Съдържание
Бъбречнокаменната болест, наричана още нефролитиаза, е заболяване, при което в бъбреците се образуват твърди кристални структури – бъбречни камъни (конкременти). Когато камъкът напусне бъбрека и попадне в уретера, се говори за уретеролитиаза, а по-общият термин уролитиаза обхваща наличието на камъни в различни части на пикочните пътища. Камъните се образуват от вещества, които нормално се намират разтворени в урината. При определени условия концентрацията им става прекалено висока, настъпва пренасищане на урината, образуват се микроскопични кристали, които постепенно могат да се слепят и да нараснат до конкременти с различни размери. Камъкът може да остане дълго време в бъбрека без симптоми или да премине в уретера и да причини запушване на оттичането на урината и характерната силна бъбречна колика. Камъните се различават значително по химичен състав. Основните групи са калциево-оксалатни и калциево-фосфатни камъни, камъни от пикочна киселина, инфекциозни или струвитни камъни, цистинови камъни и редки конкременти вследствие на наследствени заболявания или определени медикаменти. Химичният състав е важен, защото определя до голяма степен причините за заболяването, риска от повторна поява и начина за профилактика. Бъбречнокаменната болест не трябва да се разглежда само като еднократен епизод на бъбречна колика. При част от пациентите тя представлява хронично метаболитно заболяване с тенденция към образуване на нови конкременти и затова след първия епизод е важно да бъдат оценени причините и индивидуалният риск от рецидив.
Бъбречнокаменната болест е едно от най-честите заболявания на отделителната система. Честотата ѝ се различава значително между отделните държави и климатични региони и зависи от множество фактори – географско положение, температура на околната среда, хранителни навици, прием на течности, генетична предразположеност, възраст, пол и наличие на метаболитни заболявания. Според Европейската асоциация по урология разпространението на уролитиазата в различни популации е приблизително между 1 и 13%, като в някои развити страни надхвърля 10%. През последните десетилетия в редица региони се наблюдава увеличаване на честотата на заболяването. Бъбречните камъни традиционно са по-чести при мъжете, но през последните години разликата между половете постепенно намалява. Заболяването може да се появи във всяка възраст, включително в детството, но най-често се диагностицира при хора в активна възраст. По-висока честота се наблюдава в региони с горещ климат. При високи температури се увеличава загубата на вода чрез изпотяване и урината става по-концентрирана, което улеснява кристализацията на минерали. По тази причина бъбречните колики могат да бъдат по-чести през летните месеци. Значителен проблем е рецидивът на заболяването. След първия епизод част от пациентите образуват нови камъни през следващите години. Според данни до около половината от пациентите могат отново да образуват камъни в рамките на пет години, което подчертава значението на профилактиката. Наблюдава се и връзка между нефролитиазата и някои състояния като затлъстяване, инсулинова резистентност, захарен диабет и метаболитен синдром. Освен това съществуват данни, че пациентите с нефролитиаза имат повишен риск от развитие на хронично бъбречно заболяване, особено при чести рецидиви, инфекции или продължителна обструкция на пикочните пътища.
Причините за бъбречнокаменната болест са многофакторни. Обикновено не съществува една единствена причина, а комбинация от недостатъчен прием на течности, хранителни фактори, генетична предразположеност и метаболитни нарушения.
Един от най-важните рискови фактори е малкият обем на отделяната урина. Когато човек приема недостатъчно течности или губи големи количества вода чрез изпотяване, диария или физическо натоварване, концентрацията на калций, оксалат, пикочна киселина и други вещества в урината се увеличава. Така по-лесно се достига състояние на пренасищане и започва образуването на кристали. Повишаването на приема на вода е една от най-добре доказаните мерки за намаляване на риска от рецидиви. Европейската асоциация по урология препоръчва приемът на течности да бъде достатъчен за поддържане на 24-часов обем на урината над 2,5 литра при подходящите пациенти.
Прекомерният прием на сол увеличава отделянето на калций с урината и може да подпомогне образуването на калциеви камъни. Прекомерната консумация на животински белтък може да намали концентрацията на защитния цитрат, да понижи pH на урината и да увеличи отделянето на пикочна киселина и други литогенни вещества. При хора с предразположение значение може да има и прекомерният прием на богати на оксалати храни. Важно е обаче да се подчертае, че калцият в храната не трябва рутинно да бъде силно ограничаван. Нормалният прием на калций с храната може дори да намали чревното усвояване на оксалати, тъй като калцият ги свързва в червата. Европейските препоръки включват балансирана диета, нормален хранителен прием на калций, ограничаване на прекомерната консумация на сол и избягване на прекомерния прием на животински протеини.
Фамилната анамнеза е важен рисков фактор. При някои хора съществува наследствена склонност към повишено отделяне на калций, оксалати или други вещества с урината. Съществуват и редки моногенни заболявания, при които образуването на камъни започва още в детска или млада възраст. Типичен пример е цистинурията, при която поради наследствен дефект се отделят големи количества цистин в урината. Тъй като цистинът е слабо разтворим, могат да се образуват многократни и рецидивиращи камъни. Цистиновите конкременти са относително редки при възрастните, но засегнатите пациенти се смятат за високорискови по отношение на рецидиви.
Нефролитиазата може да бъде свързана с:
При първичния хиперпаратиреоидизъм увеличената секреция на паратхормон може да доведе до хиперкалциемия и повишено отделяне на калций с урината. Заболяването е важна потенциално лечима причина за рецидивиращи калциеви камъни.
Хроничните заболявания, свързани с нарушено усвояване на мазнините, могат да предизвикат ентерална хипероксалурия. Такава се наблюдава например при болест на Crohn, след обширна чревна резекция, при панкреатична недостатъчност или след някои малабсорбтивни бариатрични операции. При тези състояния повече свободни оксалати се абсорбират от червата и впоследствие се отделят през бъбреците, което увеличава риска от калциево-оксалатни камъни.
Някои бактерии образуват ензима уреаза, който разгражда уреята и повишава pH на урината. Така се създават условия за образуване на струвитни камъни, съставени основно от магнезиев амониев фосфат. Особено важни са бактерии от рода Proteus, но уреаза могат да образуват и други микроорганизми. Инфекциозните камъни могат да нарастват бързо и понякога да изпълнят голяма част от бъбречното легенче и чашките, образувайки т.нар. кораловиден или staghorn камък.
Някои лекарства могат да увеличат риска от уролитиаза чрез промяна на състава на урината или чрез директна кристализация на лекарството или неговите метаболити. Поради това при рецидивиращи или необичайни конкременти трябва да се направи подробен преглед на приеманите медикаменти и хранителни добавки.
Продължителната обездвиженост, анатомични аномалии на пикочните пътища, нарушения в оттичането на урината, повтарящи се инфекции, затлъстяването, високите температури на работното място и хроничната дехидратация също могат да увеличат риска.
Това е най-характерният и един от най-честите типове бъбречни конкременти. Образуването им може да бъде свързано с хиперкалциурия, хипероксалурия, малък обем на урината, намалено отделяне на цитрат и хранителни фактори.
По-често се образуват при по-алкална урина. Могат да бъдат свързани с първичен хиперпаратиреоидизъм, бъбречна тубулна ацидоза и определени инфекции на пикочните пътища.
Образуват се най-вече при трайно ниско pH на урината. По-чести са при хора с метаболитен синдром, инсулинова резистентност, подагра, висока консумация на пурини или хронична загуба на течности.
Особено важно е, че тези камъни могат в определени случаи да бъдат разтворени чрез медикаментозно алкализиране на урината, без да е необходима механична интервенция.
Това са инфекциозни конкременти, свързани с уреаза-продуциращи бактерии. Те могат да нарастват сравнително бързо и да достигнат големи размери. За успешното лечение обикновено е необходимо максимално пълно отстраняване на камъка и контрол на инфекцията.
Причиняват се от наследственото заболяване цистинурия. Характеризират се с висока склонност към рецидивиране и често започват в сравнително млада възраст.
Образуването на бъбречния камък представлява сложен физикохимичен и биологичен процес, който протича на няколко основни етапа.
Първата предпоставка е увеличаване на концентрацията на определени вещества в урината – например калций, оксалат, фосфат, пикочна киселина или цистин. Когато количеството им надхвърли способността на урината да ги поддържа в разтворено състояние, възниква пренасищане.
Това може да се случи както поради прекомерно отделяне на дадено вещество, така и поради недостатъчно количество вода в урината.
Следва образуването на микроскопични кристални ядра. Молекулите започват да се групират около малко ядро, върху което впоследствие могат да се натрупат допълнителни кристали.
Ако условията в урината останат благоприятни, кристалите постепенно увеличават размерите си.
Отделните микрокристали могат да се свържат един с друг и да образуват по-голям конгломерат.
За да се образува клинично значим камък, кристалите трябва да останат достатъчно дълго в бъбрека, вместо да бъдат изхвърлени с урината. Те могат да се прикрепят към бъбречните папили или към други структури на събирателната система и постепенно да увеличат размера си.
В нормалната урина съществуват вещества, които ограничават образуването на камъни. Един от най-важните естествени инхибитори е цитратът, който свързва калция и намалява възможността за формиране на калциеви кристали. Пониженото отделяне на цитрат – хипоцитратурията – е важен рисков фактор.
Киселинността на урината оказва съществено влияние върху вида на камъните. Силно киселата урина благоприятства образуването на камъни от пикочна киселина, докато силно алкалната среда може да подпомогне образуването на някои калциево-фосфатни и инфекциозни камъни.
Проявите на бъбречнокаменната болест зависят от големината и местоположението на камъка, степента на запушване и наличието или отсъствието на инфекция.
Малки камъни, разположени в бъбречните чашки, могат да останат безсимптомни в продължение на години. Те често се откриват случайно при ехография или компютърна томография, извършена по друг повод.
Класическата клинична проява е внезапна, много силна болка в поясната област, причинена най-често от придвижване на камък в уретера и остро нарушаване на оттичането на урината. Болката обикновено е едностранна и може да се разпространява от кръста към корема, слабинната област, тестиса при мъжете или голямата срамна устна при жените. Интензитетът често се изменя на вълни. За разлика от пациентите с някои мускулно-скелетни заболявания, болният с бъбречна колика обикновено е неспокоен и непрекъснато променя позицията си в опит да намери облекчение. Към болката могат да се присъединят гадене и повръщане. Европейските препоръки описват болката в хълбока, повръщането и понякога повишената температура сред типичните прояви на уретерните камъни.
В урината могат да се появят еритроцити поради механично увреждане на лигавицата от камъка. Понякога урината видимо става розова или червеникава – макроскопска хематурия, а в други случаи кръвта се установява само лабораторно – микроскопска хематурия.
При камък в долната част на уретера могат да се появят:
Висока температура, втрисане и общо влошено състояние при пациент с камък могат да бъдат признак на инфекция зад запушен пикочен път. Инфектираният и обструктиран бъбрек е урологична спешност. При наличие на сепсис и обструкция се налага спешно възстановяване на дренажа чрез поставяне на уретерален стент или перкутанна нефростома, както и незабавно антибиотично лечение.
Анурията е тревожен симптом и може да се наблюдава при двустранна обструкция или обструкция на единствен функциониращ бъбрек. Това състояние изисква спешна медицинска оценка.
Диагнозата се основава на комбинация от клиничен преглед, лабораторни изследвания и образна диагностика.
Лекарят уточнява характера и локализацията на болката, предишни бъбречни колики, фамилна анамнеза, количество на приеманите течности, хранителни навици, придружаващи заболявания и използвани медикаменти. Особено внимание изискват пациентите с температура, единствен бъбрек или неясна диагноза.
Могат да бъдат установени:
При съмнение за инфекция се извършва урокултура.
В зависимост от клиничната ситуация могат да бъдат изследвани:
При повишени стойности на калция може да бъде необходимо изследване на паратхормон с цел изключване на първичен хиперпаратиреоидизъм.
Ултразвуковото изследване е безопасно, не използва йонизиращо лъчение и може да покаже камъни в бъбрека, разширение на бъбречното легенче и чашките – хидронефроза, както и част от камъните в уретера.
При бременни жени и деца ехографията има особено важна роля като първоначално образно изследване.
Компютърната томография без контраст е най-точният метод за доказване на камък при остра болка в хълбока при възрастни. Тя може да определи местоположението, размера, броя и плътността на конкрементите и да покаже степента на обструкция. Компютърната томография може да установи и рентген-негативни камъни от пикочна киселина, които не се виждат на обикновена рентгенография. При подходящи пациенти могат да бъдат използвани нискодозови протоколи с цел ограничаване на радиационното натоварване.
Ако камъкът бъде отделен спонтанно или отстранен при интервенция, е препоръчително да бъде изследван неговият химичен състав. EAU препоръчва анализ на конкремента при всички пациенти с първи епизод на камъкообразуване, когато материал е наличен. Предпочитани методи са инфрачервената спектроскопия и рентгеновата дифракция.
При пациенти с висок риск от повторно образуване на камъни се извършва разширено метаболитно изследване. То може да включва две последователни 24-часови колекции на урина, при които се измерват обемът на урината и концентрациите на калций, оксалати, цитрат, пикочна киселина, натрий и други показатели според конкретния тип камък.
Лечението се определя индивидуално според размера и разположението на камъка, степента на обструкция, наличието на инфекция, бъбречната функция, анатомията на отделителната система и общото състояние на пациента.
Първата задача е овладяване на болката. Нестероидните противовъзпалителни средства са сред основните медикаменти за лечение на остра бъбречна колика, когато няма противопоказания. Те имат много добър обезболяващ ефект и според EAU се предпочитат пред опиоидите като първи избор при подходящи пациенти. Необходимо е обаче внимание при нарушена бъбречна функция, гастроинтестинални заболявания и висок сърдечно-съдов риск. Парацетамол също може да се използва, а при недостатъчен ефект и определени ситуации могат да бъдат необходими опиоидни аналгетици.
Малките уретерни камъни често могат да бъдат отделени спонтанно. Вероятността зависи преди всичко от размера и локализацията им. Според данните приблизително 75% от камъните под 5 mm могат да преминат спонтанно, като шансът е най-висок при малките камъни в дисталната част на уретера. Вероятността за спонтанно отделяне постепенно намалява с увеличаване на размера на конкремента.
Консервативното наблюдение е подходящо само ако няма инфекция, неконтролируема болка, прогресиращо бъбречно увреждане или друга причина за незабавна интервенция.
При определени уретерни камъни могат да се използват алфа-блокери, които отпускат гладката мускулатура на уретера и могат да подпомогнат преминаването на конкремента. Данните показват най-ясна полза при някои пациенти с дистални уретерни камъни над приблизително 5 mm, но лечението трябва да бъде индивидуално преценено. То не трябва да забавя интервенцията при инфекция, упорита болка, значителна обструкция или влошаване на бъбречната функция.
При този метод извън тялото се генерират ударни вълни, които се фокусират върху камъка и го раздробяват на по-малки фрагменти. Те впоследствие могат да бъдат отделени чрез урината. Методът е минимално инвазивен, но ефективността му зависи от размера, локализацията, плътността и химичния състав на камъка, както и от телесната структура и анатомията на пациента.
През уретрата и пикочния мехур в уретера се въвежда тънък ендоскоп. Камъкът може да бъде изваден или раздробен, обикновено с лазер. Уретероскопията позволява висока вероятност за бързо освобождаване от камъка, особено при определени по-големи уретерни конкременти. В сравнение със SWL може да осигури по-бърз stone-free резултат, макар да е по-инвазивна процедура.
При гъвкавата уретерореноскопия ендоскопът може да достигне до бъбречното легенче и чашките, където камъкът се раздробява с лазер. Методът се използва широко за определени бъбречни камъни и позволява лечение през естествените пикочни пътища без хирургичен разрез.
При по-големи бъбречни камъни, особено големи или кораловидни конкременти, може да бъде необходимо създаването на малък канал през кожата директно към бъбрека. През него се въвежда инструмент, чрез който камъкът се раздробява и отстранява.
Запушването на бъбрека в комбинация с инфекция и сепсис е животозастрашаващо състояние. В тези случаи трябва спешно да се осигури оттичане на урината чрез уретерален стент или перкутанна нефростома. Антибиотичното лечение се започва незабавно, а окончателното отстраняване на камъка обикновено се извършва след овладяване на инфекцията.
След лечението профилактиката е изключително важна, тъй като бъбречнокаменната болест има значителна склонност към рецидив.
Това е една от най-важните профилактични мерки. При повечето пациенти целта е да се постигне над 2–2,5 литра урина за 24 часа, а EAU препоръчва при подходящите пациенти приемът на течности да осигурява диуреза над 2,5 литра дневно. Водата е предпочитаната течност. Необходимото количество течности може да бъде значително по-голямо при горещо време, интензивна физическа работа или спорт.
Прекомерният прием на натрий увеличава отделянето на калций в урината. Европейските препоръки посочват ориентировъчен прием на 4–5 g готварска сол дневно при профилактика на камъкообразуването.
Пациентите с калциеви камъни не трябва автоматично да преминават към диета с много ниско съдържание на калций. Обичайно се препоръчва нормален хранителен прием от приблизително 1000–1200 mg калций дневно, освен ако лекар не е дал други указания.
Прекомерната консумация на месо и други животински белтъци може да понижи pH на урината, да намали цитрата и да увеличи отделянето на пикочна киселина. Препоръчва се избягване на прекомерен прием.
При определени пациенти може да бъде необходимо ограничаване на храни с високо съдържание на оксалати. Най-голямо значение тази мярка има при лабораторно доказано повишено отделяне на оксалат.
Лечението се определя според метаболитното нарушение. Тиазидните диуретици могат да бъдат използвани при определени пациенти с хиперкалциурия. Калиевият цитрат или други алкализиращи средства могат да бъдат използвани при хипоцитратурия и при определени видове камъни. При камъни от пикочна киселина основна цел е повишаване на pH на урината чрез алкализация, а при хиперурикозурия може да бъде показан алопуринол. При цистинурия са необходими значително увеличен прием на течности и алкализиране на урината, а в някои случаи се използват специфични медикаменти. Изборът на профилактично лечение трябва да се базира на химичния анализ на камъка и резултатите от метаболитното изследване, а не да бъде еднакъв за всички пациенти.
Кога е необходима спешна медицинска помощ ?
При съмнение за бъбречен камък незабавна медицинска оценка е особено важна при:
Комбинацията „камък + запушен бъбрек + инфекция“ е особено опасна и изисква спешно урологично лечение.
При своевременна диагноза и правилно лечение прогнозата на повечето пациенти с бъбречнокаменна болест е добра. Малките камъни могат да бъдат отделени спонтанно, а при по-големите съвременната урология разполага с ефективни минимално инвазивни методи като екстракорпорална литотрипсия, уретероскопия, гъвкава уретерореноскопия и перкутанна нефролитотомия. Основният дългосрочен проблем е склонността към повторно образуване на камъни. Поради тази причина успешното отстраняване на един конкремент не трябва да бъде край на диагностичния процес. Анализът на камъка, оценката на хранителните навици и приеманите течности, а при високорисковите пациенти и подробната метаболитна оценка могат значително да подобрят профилактиката. Продължителната обструкция на пикочните пътища може да увреди бъбречната функция. Повтарящите се инфекции, големите кораловидни камъни, двустранната нефролитиаза и някои наследствени заболявания също са свързани с по-висок риск от бъбречно увреждане. Съществуват данни за връзка между нефролитиазата и хроничното бъбречно заболяване. При пациент, който спазва подходящ режим на прием на течности, коригира установените хранителни рискови фактори и получава специфично лечение на доказаните метаболитни нарушения, рискът от бъдещи рецидиви може да бъде съществено намален. Бъбречнокаменната болест е заболяване, което в голяма степен подлежи на профилактика. Затова съвременното поведение не се ограничава само до премахването на камъка, а включва установяване на причината за неговото образуване и индивидуални мерки за предотвратяване на следващ епизод.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
