Съдържание
Фарингит е възпаление на задната част на гърлото – фаринкса. Най-често се проявява с болка в гърлото и повишена температура, като могат да се наблюдават още хрема, кашлица, главоболие, затруднено преглъщане, увеличени шийни лимфни възли и дрезгав глас. Обикновено симптомите продължават 3–5 дни, но в зависимост от причината могат да се задържат по-дълго. Възможни усложнения са синузит и остър среден отит. Фарингитът е вид инфекция на горните дихателни пътища.
В повечето случаи причината е вирусна инфекция. Бактериалният фарингит (най-често стрептококов) се среща при около 25% от децата и 10% от възрастните. По-рядко фарингитът може да бъде причинен от други бактерии, гъбички, дразнители (напр. тютюнев дим), алергии или гастроезофагеална рефлуксна болест.
Терминът „фарингит“ произлиза от гръцката дума pharynx – „гърло“ и наставката -itis, означаваща „възпаление“.
Фарингитът е изключително често срещано заболяване в световен мащаб. Данни от 2010 г. показват, че само в Съединените щати са отчетени около 1,814 милиона посещения в спешни отделения по повод фарингит, като 692 000 от тях са били при деца под 15-годишна възраст.
Заболяването се среща най-често в детската възраст, особено при деца под 5 години, където честотата е най-висока. Въпреки че и възрастните могат да развият фарингит, при тях той се наблюдава значително по-рядко в сравнение с децата.
В глобален план честотата на фарингита е много висока, като особено високи нива се отчитат в страни, където антибиотиците се предписват прекомерно или неправомерно. Това води не само до по-честа диагностика, но и до проблеми, свързани с антибиотична резистентност.
Фарингитът остава най-честата причина за болка в гърлото и една от водещите причини за посещение при общопрактикуващи лекари и педиатри.
Етиологията на фарингита е разнообразна, като в повечето случаи заболяването има инфекциозен произход.
Около 50–80% от случаите на фарингит (болка в гърлото) са причинени от вируси. Най-честите вирусни причинители са:
По-рядко фарингит може да бъде причинен от:
Вирусните форми обикновено протичат по-леко, но могат да предразположат към вторична бактериална инфекция.
Бактериалните причинители са по-рядко срещани, но обикновено водят до по-тежко протичане. Най-честият бактериален причинител е:
Други бактериални причинители включват:
Фарингит може да се дължи и на:
Симптомите на фарингит могат да бъдат част от клиничната картина на по-сериозни състояния като:
В клиничната практика той се класифицира по няколко основни признака:
Остър фарингит може да бъде:
Хроничен фарингит се подразделя на:
Клиничната оценка при фарингит се основава на анамнезата и физикалния преглед, като целта е да се установят признаци на неусложнен фарингит и да се изключат други сериозни или животозастрашаващи състояния. Най-често се наблюдават повишена температура, налепи по тонзилите, болезнена шийна лимфаденопатия, зачервяване на фарингеалната лигавица и болка, ирадиираща към ушите. Неусложненият инфекциозен фарингит, независимо дали е с вирусна или бактериална етиология, обикновено е самоограничаващ се, продължава около 5–7 дни, не прогресира, засяга двустранно гърлото и не е съпроводен с тризмус или признаци на обструкция на дихателните пътища като стридор.
При вирусен фарингит често се наблюдават съпътстващи симптоми като кашлица, хрема, конюнктивит, главоболие и кожен обрив. Стрептококовият фарингит, причинен от β-хемолитичен стрептокок от група А, обикновено започва остро, без симптоми на вирусна инфекция на горните дихателни пътища като кашлица и ринорея, и се характеризира с висока температура, тонзиларни налепи и увеличени шийни лимфни възли. Фарингитът, причинен от вируса на Epstein–Barr (инфекциозна мононуклеоза), се свързва с главоболие, фебрилитет, хипертрофия на тонзилите, лимфоцитоза и наличие на атипични лимфоцити, като често се съобщават мускулни болки и изразена умора. Лимфаденопатията може да бъде както предна, така и задна шийна и да персистира, заедно с отпадналостта, до три седмици. Необходимо е да се търсят данни за хепатомегалия или спленомегалия, а появата на макулопапулозен обрив след приложение на амоксицилин при предполагаем стрептококов фарингит насочва към инфекциозна мононуклеоза.
Някои симптоми насочват към по-сериозни състояния и изискват повишено внимание. Ретрофарингеалният абсцес се проявява с болка и ригидност на шията, особено при екстензия. При епиглотит характерен симптом е стридорът. Инфекция с Fusobacterium necrophorum може да доведе до синдром на Lemierre с тромбофлебит на вътрешната яремна вена. При анамнеза за орогенитален контакт трябва да се има предвид Neisseria gonorrhoeae като причинител. Острият ретровирусен синдром при HIV инфекция може да протича с температура и неексудативен фарингит.
Разграничаването между вирусна и бактериална причина за болка в гърлото само въз основа на клиничните симптоми често е трудно. Поради това при съмнение за бактериален фарингит обикновено се извършва микробиологично изследване с гърлен секрет или бърз антигенен тест, с цел доказване или изключване на стрептококова инфекция.
За оценка на вероятността от фарингит, причинен от β-хемолитичен стрептокок от група А, може да се използват модифицираните критерии на Centor. Те се основават на клинични показатели като липса на кашлица, болезнени и увеличени шийни лимфни възли, температура над 38 °C, наличие на тонзиларен ексудат или оток, както и възрастта на пациента, като при деца под 15 години вероятността е по-висока, а при пациенти над 44 години се намалява. Общият сбор от тези критерии насочва към риска от стрептококова инфекция и подпомага решението за по-нататъшно изследване или лечение.
Според препоръките не се препоръчва емпирично антибиотично лечение при фарингит без микробиологично потвърждение. Антибиотици се считат за подходящи само при клинични данни за стрептококова инфекция. При деца под тригодишна възраст рутинното изследване обикновено не е необходимо, тъй като стрептококовият фарингит и ревматичната треска са редки в тази възрастова група, освен ако няма близък контакт, например брат или сестра, с доказано заболяване.
В повечето случаи лечението на фарингита е симптоматично, тъй като заболяването често е самоограничаващо се, особено при вирусна етиология. Причинно лечение се прилага при доказана бактериална, гъбична или инфекция с вируса на херпес симплекс.
За облекчаване на болката и температурата се използват аналгетици и антипиретици като нестероидни противовъзпалителни средства и парацетамол. Аспирин може да се прилага при възрастни, но не се препоръчва при деца поради риска от синдром на Reye. При тежки форми на фарингит кортикостероиди, могат да намалят болката и възпалението, но рутинната им употреба не е добре подкрепена от наличните доказателства. Локални анестетици като вискозен лидокаин могат временно да облекчат болката чрез обезболяване на лигавицата. Използват се и перорални аналгетични разтвори и таблетки за смучене, по-рядко бензокаин, цетилпиридиниев хлорид или ментол.
Антибиотично лечение е показано само при доказана бактериална причина за фарингита, най-често стрептококова инфекция. При вирусен фарингит антибиотиците нямат ефект и не трябва да се прилагат, въпреки че в практиката често се изписват преди микробиологично потвърждение. При гъбични инфекции се назначава противогъбична терапия, а при фарингит, причинен от вируса на херпес симплекс, се прилагат антивирусни средства.
Сред допълващите подходи често се препоръчва гаргара със солена вода, но към момента няма убедителни доказателства, които ясно да подкрепят или отхвърлят ефективността ѝ. Различни алтернативни методи за лечение на болка в гърлото също се използват широко, но повечето от тях не са подкрепени с достатъчно научни доказателства.
Като цяло прогнозата при фарингит е добра, тъй като както вирусните, така и бактериалните форми обикновено са самоограничаващи се и отзвучават в рамките на 5–7 дни, а в повечето случаи до 7–10 дни. При адекватно симптоматично и, когато е необходимо, етиологично лечение, пълното възстановяване настъпва без трайни последици.
В развиващите се страни обаче инфекциите с β-хемолитичен стрептокок от група А засягат над 20 милиона души и могат да доведат до развитие на остра ревматична треска. Това усложнение остава водеща причина за смъртност сред младите хора в тези региони. Смъртността, свързана директно с фарингит, е рядка, но е възможна при тежки случаи с компрометиране на дихателните пътища.
Повечето случаи на фарингит преминават без усложнения. Неуспехите в лечението най-често се дължат на антибиотична резистентност, лошо придържане към предписаната терапия или нелекувани близки контактни лица, които поддържат разпространението на инфекцията.
Усложненията на фарингита се наблюдават по-често при бактериална етиология, особено при стрептококова инфекция, и могат да бъдат както локални, така и системни. Те включват развитие на епиглотит с риск от обструкция на дихателните пътища, остър среден отит и мастоидит като резултат от разпространение на инфекцията към ухото и мастоидния израстък, както и синузит при ангажиране на околоносните кухини.
Сред системните усложнения се откроява острата ревматична треска, която може да доведе до тежки сърдечни увреждания, както и постстрептококовият гломерулонефрит, характеризиращ се с бъбречно засягане след инфекцията. В редки, но тежки случаи бактериалният фарингит може да доведе и до токсичен шоков синдром, състояние с висока заболеваемост и потенциална смъртност.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
