Определение
Безвкусният диабет (Diabetes insipidus, Инсипиден диабет) е заболяване, характеризиращо се с отделянето на големи количества силно разредена урина (понякога до около 20 литра на ден) и значително повишена жажда. Намаляването на приема на течности обикновено не води до значително концентриране на урината. Основните усложнения могат да включват обезводняване и поява на припадъци.
Видове
Съществуват четири типа Безвкусен диабет, всеки от които има различни причини:
- Централен Безвкусен диабет или дефицит на аргинин-вазопресин – дължи се на недостатъчно производство на вазопресин (антидиуретичен хормон) поради увреждане на хипоталамуса или хипофизата, или поради генетични фактори.
- Нефрогенен Безкусен диабет или резистентност към аргинин-вазопресин – причинява се от намален отговор на бъбреците към вазопресина.
- Дипсогенен Безкусен диабет – резултат е от прекомерен прием на течности заради нарушение в центъра за жажда в хипоталамуса; среща се по-често при хора с някои психични заболявания или при употреба на определени медикаменти.
- Гестационен Безкусен диабет – възниква само по време на бременност.
Етиология
Етиологията на Безвкусния диабет се определя от специфичните причини, водещи до поява на различните му форми – централен, нефрогенен, дипсогенен и гестационен.
- Централен (неврогенен) Безвкусен диабет
Централният Безвкусен диабет се дължи на недостатъчна секреция или липса на антидиуретичен хормон, познат още като вазопресин. Според литературата най-честите причини за централната форма и тяхната приблизителна честота са:
- Идиопатични (включително автоимунни, генетични и фамилни форми) – 30%
- Злокачествени или доброкачествени тумори на мозъка или хипофизата – 25%
- Хирургични операции на главата – 20%
- Черепно-мозъчна травма – 16%
2. Нефрогенен Безвкусен диабет
При нефрогенния Безвкусен диабет причината е невъзможността на бъбреците да отговорят адекватно на вазопресин, независимо от нормалните или повишени нива на хормона в кръвта. Това води до невъзможност за концентриране на урината и последваща полидипсия (повишен прием на вода).
3. Дипсогенен Безвкусен диабет
Дипсогенният Безвкусен диабет, наричан още първична полидипсия, се дължи на прекомерен прием на течности, а не на недостиг на вазопресин. Възниква при дефект или увреждане в центъра за жаждата на хипоталамуса или при психични заболявания, които карат засегнатите да пият твърде много течности. Ако в този случай се прилага десмопресин, без да се ограничи приемът на вода, може да се развие водна интоксикация.
4. Гестационен Безвкусен диабет
Гестационният Безвкусен диабет се проявява само по време на бременност и в следродилния период. По време на бременност плацентата произвежда ензима вазопресиназа, който разгражда антидиуретичния хормон. Смята се, че прекомерното образуване на този ензим и/или нарушеното му извеждане (клирънс) водят до гестационен Безвкусен диабет.
В повечето случаи гестационният Безвкусен диабет може да се лекува с десмопресин, но не и с вазопресин. В редки ситуации, когато проблемът е в жаждния механизъм, десмопресин може да не е подходящ. Гестационният Безвкусен диабет се свързва и с някои тежки усложнения на бременността като прееклампсия, HELLP синдром и остра мастна дегенерация на черния дроб, които нарушават разграждането на вазопресиназата в черния дроб.
Патогенеза
Патогенезата на Безвкусния диабет е свързана с нарушения в механизма, който поддържа равновесието на водата и електролитите в организма, и по-конкретно – процеса на синтез, освобождаване и действие на антидиуретичния хормон (АДХ, вазопресин). Ето основните етапи:
- Нормална регулация на водно-електролитния баланс
Организмът поддържа стабилни нива на натрий и калий, както и подходящ обем на циркулиращата кръв. Централна роля играят хипоталамусът, който определя концентрацията на разтворените вещества (осмоларитет) в кръвта, и бъбреците, които осигуряват задържането или отделянето на вода.
2. Синтез и съхранение на АДХ (вазопресин)
АДХ се произвежда в супраоптичните и паравентрикуларните ядра на хипоталамуса. След синтез той се транспортира по дължината на невроните и се складира в задния дял на хипофизната жлеза (неврохипофизата). При повишаване на серумния осмоларитет (или при нисък обем на циркулиращата кръв) хипоталамусът стимулира освобождаването на АДХ в кръвта и същевременно предизвиква усещане за жажда.
3. Действие на АДХ в бъбреците
Основен прицел за АДХ са дисталните извити тубули и събирателните каналчета на бъбрека. АДХ се свързва с V2-рецептори (G-протеин-свързани рецептори), което води до повишаване нивата на цикличен аденозин монофосфат и активиране на протеин киназа А. Това стимулира придвижването и вграждането на аквапорин 2 (AQP2) в мембраните на бъбречните клетки, позволявайки по-ефективна реабсорбция на вода в кръвта и концентриране на урината.
4. Централен (неврогенен) Безвкусен диабет
Възниква недостатъчен синтез или освобождаване на АДХ. Може да се дължи на увреждания в хипоталамуса или хипофизата (напр. хипоксична енцефалопатия, операция, тумор, автоимунен процес), а понякога причината е идиопатична (неизяснена).
Липсата на АДХ води до невъзможност за задържане на вода в бъбреците и отделяне на големи количества разредена урина.
4. Нефрогенен Безвкусен диабет
АДХ се произвежда и освобождава нормално, но бъбреците не отговарят адекватно на хормона. Най-често причината е намален брой или дефект в аквапориновите канали, предизвикан от токсични фактори (например литий), електролитен дисбаланс (хиперкалциемия, хипокалиемия) или след отстраняване на запушване по хода на пикочните пътища. Вследствие на това водата не се реабсорбира нормално, осмоларитетът в кръвта се повишава, а това от своя страна стимулира още повече жаждата, водеща до полиурия–полидипсия цикъл.
5. Нарушения във възприемането на жаждата
В някои случаи (дипсогенен Безвкусен диабет) има дефект в хипоталамичния механизъм, който отговаря за усещането за жажда. Прекомерният прием на течности влошава допълнително бъбречната способност за концентриране на урината, ако не се коригира основното нарушение.
6. Наследствени форми
Наследствените варианти на Безвкусен диабет съставляват под 10% от случаите и се свързват предимно с генетични дефекти в синтеза на АДХ или в структурите на аквапорините.
В обобщение, патогенезата на Безвкусния диабет отразява различни нарушения – от производството и освобождаването на АДХ (централен тип) до липсата на чувствителност на бъбреците към хормона (нефрогенен тип) и проблеми в регулацията на жаждата (дипсогенен тип). Всички те водят до невъзможност за концентриране на урината, прекомерна загуба на течности и увеличен прием на вода, за да се компенсират загубите.
Клинична картина
Клиничната картина на Безвкусния диабет обикновено се доминира от следните симптоми:
- Прекомерно уриниране (полиурия)
Количеството урина може да бъде значително повишено, като уринирането продължава и през деня, и през нощта. За разлика от Захарния диабет, урината при безвкусния диабет не съдържа глюкоза и е силно разредена.
- Силна жажда, водеща до прекомерен прием на течности (полидипсия)
Пациентите често имат изразено предпочитание към студена вода, лед или студени напитки. Ако не се набавят достатъчно течности, организмът не може да компенсира загубите и бързо може да се стигне до обезводняване.
- Други признаци и усложнения
При недостатъчен прием на течности могат да се появят признаци на обезводняване, като суха кожа, сухи лигавици и обща отпадналост.
Замъглено зрение, което се среща рядко.
Продължителният висок обем на отделяната урина води до повишен риск от електролитни нарушения, например загуба на калий (хипокалиемия).
- Клинични особености при деца
Безвкусният диабет може да наруши апетита, храненето, наддаването на тегло и растежа на детето. В някои случаи децата могат да проявят симптоми като треска, повръщане или диария, в допълнение към повишената жажда и честото уриниране.
- Ход на заболяването при възрастни
Възрастните с нелекуван Безвкусен диабет може дълго време да останат в относително добро здраве, стига да поемат достатъчно течности за компенсиране на загубите. Въпреки това остава постоянен риск от обезводняване, особено при невъзможност за редовен прием на течности или при много високи загуби на урина.
Тази клинична картина подчертава ключовата роля на баланса между загубата и приема на течности. При адекватен прием на вода повечето пациенти могат да предотвратят тежките усложнения, но остава необходимостта от редовно проследяване на електролитния баланс и своевременно лечение на подлежащата причина (централна, нефрогенна, дипсогенна или гестационна форма).
Диагноза
Диагнозата на Безвкусния диабет включва няколко стъпки, целящи да се различи това състояние от други причини за прекомерно уриниране (полиурия) и повишена жажда (полидипсия):
- Първоначални лабораторни изследвания
Измерват се нивата на кръвна захар, бикарбонати и калций за да се изключат други състояния, които могат да водят до подобна клинична картина (например Захарен диабет, нарушения в киселинно-алкалното равновесие или хиперкалциемия).
Определят се електролитите в кръвта; при развитие на дехидратация може да се установи високо ниво на натрий.
Извършва се анализ на урината – обикновено се установява ниска относителна плътност (ниско относително тегло), както и нисък осмоларитет и ниски нива на електролити в урината.
- Тест с ограничаване на течностите (fluid deprivation test)
Целта е да се провери дали организмът може да концентрира урината при липса на прием на течности.
Наблюдава се промяната в теглото, обема на отделената урина и състава на урината по време на контролирано намаляване на течности. В нормални условия или при първична полидипсия (дипсогенен диабет) организмът ще започне да концентрира урината, а осмоларността й ще се повиши (над 280 mOsm/kg). При Безвкусен диабет обаче урината остава разредена и в големи обеми.
За точност понякога се измерва и нивото на АДХ (вазопресин) в кръвта в края на теста.
След теста с ограничаване на течностите, приложението на десмопресин (аналог на АДХ) помага да се определи дали се касае за:
- Централен (неврогенен) Безвкусен диабет. Урината се концентрира след прилагане на десмопресин, тъй като проблемът е в недостатъчната продукция/освобождаване на АДХ.
- Нефрогенен Безвкусен диабет. Урината не се повлиява съществено от десмопресин, защото бъбреците не реагират адекватно на хормона (дори ендогенните нива на вазопресин са високи).
По време на теста е важно пациентът да пие течности само при жажда, за да се избегне рискът от прекомерно задържане на вода (водна интоксикация).
- Редки случаи: адипсичен (или хиподипсичен) Безвкусен диабет
Среща се рядко и се характеризира с липса или силно намалено чувство на жажда, дори при висока осмоларност на кръвта. В някои ситуации при този вариант и прилагането на десмопресин може да е неефективно.
- Допълнителни изследвания при съмнение за централен Безвкусен диабет:
Оценка на останалите хормони на хипофизата и образно изследване ядрено-магнитен резонанс на хипофизата, за да се изключат тумори (напр. пролактином), грануломатозни процеси (хистиоцитоза), инфекции (туберкулоза, сифилис) или други увреждания на хипофизата и хипоталамуса.
В много от случаите на централен Безвкусен диабет пациентите имат анамнеза за черепно-мозъчна травма или причината остава неизяснена (идиопатична).
Чрез гореописаните диагностични стъпки може да се разграничат различните форми на безвкусния диабет – централен, нефрогенен, дипсогенен и редкият адипсичен вариант, което е от ключово значение за адекватното лечение и контрол на състоянието.
Лечение
Лечението на Безвкусния диабет зависи от конкретния тип (централен, нефрогенен, дипсогенен или гестационен) и има за цел да предотврати обезводняването и да намали прекомерната загуба на вода:
Адекватен прием на течности. Това е основата на терапията, независимо от вида Безвкусен диабет. Приемът на достатъчно вода предотвратява или ограничава дехидратацията.
- Централен (неврогенен) и гестационен Безвкусен диабет
- Десмопресин (аналог на антидиуретичния хормон вазопресин). Основно лечение, което замества дефицитния антидиуретичен хормон. Прилага се най-често назално или перорално.
- Карбамазепин. Антиконвулсант, който в някои случаи може да е ефективен при централен Безвкусен диабет.
- Гестационен безвкусен диабет. Обичайно отзвучава 4–6 седмици след раждането, но може да рецидивира при следващи бременности. През този период може да бъде използван десмопресин.
- Нефрогенен безвкусен диабет
- Корекция на първопричината. Ако нефрогенният БД е причинен от прием на определени медикаменти (напр. литий) или от електролитен дисбаланс (хиперкалциемия, хипокалиемия), основното е да се обърне внимание на провокиращия фактор.
- Тиазидни диуретици. Макар да звучи парадоксално, прилагането на тиазиди може да намали обема на урината, тъй като предизвикват лека хиповолемия, която стимулира по-голяма реабсорбция на вода в проксималните тубули.
- Амилорид. Калий-съхраняващ диуретик, който може да се използва самостоятелно или в комбинация с тиазиди, за да се предотврати хипокалиемия.
- Литиево-индуциран нефрогенен БД. Амилорид се прилага с успех за намаляване на литиевата токсичност и подобряване на бъбречния отговор.
- Дипсогенен (първична полидипсия) безвкусен диабет
Не се лекува с десмопресин, тъй като основният проблем е свръхприем на течности поради нарушение в жаждния център на хипоталамуса. Основен подход е ограничаване на прекомерния прием на вода и контрол върху провокиращите фактори (напр. психични заболявания)
Референции:
