Съдържание
Алопецията представлява липса или загуба на косми в зона, където нормално се очаква тяхното наличие. Тя може да бъде локализирана или дифузна, временна или трайна, и засяга както мъже, така и жени във всички възрастови групи. Алопецията не е самостоятелно заболяване, а клиничен признак или симптом, произтичащ от разнообразни етиологични фактори. В зависимост от наличието на трайно увреждане на космения фоликул се класифицира основно на несцикатрициална (нескарингова), при която фоликулите са запазени и е възможно възстановяване на растежа, и с цикатрициална (скарингова), при която се наблюдава перманентна деструкция на фоликулите и необратима загуба на коса. Състоянието често е свързано със значим психоемоционален дискомфорт и понижаване качеството на живот. За установяване на причината са необходими подробна анамнеза, щателен физикален преглед и целенасочени изследвания, които да насочат към правилна диагноза и оптимален терапевтичен подход. В литературата най-често се използват термините „нескарингова“ и „скарингова“ алопеция, като понятието „цикатрициална“ се запазва в наименованията на конкретни заболявания.
Според мултицентрово ретроспективно проучване от 2019 г., обхващащо над 3000 диагнози в специализирани клиники по коса, алопециите се разпределят основно в две големи групи – нескаингови и скарингови. Нескаринговите (несцикатрициални) алопеции съставляват приблизително 73% от всички случаи, като най-честа е андрогенетичната алопеция (37,7%), следвана от алопеция ареата (18,2%) и телогенен ефлувиум (11,3%), докато останалите форми в тази група са с честота под 2%. Скаринговите (цикатрициални) алопеции представляват около 27% от случаите, като най-разпространени са фронталната фиброзираща алопеция (10,8%), лихен планопиларис (7,6%) и фоликулит декалванс (2,8%), а другите подтипове се срещат по-рядко – под 2%. Проучването установява също различия в честотата на отделните форми според пола, медианната възраст и континенталното разпределение, което показва наличие на демографски и географски вариации в разпространението на различните видове алопеция.
Етиологията на алопецията варира в зависимост от нейния тип и подтип. Някои от причинните механизми са представени по-долу:
При нескаинговата алопеция космените фоликули се запазват; следователно косопадът е потенциално обратим и е възможно повторно израстване на косата. Нескаринговите алопеции включват андрогенетична алопеция, алопеция ареата, телогенен ефлувиум, анагенен ефлувиум, тракционна алопеция, трихотиломания и сифилитична алопеция, наред с други.
Андрогенетичната алопеция се означава още като андрогенна алопеция, наследствена алопеция, мъжко оплешивяване, алопеция по женски тип и косопад по женски тип. Поради по-доброто разбиране на състоянието, по-новата номенклатура се насочва към термините „косопад по мъжки тип“ и „косопад по женски тип“. Косопадът по мъжки тип обикновено е бавно прогресиращ и представлява най-честият вид алопеция при мъже, жени и юноши. Мъжете обикновено губят коса в областта на темето, битемпорално и в среднофронталната зона на скалпа, докато при жените изтъняването обхваща предимно централната част на скалпа, с минимално засягане на фронталната линия на косата.
Алопеция ареата е хронично имунно-медиирано заболяване, което най-често се проявява с остро начало на огнищна (петниста) загуба на коса по скалпа и засяга както мъже, така и жени, включително деца, юноши и възрастни. Рядко пациентите се представят с пълна загуба на коса по скалпа (алопеция тоталис) или с липса на окосмяване по цялото тяло (алопеция универсалис). Заболяването може да протече като единичен епизод или с редуване на ремисии и рецидиви.
Телогенният ефлувиум представлява невъзпалителна, остра или хронична алопеция, която обикновено засяга целия скалп при лица от двата пола – деца, юноши и възрастни. Нарушението в прехода от анагенната към телогенната фаза може да се дължи на психичен стрес, хронично заболяване, бременност или следродилен период, недохранване, тежка инфекция, ендокринни или метаболитни нарушения, хирургична интервенция, както и на прием на медикаменти като антиконвулсанти, антидепресанти, антикоагуланти, орални контрацептиви и ретиноиди. Косопадът настъпва приблизително три месеца след отключващото събитие, обикновено е самоограничаващ се и продължава около шест месеца.
При скаринговата алопеция космените фоликули се разрушават необратимо, което води до трайна загуба на коса. Тези алопеции се класифицират като първични и вторични. Първичните цикатрициални алопеции се подразделят на лимфоцитни, неутрофилни и смесени форми. Лимфоцитните първични цикатрициални алопеции включват фронтална фиброзираща алопеция, лихен планопиларис, централна центробежна цикатрициална алопеция, дискоиден лупус еритематозус (най-честата форма на хроничен кожен лупус еритематозус), псевдопелада на Brocq, алопеция муциноза и keratosis follicularis spinulosa decalvans. Неутрофилните първични цикатрициални алопеции включват дисекиращ целулит и фоликулит декалванс, а смесените форми – acne keloidalis nuchae, acne necrotica и ерозивна пустулозна дерматоза на скалпа.
Велусните косми са къси, тънки и покриват по-голямата част от тялото. Терминалните косми са дълги, дебели и се намират по скалпа, миглите, веждите, брадата, аксиларните и пубисните области. И двата типа косми имат стационарен горен сегмент и динамичен долен сегмент, като долният сегмент преминава през фоликуларния цикъл, включващ фазите анаген (растеж, 85–90%), катаген (инволуция, <5%) и телоген (покой, 5–10%).
Средната продължителност на анагенната фаза е между 2 и 7 години. След това косменият фоликул навлиза в катагенната фаза – най-кратката фаза от цикъла, с приблизителна продължителност 2–3 седмици, последвана от телогенната фаза, която трае 2–4 месеца. Продължителността на анагенната фаза определя дължината на косъма.
Андрогенетичната алопеция (косопад по мъжки и женски тип) се развива след пубертета, с вариабилна прогресия и тежест. Макар андроген-зависимият характер на косопада по мъжки тип да е добре установен, това не е напълно доказано при жените. И при двата пола състоянието се дължи на нарушен цикъл на космения фоликул и миниатюризация, водещи до трансформация на терминалните фоликули във велусни, което резултира в по-къси и по-тънки косми. Освен това продължителността на анагенната фаза се скъсява от години до седмици или месеци. Налице е силна генетична предиспозиция, но конкретен причинен ген не е идентифициран, като епигенетични модификации могат да повлияят генетичната предразположеност.
Косопадът по мъжки тип се свързва с генетични варианти на андрогенния рецептор, по-специално гена за андрогенния рецептор (AR) в локуса AR/EDA2R (рецептор на ектодисплазин A2). Друг предразполагащ локус е разположен на хромозома 20p11, за който не е идентифициран конкретен кандидат-ген. Дихидротестостеронът (DHT), метаболит на тестостерона, синтезиран чрез активността на 5-алфа-редуктазата, играе ключова роля в косопада в андроген-чувствителните области. Чувствителността на фоликулите към андрогени варира според зоната на скалпа, като при мъжете косопадът обикновено засяга темето, битемпоралните области и среднофронталната зона. За разлика от тях, фоликулите в тилната област са андроген-независими.
При косопада по женски тип не се установява участие на локуса на хромозома 20p11, но X-хромозомният локус AR/EDA2R може да бъде ангажиран в патогенезата на ранното начало. Увеличаването на честотата с напредване на възрастта, с най-високи стойности при жени в постменопауза, предполага защитна роля на естрогените. Данните относно това дали естрогените инхибират или стимулират космения фоликул са противоречиви.
Алопеция ареата е хронично имунно-медиирано заболяване, характеризиращо се с остра или хронична загуба на коса, като по време на остри обостряния анагенната фаза значително се скъсява. Макар точната патофизиология да не е напълно изяснена, важна роля играе нарушаването на имунната привилегия, която нормално защитава луковицата на космения фоликул. Интерферон-гама и субстанция P са мощни индуктори на този колапс чрез повишаване на проинфламаторните фактори и намаляване на защитните механизми на имунната привилегия. Интерлевкин-2 (IL-2) и интерлевкин-15 (IL-15) също са идентифицирани като важни медиатори, способни да индуцират локална имунна реакция при алопеция ареата.
Проучвания от тип „геном-широка асоциация“ установяват локуси на предразположеност върху хромозоми 6, 10, 16 и 18. Основните локуси на хромозоми 16 и 18 съвпадат с такива, свързани с псориазис в други изследвания.
Телогенният ефлувиум възниква, когато значителен брой анагенни косми преждевременно прекратят растежа си и преминат в катагенна, а след това в телогенна фаза. Около 2–3 месеца след отключващото събитие пациентът започва да губи коса в увеличено количество. Ако провокиращият фактор не се повтаря, алопецията отзвучава с израстването на нови анагенни косми в рамките на 3–6 месеца.
Фронтална фиброзираща алопеция (FFA), лихен планопиларис (LPP) се характеризират с възпалени космени фоликули около зона на перманентна цикатрициална алопеция. Централният патофизиологичен процес при тези състояния е възпалително индуцирано, необратимо увреждане на епителните стволови клетки в областта на булджа на космения фоликул. При алопеция ареата масивното възпаление може да засегне проксималната луковица, без да разруши фоликула; за разлика от това, при FFA и LPP сравнително ограничени инфилтрати около булджа са достатъчни да причинят необратимо увреждане. Унищожените фоликули се заместват от склеротични фиброзни тракти, като липсват фоликули в катагенна или телогенна фаза.
Клиничната оценка при всички форми започва с подробна анамнеза относно наличие на видима загуба на коса (алопеция) или повишено ежедневно опадане (ефлувиум), възраст при начало, ход и прогресия, разпределение (огнищно, типово или дифузно), придружаващи симптоми, фамилна анамнеза, хранителен режим, медикаменти, гинекологична и акушерска анамнеза при жените, както и скорошни заболявания, операции или експозиции. Обективният преглед включва щателна инспекция на скалпа, лицето и ноктите, оценка за еритем, папули, сквами, пустули, крусти и цикатрикси, както и дерматоскопия. Полезни изследвания са тестът за издърпване на коса (hair-pull test) и микроскопско изследване на извадените косми.
При мъжете се наблюдава постепенно отдръпване на фронталната линия и изтъняване на косата в теменната, битемпоралната и среднофронталната област. При жените се установява дифузно изтъняване в централната зона на скалпа при запазена фронтална линия. Кожата е без възпаление и без цикатрикси. Тестът за издърпване обикновено е отрицателен. Дерматоскопията показва вариабилност в диаметъра на космите, увеличен брой тънки и велусни косми, перифоликуларна пигментация и жълти точки.
Проявява се най-често с рязко възникнали, ясно ограничени огнища на косопад по скалпа. Кожата в засегнатите зони е гладка, без белези и без изразено възпаление. Възможни са форми с пълна загуба на коса по скалпа (алопеция тоталис) или по цялото тяло (алопеция универсалис). Тестът за издърпване е положителен в периферията на активните огнища. Дерматоскопията може да установи „възклицателни“ косми (патогномонични), черни точки, счупени косми и жълти точки. Често се наблюдава точковидна депресия по ноктите (nail pitting), а при тежки случаи – трахионнихия.
Характеризира се с дифузен косопад по целия скалп, обикновено 2–3 месеца след отключващо събитие. Липсват възпалителни промени и цикатрикси. Тестът за издърпване е положителен на няколко зони. Микроскопски се установява увеличен процент телогенни косми (>20%). При хронична форма може да се наложи диференциране от косопад по женски тип чрез дерматоскопия.
Представя се с постепенно прогресираща, симетрична рецесия на фронталната и темпоралната линия на косата, често при жени в постменопауза. Нерядко е налице двустранна загуба на вежди. Клинично се установяват признаци на цикатрициална алопеция без фоликуларни отвори. Дерматоскопията показва перифоликуларен еритем и хиперкератоза.
Проявява се с множествени, сърбящи огнища на косопад, най-често в теменната област, с перифоликуларен еритем и хиперкератоза. В засегнатите зони постепенно се развива цикатрикс. Тестът за издърпване може да покаже анагенни косми с дебела коренова обвивка. Дерматоскопията установява перифоликуларни сквами, перипиларни „касти“ и кератотични тапи.
Въпреки че алопецията рядко води до директни физически усложнения, тя може да има съществени психоемоционални последици. Загубата на коса често е свързана с повишена тревожност, депресивни симптоми, понижено самочувствие и нарушено качество на живот при пациенти от двата пола и във всички възрастови групи. Жените по-често преживяват изразени неблагоприятни психосоциални ефекти, включително ограничаване на социалните контакти и значително понижаване на самооценката. Децата и юношите, особено при алопеция ареата, са уязвими към социална изолация, подигравки и тормоз от връстници, което може допълнително да задълбочи емоционалния дистрес и да повлияе негативно върху психичното им развитие.
Диагнозата на алопецията се поставя въз основа на подробна анамнеза, щателен клиничен преглед и при необходимост – допълнителни инструментални и лабораторни изследвания, като основната цел е да се определи дали се касае за нескаингова (потенциално обратима) или скарингова (цикатрициална, необратима) форма. Анамнезата включва уточняване на началото и хода на косопада, скоростта на прогресия, разпределението (огнищно, типово или дифузно), наличие на повишено ежедневно опадане (ефлувиум), придружаващи симптоми като сърбеж, болка или парене, фамилна обремененост, съпътстващи заболявания, прием на медикаменти, стресови събития, хранителен режим и хормонален статус при жените. Физикалният преглед обхваща детайлна инспекция на скалпа, лицето и ноктите, като се оценяват наличие на еритем, сквами, пустули, крусти, цикатрикси и състоянието на фоликуларните отвори. Тестът за издърпване на коса (hair-pull test) подпомага преценката за активен косопад, а дерматоскопията (трихоскопия) позволява визуализация на характерни находки като вариабилност в диаметъра на космите, жълти точки, черни точки, околофоликуларно зачервяване или липса на фоликуларни отвори. При съмнение за скарингова алопеция или неясна диагноза може да се извърши биопсия на скалпа с хистопатологично изследване. Лабораторните тестове се назначават селективно според клиничната картина и могат да включват изследвания за железен дефицит, функция на щитовидна жлеза, автоимунни маркери или хормонален профил. По този начин диагнозата се основава на интегрирана клинична оценка, насочена към определяне на конкретния тип алопеция и избора на подходящ терапевтичен подход.
Лечението и терапевтичното поведение при андрогенетична алопеция са насочени към спиране на косопада, предотвратяване или забавяне на по-нататъшното изтъняване и загуба на коса и стимулиране на възобновяване на растежа. Локалният миноксидил и пероралният финастерид са терапия от първа линия при мъжете, а локалният миноксидил е първа линия при жените. Съществуват множество алтернативи, включително други фармакологични средства, плазма, богата на тромбоцити, нискоинтензивна лазерна терапия, микронеделинг като допълваща терапия и автоложна трансплантация на коса. Лечението на съпътстващи състояния като хиперандрогенизъм и хранителни дефицити може да подпомогне поддържането на растежа на косата.
Терапиите при алопеция ареата „имат за цел имуносупресия или имуномодулация на активността на заболяването“. Локалните кортикостероиди се препоръчват като терапия от първа линия при ограничена огнищна форма и като допълваща терапия при по-тежки форми. Интралезионалните инжекции с кортикостероиди също са препоръчани като първа линия при ограничена огнищна алопеция ареата, самостоятелно или в комбинация с локални кортикостероиди, като предпочитаният препарат е триамцинолон ацетонид. Пероралните кортикостероиди могат да се използват като първа линия при умерено до тежко заболяване (SALT >30%) при възрастни, самостоятелно или в комбинация с локални кортикостероиди.
Други терапевтични възможности включват локална сенсибилизация с дифенилциклопропенон (DPCP) или антралин, както и метотрексат със или без перорални кортикостероиди. Наскоро Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) одобри JAK-инхибитор за лечение на възрастни пациенти с тежка алопеция ареата. При деца с няколко огнища може да се приложи изчаквателен подход, тъй като до 50% демонстрират спонтанно възстановяване в рамките на 6–12 месеца от началото. Локални кортикостероиди могат да се използват при пациенти под 10 години, интралезионални инжекции при пациенти над 10 години, а системни кортикостероиди – при случаи, резистентни на локално лечение. Нестероидните възможности включват локална имунотерапия с DPCP или антралин и метотрексат като допълваща терапия при тежко заболяване при пациенти над 12 години, когато стандартните терапии са неуспешни.
Телогенният ефлувиум е напълно обратим при отстраняване на отключващия фактор и лечение на подлежащото състояние, ако има такова. Съществена част от терапевтичния подход е консултирането на пациента относно естеството на състоянието. Пациентът трябва да бъде информиран, че косопадът може да продължи 3–6 месеца, поради което нов растеж може да се наблюдава 3–6 месеца след отстраняване на причината, а козметично значим растеж може да изисква 12–18 месеца.
Поради тяхната рядкост съществуват ограничени доказателства относно ефективността на терапевтичните възможности при първичните цикатрициални алопеции.
Целите на лечението при FFA и LPP са да се спре или забави косопадът и прогресията в зоните на цикатрициална алопеция и да се осигури облекчаване на симптомите. Няма специфични утвърдени терапевтични ръководства за тяхното лечение; въпреки това могат да се приложат локални кортикостероиди от клас III или IV (със или без интралезионални инжекции с триамцинолон ацетонид). Предлагат се и допълнителни фармакотерапевтични възможности, като се препоръчват психологична подкрепа и техники за козметично прикриване.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
