Определение
Хиаталната херния е вид херния, при която част от коремните органи – най-често стомахът – преминава нагоре през диафрагмата в гръдната кухина. Това състояние може да доведе до гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) или ларингофарингеален рефлукс (ЛФР), проявяващи се с оплаквания като парене зад гръдната кост (киселини) или кисел вкус в устата.
Епидемиология
Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта. Смята се, че около 60% от хората над 50-годишна възраст имат някаква форма на хиатална херния. От тях приблизително само 9% проявяват симптоми, като тежестта им зависи от функцията на долния езофагеален сфинктер (ДЕС).
По отношение на видовете:
- Около 95% от всички случаи са плъзгащи (тип I) хернии, при които ДЕС и част от стомаха преминават над диафрагмата;
- Около 5% са параезофагеални (тип II) хернии, при които ДЕС остава на място, но част от стомаха се хернира нагоре.
Географски, хиаталните хернии са най-чести в Северна Америка и Западна Европа, докато са редки в селските райони на Африка.
Предполага се, че ниското съдържание на фибри в храната и седящото положение при дефекация могат да повишат риска от развитие на хиатална херния.
Етиология
Хиаталната херния обикновено възниква при повишено налягане в коремната кухина, което може да доведе до избутване на част от стомаха нагоре през отвора на диафрагмата.
Най-честите причини и предразполагащи фактори са:
- Вдигане на тежко или често навеждане
- Продължителна или силна кашлица
- Силно кихане
- Интензивно повръщане
- Напъване при изхождане (т.нар. маневра на Валсалва)
- Затлъстяване, което увеличава вътрекоремното налягане
- Възрастови промени в структурата и еластичността на диафрагмата, които я отслабват с годините.
Всички тези фактори могат да доведат до разширяване на диафрагмалния отвор и преминаване на част от стомаха в гръдната кухина.
Класификация
Различават се четири основни типа езофагеални (хиатални) хернии, според начина, по който стомахът и съседните структури преминават през диафрагмата:
Тип I – плъзгаща хиатална херния.
Най-честата форма (около 95% от случаите). Част от стомаха и гастроезофагеалното съединение (мястото, където хранопроводът преминава в стомаха) се плъзгат нагоре през отвора на диафрагмата.
Причината е разширяване на хиаталния отвор и отслабване на диафрагмо-езофагеалната връзка.
Основното клинично значение е връзката с гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ).
Тип II – параезофагеална (ролинг) херния.
При този тип дъното на стомаха се издига през диафрагмата и се разполага до хранопровода, докато гастроезофагеалното съединение остава на място под диафрагмата.
Този тип може да доведе до механични усложнения, като притискане, усукване (волвулус) или задържане на стомашно съдържимо.
Тип III – комбинирана херния.
Съчетава характеристиките на тип I и тип II. С напредване на процеса, гастроезофагеалното съединение също се измества нагоре над диафрагмата, като към това се добавя и херниране на дъното на стомаха.
Тип IV – голяма (комплексна) херния.
При този тип през разширения хиатален отвор могат да преминат и други органи освен стомаха – например дебело черво, слезка, панкреас или тънко черво.
Това е най-тежката форма и изисква внимателно хирургично лечение поради риск от усукване, притискане или исхемия на органите.
В крайните стадии на тип I и II може да се стигне до състояние, при което целият стомах се премества в гръдната кухина и се завърта около надлъжната си ос – тогава се говори за интраторакален стомах.
Клинична картина
Хиаталната херния често е наричана „големият имитатор“, защото нейните симптоми могат да наподобяват тези на много други заболявания.
В повечето случаи тя протича безсимптомно и се открива случайно при изследване по друг повод. Когато се проявят оплаквания, те обикновено са свързани с рефлукс на стомашно съдържимо (киселини, въздух или жлъчка) към хранопровода.
- Най-чести симптоми при възрастни:
- Тъпа болка или парене зад гръдната кост (често бъркана със сърдечна болка)
- Парене (киселини), особено след хранене или при навеждане
- Болка или дискомфорт при хранене – усещане, че храната „засяда“ зад гръдната кост, докато не премине в стомаха
- Задух – поради натиск на херниалната маса върху диафрагмата
- Сърцебиене – в резултат на дразнене на n. vagus (блуждаещия нерв)
- Болка в горната част на корема или гръдния кош след нахранване
- Безсимптомни случаи:
Много хора с малка плъзгаща херния нямат никакви оплаквания. Симптомите, когато се появят, не са резултат от самата херния, а от гастроезофагеалния рефлукс, който често я съпровожда.
При вродени диафрагмални хернии може да се наблюдават:
- Затруднено дишане
- Учестено дишане (тахипнея)
- Учестен пулс (тахикардия)
Диагноза
Диагнозата обикновено се поставя чрез комбинация от образни и функционални изследвания.
- Рентгенография с контрастна материя
Най-често се използва контрастно рентгеново изследване с бариева каша, което позволява да се определи размерът и положението на хернията, както и наличието на стеснения или нарушения в движението на хранопровода.
- Фиброезофагогастродуоденоскопия
Горната ендоскопия (езофагогастродуоденоскопия) дава възможност за директен оглед на лигавицата на хранопровода и стомаха и позволява откриване на ерозии, язви или туморни промени.
Високорезолюционната езофагеална манометрия оценява налягането и координацията на контракциите на хранопровода и функцията на долния езофагеален сфинктер, като помага да се изключат други заболявания като ахалазия.
24-часовото pH мониториране измерва честотата и продължителността на епизодите на киселинен рефлукс и е полезно при диагностициране на гастроезофагеална рефлуксна болест, често съпътстваща хиаталната херния.
Компютърната томография (КТ) се прилага за потвърждаване на диагнозата и за откриване на усложнения като усукване на стомаха, перфорация или наличие на въздух в коремната или гръдната кухина.
Лечение
В повечето случаи хиаталната херния не изисква специфично лечение, тъй като не причинява значими оплаквания. Терапията се насочва главно към контрол на симптомите, свързани с гастроезофагеалния рефлукс.
При леки форми се препоръчват промени в начина на живот, като повдигане на горната част на тялото по време на сън, избягване на лягане веднага след хранене, ограничаване на мазни и пикантни храни, намаляване на телесното тегло при наличие на наднормено тегло, както и овладяване на стреса, когато той е допринасящ фактор.
Медикаментозното лечение включва средства, които намаляват стомашната киселинност – най-често инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол и др.) и H₂-рецепторни блокери (ранитидин, фамотидин). Тези лекарства облекчават паренето и предпазват лигавицата на хранопровода от увреждане. Препарати, които понижават налягането на долния езофагеален сфинктер, трябва да се избягват, тъй като могат да влошат рефлукса.
В някои случаи се обсъждат немедикаментозни методи, като орална невромускулна тренировка, която има за цел да подобри контрола върху мускулатурата на хранопровода и диафрагмата.
Хирургично лечение се прилага рядко – при големи или параезофагеални хернии (около 5% от случаите), които причиняват тежки симптоми, усложнения или риск от увреждане на хранопровода (напр. при хроничен рефлукс или състояние като Баретов хранопровод). Най-често използваната операция е фундопликацията по Nissen, при която горната част на стомаха (фундусът) се увива около долната част на хранопровода, за да се предотврати преминаването на стомаха в гръдната кухина и да се ограничи рефлуксът. Днес процедурата обикновено се извършва лапароскопски, което осигурява по-бързо възстановяване, по-нисък риск от усложнения и по-добър козметичен резултат в сравнение с традиционната отворена хирургия.
Възможни следоперативни усложнения са подуване от газове (gas bloat syndrome), затруднено преглъщане (дисфагия), dumping синдром, прекомерно образуване на белези и рядко ахалазия (непроходимост на хранопровода). При част от пациентите е възможен рецидив, който да наложи повторна операция.
Усложнения
Въпреки че много хиатални хернии протичат безсимптомно, при част от пациентите могат да се развият сериозни усложнения, особено при по-големи или параезофагеални хернии.
Най-честото усложнение е гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), при която стомашното съдържимо (киселини, жлъчка) се връща в хранопровода и предизвиква възпаление, болка и парене зад гръдната кост. Продължителният рефлукс може да доведе до ерозивен езофагит, язви и стеснения (стриктури) на хранопровода.
Хроничното възпаление на лигавицата може да причини метаплазия на хранопровода, известна като Баретов хранопровод, която е предраково състояние с повишен риск от развитие на аденокарцином.
При големи параезофагеални хернии съществува риск от усукване на стомаха (гастрален волвулус), което може да доведе до задържане на храна, тежка болка, повръщане и запушване на пасажа. В тежки случаи е възможно притискане на кръвоносните съдове, водещо до исхемия и некроза на стомашната стена, което представлява животозастрашаващо състояние.
Други възможни усложнения включват желязодефицитна анемия (в резултат на хронични микрокръвоизливи от ерозии или язви), затруднено преглъщане (дисфагия), болки в гърдите, както и респираторни оплаквания поради натиск върху диафрагмата и белите дробове.
Прогноза
Прогнозата при хиатална херния обикновено е благоприятна, особено при малки и плъзгащи (тип I) форми. Повечето пациенти нямат сериозни оплаквания и живеят напълно нормално, когато спазват подходящ хранителен режим и начин на живот.
При наличие на симптоми, свързани с гастроезофагеален рефлукс, прогнозата също е добра, тъй като състоянието обикновено се контролира успешно с медикаменти (инхибитори на протонната помпа, H₂-блокери) и промени в начина на живот.
По-големите и параезофагеални хернии (тип II–IV) носят по-висок риск от усложнения като усукване на стомаха, кръвоизлив или обструкция. При тях прогнозата зависи от навременната диагностика и хирургично лечение, което обикновено води до трайно подобрение и ниска честота на рецидиви, особено когато операцията се извършва лапароскопски.
При пациенти с дългогодишен нелекуван рефлукс съществува риск от развитие на Баретов хранопровод и в редки случаи — аденокарцином на хранопровода, което налага редовно наблюдение.
