Определение
Акромегалията е заболяване, при което се наблюдава прекомерен растеж на определени части на човешкото тяло. Причинява се от излишък на растежен хормон (GH) след затваряне на епифизарните фуги на дългите тръбести кости. Първоначалният симптом обикновено е уголемяване на ръцете и краката. Може да има и уголемяване на челото, челюстта и носа. Други симптоми могат да включват болки в ставите, задебелена кожа, загрубяване на гласа, главоболие и проблеми със зрението. Усложненията на заболяването могат да включват диабет тип 2, сънна апнея и високо кръвно налягане.
Етиология
Акромегалията най-често (в над 90% от случаите) се причинява от доброкачествен (соматотропен) аденом на предния дял на хипофизата, който произвежда прекомерно количество растежен хормон (GH). Излишъкът от GH води до повишена секреция на инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1) от черния дроб, което е в основата на характерния свръхрастеж на костите и меките тъкани. В по-редки случаи (около 5–10%) акромегалията може да бъде резултат от ектопична продукция на растежен хормон или GHRH (Growth Hormone-Releasing Hormone) от тумори извън хипофизата (например в белия дроб, панкреаса или други органи).
Рискови фактори
Хората, които имат рядко генетично заболяване, наречено множествена ендокринна неоплазия, тип 1 (MEN 1), имат по-висок риск от развитие на Акромегалия. При MEN 1 ендокринните жлези – обикновено паращитовидните жлези, панкреасът и хипофизната жлеза – растат тумори и освобождават допълнителен растежен хормон. Този хормон може да предизвика Акромегалия.
Патогенеза
Патогенезата на Акромегалията се основава на прекомерната секреция на растежен хормон (GH), най-често от соматотропен аденом в предния дял на хипофизата. Ето основните елементи в патогенетичната верига:
- Повишена секреция на GH
- Обикновено се дължи на доброкачествен (соматотропен) аденом в предния дял на хипофизата.
- В редки случаи може да е резултат от ектопична продукция на GH или GHRH (Growth Hormone-Releasing Hormone) от други тумори (например на бял дроб или панкреас).
- Увеличена продукция на IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1)
- Растежният хормон стимулира черния дроб и други тъкани да произвеждат IGF-1.
- IGF-1 има силен анаболен ефект и е главният посредник на растежните процеси при акромегалия.
- Ефекти върху костите и меките тъкани
- IGF-1 води до свръхрастеж на костите (особено на крайниците, черепните кости и челюстта), задебеляване на кожата, нарастване на органите и промени в метаболизма.
- При възрастните, в чиито кости растежните плочи вече са се затворили, това води до характерното „разширяване“ и уплътняване на кости (крайници, челюст, череп).
- Метаболитни нарушения
- Излишъкът на GH и IGF-1 може да предизвика инсулинова резистентност, което води до хипергликемия и повишен риск от Захарен диабет тип 2.
- Често се наблюдават и промени в липидната обмяна, както и хипертония.
- Влияние върху други органи и системи
- Кардиомегалия (уголемено сърце) и кардиоваскуларни усложнения (високо кръвно налягане, сърдечна недостатъчност).
- Хипертрофия на тъканите на дихателните пътища и промени в белия дроб.
- Уголемяване на езика и промени в структурата на горните дихателни пътища, предразполагащи към сънна апнея.
Така в основата на патогенезата на Акромегалията стои прекомерното производство на растежен хормон, предизвикващо повишена секреция на IGF-1, което води до пролиферация на костите и меките тъкани, както и до метаболитни и кардиоваскуларни нарушения.
Клинична картина
Клиничната картина на Акромегалията при възрастни (след затварянето на епифизарните фуги) се отличава с прогресиращи промени, най-вече свързани с костите и меките тъкани, метаболитни нарушения и компресионни ефекти от хипофизния аденом (ако причината е такъв тумор). Най-характерните прояви включват:
- Промени в костната система
Увеличаване размера на дланите и стъпалата. Пациентите забелязват, че обувките им „умаляват“, и/или пръстените на ръцете им стават тесни.
Загрубяване (удебеляване) на чертите на лицето. Уголемяване на долната челюст (прогнатизъм), изпъкнали веждни дъги, разширяване на носа, уголемяване на устните и езика (макроглосия).
Промени в зъбите и захапката (по-големи разстояния между зъбите поради растеж на челюстните кости).
- Промени в меките тъкани и кожата
Задебеляване и удебеляване на кожата, често с повишено изпотяване и омазняване.
Уголемяване на езика, мекото небце, увеличаване на меките тъкани на лицето, ръцете, стъпалата.
Инсулинова резистентност и повишена кръвна захар, което може да доведе до захарен диабет тип 2.
Дислипидемия и нарушения в метаболизма на мазнините.
- Кардиоваскуларни и респираторни нарушения
Кардиомегалия (увеличено сърце), хипертония и повишен риск от сърдечна недостатъчност.
Сънна апнея (обструктивна) поради хипертрофия на меките тъкани в гърлото и уголемен език.
- Ставни и неврологични симптоми
Артралгии (болки в ставите) и ставна ригидност.
Главоболие и евентуални зрителни нарушения при големи аденоми на хипофизата, свързани с притискане на зрителните нерви – характерно е отпадане на битемпоралното хемианопсично поле.
Често се установява уголемяване и на други органи (черен дроб, бъбреци, щитовидна жлеза).
При жените може да има менструални нарушения, при мъжете – намалено либидо и еректилна дисфункция.
Умора, мускулна слабост, наддаване на тегло.
Изпотяване (хиперхидроза) и омазняване на кожата.
Усложнения
- Заболявания на костите и ставите, включително Остеоартрит, синдром на нервна компресия поради свръхрастеж на костите – синдром на карпалния канал
- Артериална хипертония
- Захарен диабет
- Кардиомиопатия, потенциално водеща до сърдечна недостатъчност
- Колоректален рак
- Сънна апнея
- Възли на щитовидната жлеза и рак на щитовидната жлеза
- Хипогонадизъм
- Компресия на зрителните нерви в областта на chiasma opticum от растежа на аденом на хипофизата, водеща до зрителни нарушения
Диагноза
Вашият лекар ще снеме Вашата медицинска анамнеза и ще проведе физикален преглед. Тогава той или тя може да препоръча следните изследвания:
- Изследване на нивото на инсулиноподобен разтежен фактор IGF-1. След като сте гладували цяла нощ, Вашият лекар ще Ви вземе кръвна проба, за да измери нивото на IGF-1 в кръвта Ви. Повишеното ниво на IGF-1 предполага Акромегалия.
- Тест за потискане на хормона на растежа. Това е най-добрият метод за потвърждаване на диагнозата Акромегалия. По време на този тест Вашето кръвно ниво на растежен хормон се измерва както преди, така и след като сте изпили препарат от захар (глюкоза). При хора, които нямат Акромегалия, глюкозната напитка обикновено причинява спад на нивото на растежен хормон. Но ако имате Акромегалия, нивото на растежен хормон ще остане високо.
- Образни изследвания. Вашият лекар може да препоръча образна диагностика, като ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да се определи локализацията и размера на тумора на хипофизната жлеза. Ако не се наблюдават тумори на хипофизата, Вашият лекар може да назначи други образни изследвания, за да търси нехипофизни тумори.
Лечение
Целите на лечението са да се намали производството на GH до нормални нива, като по този начин се обърнат или облекчат признаците и симптомите на акромегалия, да се облекчи натискът, който растящият тумор на хипофизата упражнява върху околните области на мозъка, и да се запази нормалната функция на хипофизата. Понастоящем възможностите за лечение включват хирургично отстраняване на тумора, лекарствена терапия и лъчева терапия на хипофизата.
Медикаментозно лечение
- Соматостатинови аналози
Основен медикаментозен подход при акромегалия е използването на соматостатинови аналози като октреотид (Sandostatin) или ланреотид (Somatuline). Тези вещества са синтетични форми на хормона соматостатин, който потиска секрецията на GH. Дългодействащите форми се прилагат чрез инжекции на всеки 2 до 4 седмици. При по-голямата част от пациентите с акромегалия се наблюдава бързо понижение на GH (понякога в рамките на час) и облекчаване на главоболието (често в рамките на минути). Соматостатиновите аналози могат да намалят размерите на по-големите тумори, включително и причинени от извънхипофизни (ектопични) източници на GH.
Странични ефекти
- Потискане на стомашно-чревната и панкреасната функция: при около една трета от хората се появяват разстройства на храносмилането (диария, гадене, газове).
- При около 25% от болните се развиват жлъчни камъни (обикновено безсимптомни).
- В някои случаи, поради потискане на инсулиновата секреция, може да се наблюдава влошен глюкозен контрол или развитие на диабет.
- При агресивен аденом, който не подлежи на хирургично отстраняване и не се повлиява от октреотид/ланреотид, може да се използва пасиреотид, второ поколение соматостатинов аналог. Той обаче също може да доведе до хипергликемия, затова е необходимо проследяване на кръвната захар и инсулиновите нива.[27]
- Допаминови агонисти
При пациенти, които не се повлияват от соматостатинови аналози или при които те са противопоказани, се прилагат допаминови агонисти като бромокриптин или каберголин. Тези лекарства са перорални (таблетки) и са по-евтини в сравнение с инжекционните форми. Те могат да се използват и в комбинация със соматостатинови аналози. Най-добър ефект имат при пациенти, при които туморът секретира и пролактин (смесени аденоми).
Странични ефекти:
- Стомашно-чревен дискомфорт, гадене, повръщане, световъртеж при изправяне, запушен нос. Често могат да се намалят или избегнат, ако лечението започне с ниска доза преди лягане и постепенно се увеличава.
- Бромокриптин понижава GH и IGF-1 при по-малко от половината пациенти, но някои усещат подобрение на симптомите дори при все още завишени нива на GH и IGF-1.
- Антагонисти на растежно-хормонните рецептори
- Последната група медикаменти са антагонистите на GH рецептора, като пегвисомант (Somavert).
- Той блокира действието на ендогенния растежен хормон и контролира симптомите на акромегалия при почти всички пациенти.
- Прилага се ежедневно с подкожни инжекции.
- Съществуват схеми за комбинирана терапия с дългодействащи соматостатинови аналози (октреотид/ланреотид) и веднъж седмична инжекция на пегвисомант, които показват сходна ефективност с всекидневните инжекции.
Хирургично лечение
Хирургичното отстраняване на хипофизния тумор често е ефективно за понижаване на нивата на GH. Съществуват два основни хирургични подхода:
- Ендоназална транссфеноидална хирургия – най-съвременният и по-малко инвазивен метод; достъпът до тумора става през носната кухина с микрохирургически инструменти.
- Транссфеноидална хирургия през горната устна (по-стар метод) – прави се разрез в областта на горната устна, след което се достига до носната кухина и хипофизата.
Ендоназалната транссфеноидална хирургия е по-предпочитан метод заради по-краткия период на възстановяване, по-малката травма и по-голямата вероятност за пълно премахване на тумора.
- Успешната операция обикновено намалява нивото на растежния хормон до по-ниски нива и облекчава натиска върху околните мозъчни тъкани.
- Най-добри резултати се постигат, когато туморът е с диаметър под 10 mm и първоначалните нива на GH са под 40 ng/ml.
- Успехът зависи от опита на хирурга и от критериите за определяне на „излекуване“ (приема се за оптимално GH да падне под 2 ng/ml след орален глюкозен толерансен тест).
- Възможни усложнения: изтичане на цереброспинална течност, менингит, увреждане на нормалната хипофизна тъкан (може да наложи хормонозаместителна терапия).
Дори когато операцията е успешна и хормоналните нива се нормализират, болните трябва да се проследяват дългосрочно, тъй като е възможно рецидивиране на заболяването.
Лъчелечение
Лъчелечението може да се прилага като първично лечение или в комбинация със сърджъри (хирургия) и медикаменти. Обикновено се използва, ако след операция остане туморна тъкан или ако пациентът не може да се оперира по здравословни причини, или не се повлиява достатъчно от операция и медикаменти.
- Обикновено се провежда в разделени дози за период 4–6 седмици.
- Намалява нивата на GH с около 50% в рамките на 2–5 години, а след над 5 години често има допълнително подобрение.
- С времето лъчелечението може да доведе до постепенна загуба на функцията на останалата хипофизна тъкан (недостатъчност на други хормони), налагаща заместителна терапия.
- Редки усложнения са увреждане на зрението и мозъчни структури.
Референции:
