчност. Дихателните усложнения често са тежки – почти винаги се наблюдава плеврален излив (събиране на течност около белите дробове). Повърхностното дишане, причинено от болката, може да доведе до колапс на белите дробове, а панкреасните ензими могат да атакуват самите бели дробове и да предизвикат възпаление. При особено силно възпаление се развива интраабдоминална хипертония и абдоминален компартмент синдром, които още повече увреждат бъбречната и дихателната функция и в някои случаи изискват хирургично облекчаване чрез отваряне на корема.
Късните усложнения включват рецидивиращ панкреатит и образуване на псевдокисти – кухини, изпълнени с панкреасни секрети, оградени от фиброзна тъкан. Те могат да причиняват болка, да се инфектират, да се спукат и предизвикат кръвоизлив, да запушат жлъчния канал и да причинят жълтеница, или да се преместят в други части на корема. При остър некротизиращ панкреатит може да се развие панкреасен абсцес – събиране на гной вследствие на разрушаване и инфекция на тъканта. Това се случва в около 3% от случаите, но рискът нараства значително при наличие на множество псевдокисти и наличие на газ в панкреаса.
Диагноза
Поставянето на диагнозата се базира на наличието на поне два от следните три критерия:
- Характерна болка – внезапна, силна болка в епигастриума (горната централна част на корема), която често се излъчва към гърба.
- Повишени нива на ензими – серумна амилаза или липаза, които са три пъти над горната граница на нормата. Липазата се смята за по-надежден показател, тъй като е по-специфична и има по-дълъг полуживот.
- Образни изследвания, които показват характерни промени в панкреаса. Използват се ехография (ултразвук), КТ, ЯМР или ендоскопска ехография.
В ранните етапи абдоминалният ултразвук е предпочитан метод, тъй като е неинвазивен, достъпен и евтин, особено полезен при съмнение за жлъчнокаменна причина. Все пак, при 25–35% от пациентите панкреасът може да не се визуализира добре заради газове в червата. Контрастно усилена компютърна томография (КТ) обикновено се прави 48 часа след началото на болката, за да се оцени наличие на некроза или събиране на течност извън панкреаса, както и за прогноза на тежестта. Провеждането ѝ твърде рано може да даде фалшиво спокойствие. Ако се подозира жлъчна причина, могат да се използват ендоскопска ехография или ЕРХПГ (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). При хроничен панкреатит се прилагат специфични тестове, като еластаза-1 в изпражненията (FPE-1), който е индикатор за екзокринната функция на панкреаса. Допълнителни изследвания могат да включват HbA1C, IgG4, ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела, особено при съмнение за автоимунна етиология.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза включва редица други заболявания с подобна клинична картина – холецистит, камъни в жлъчните пътища, перфорирана язва, чревна исхемия, тънкочревна непроходимост, хепатит и други.
Лечение
Лечението на панкреатит зависи от неговата тежест – леките случаи обикновено отшумяват с поддържащо лечение, докато тежките форми могат да доведат до сериозни усложнения и изискват интензивна терапия.
- Болничен престой и хидратация
Дори при лека форма на остър панкреатит, пациентите се хоспитализират за наблюдение и венозна хидратация. При всички пациенти се прилага умерено агресивна инфузионна терапия с разтвори, за да се предотврати тъканна некроза, причинена от дехидратация и намален кръвен обем.
Панкреатитът обикновено се проявява със силна коремна болка. При леки случаи може да се използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), но повечето пациенти изискват силни опиоиди. При тежки случаи се прилагат непрекъснати венозни вливания на опиоиди. Болката трябва да се овладява още в началото, без да се изчаква потвърждение на диагнозата.
Инфекциите са сериозна причина за усложнения. Панкреатитът често уврежда чревната бариера, което позволява на чревни бактерии да преминават в кръвта. При тежки случаи могат да се включат антибиотици, особено при доказана инфектирана некроза или абсцес.
В миналото се препоръчваше пълен глад, но сега се знае, че ранното хранене подобрява резултатите. При по-леките случаи се започва хранене при поносимост. При тежки форми, когато пероралният прием е невъзможен, се използват сонди за ентерално хранене, обикновено през носа.
При усложнения като органна недостатъчност, некроза, абсцеси или псевдокисти, пациентите се настаняват в интензивно отделение. Състояния като хиповолемичен шок, остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и бъбречна недостатъчност изискват агресивно и многоаспектно лечение – респираторна подкрепа, кислородна терапия или дори механична вентилация.
- Отстраняване на причината
Когато причината е известна – например жлъчни камъни, се предприема хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия) или ЕРХПГ при обструкция на жлъчните пътища. При тежък панкреатит се препоръчва холецистектомия дори без открити камъни, за да се намали рискът от рецидив. Ако причината е алкохол, се препоръчва пълно спиране на алкохола и лечение на зависимостта. Дори при други причини, избягването на алкохол за поне 6 месеца е силно препоръчително, за да се предпази панкреасът в процеса на възстановяване.
Прогноза
Прогнозата при панкреатита зависи от тежестта на възпалението, наличието на усложнения и общото състояние на пациента. При лека форма на остър панкреатит, възстановяването обикновено е пълно и без трайни последствия. При тежък остър панкреатит, особено при наличие на панкреатична некроза, смъртността може да достигне между 2% и 9%, а в случаи с множество усложнения – дори по-висока.
За по-точна оценка на риска и прогнозата се използват различни прогностични скорови системи, които комбинират възраст, лабораторни показатели и клинични данни. Една от често използваните е модифицираната Глазгоу скала, според която панкреатитът се счита за тежък, ако са налице най-малко три от следните показатели:
- Възраст над 55 години
- Кислород в кръвта под 60 mmHg
- Левкоцити над 15,000/μL
- Калций под 2 mmol/L
- Урея над 16 mmol/L
- LDH над 600 IU/L
- AST над 200 IU/L
- Албумин под 3.2 g/L
- Кръвна захар над 10 mmol/L
Друг широко използван прогностичен инструмент е BISAP скалата, която отчита:
- Урея над 25 mg/dL
- Нарушено съзнание
- Синдром на системна възпалителна реакция (SIRS)
- Възраст над 60 години
- Плеврален излив
Колкото по-висок е резултатът по тези скали, толкова по-голям е рискът от усложнения и летален изход. Затова още в ранните етапи на заболяването е важно да се направи правилна преценка на тежестта, за да се определи адекватно лечението и нуждата от наблюдение в интензивно отделение.
Референции:
