Определение
Гигантоклетъчен артериит наричан още темпорален артериит или Болест на Хортон, представлява възпалително автоимунно заболяване на големите кръвоносни съдове, най-често засягащо артериите на главата – особено темпоралните артерии. Възможни усложнения са запушване на артерията, кръвоснабдяваща окото (което може да доведе до внезапна слепота), както и аортна дисекация или аневризма на аортата. Заболяването често се свързва с Полимиалгия ревматика — болест, причиняваща болки и скованост в мускулатурата на раменния и тазовия пояс.
Епидемиология
Гигантоклетъчният артериит се среща предимно при хора над 50-годишна възраст, като най-често засяга лица в 70-те години на живота. Заболяването е по-често при жени, със съотношение жени : мъже = 2 : 1. Честотата му е приблизително 1 на 15 000 души над 50 години годишно. Гигантоклетъчният артериит е по-разпространен сред хора от северноевропейски произход и сред тези, които живеят в региони, отдалечени от Екватора. Около 20 % от пациентите с Полимиалгия ревматика развиват и гигантоклетъчен артериит, което подчертава честата връзка между двете заболявания.
Етиология
При гигантоклетъчния артериит се развива възпаление на вътрешния слой на артериите (ендотел), което води до оток и стесняване на съдовия лумен. В резултат се намалява притокът на кръв, а с него и доставката на кислород и хранителни вещества към засегнатите тъкани. Макар почти всяка голяма или средна артерия да може да бъде засегната, възпалението най-често обхваща темпоралните артерии, разположени над ушите и преминаващи към скалпа. Точната причина за заболяването не е известна, но се предполага, че то възниква в резултат на анормална автоимунна реакция, при която имунните клетки атакуват стените на артериите. Смята се, че генетични фактори (наследствена предразположеност) и външни фактори на средата (например инфекции или други имунни стимули) повишават риска от развитие на това възпаление.
Рискови фактори
Няколко фактора повишават вероятността от развитие на заболяването:
- Възраст. Гигантоклетъчният артериит се среща предимно при хора над 50 години, като най-често се проявява между 70 и 80-годишна възраст.
- Пол. Жените заболяват около два пъти по-често от мъжете.
- Раса и географско разпространение. Заболяването е най-често сред бялото население от северноевропейски и скандинавски произход, както и при хора, живеещи в северни географски ширини.
- Полимиалгия ревматика. Наличието на това заболяване значително увеличава риска от развитие на гигантоклетъчен артериит.
- Наследственост. В някои случаи се наблюдава фамилна обремененост, което подсказва участие на генетични фактори в предразположението към заболяването.
Патогенеза
Патогенезата на гигантоклетъчния артериит се основава на възпалителен процес, предизвикан от все още неустановен причинен фактор, който активира дендритните клетки в стената на артериите. Те привличат Т-лимфоцити и макрофаги, които образуват грануломатозни инфилтрати. Тези клетъчни натрупвания увреждат средния и вътрешния слой на артериалната стена, което води до структурни промени като аневризма и дисекация (разслояване) на кръвоносния съд.
Ключова роля имат Т-хелперните клетки тип 17 (Th17) и свързаните с тях интерлевкини IL-6, IL-17, IL-21 и IL-23. Активирането на Th17 клетките създава самоподдържащ се цикъл на възпаление, при който IL-6 стимулира по-нататъшна активация на същите клетки. Този възпалителен път може да бъде потиснат чрез глюкокортикоиди, а по-нови изследвания показват, че инхибиторите на IL-6 също имат ефективен противовъзпалителен ефект при това заболяване.
Клинична картина
Клиничната картина на гигантоклетъчния артериит е разнообразна и отразява възпалителното засягане на артериите, които кръвоснабдяват главата, очите, крайниците и големите съдове.
Главоболието е най-честият симптом и се среща при близо две трети от пациентите. Обикновено е ново по характер главоболие, локализирано в слепоочната област, често придружено от болезненост на скалпа. Понякога болката може да бъде фронтална, тилна, едностранна или генерализирана и може да се засилва и отслабва преди започване на лечение.
При физикално изследване често се установява удебеляване, възлеста структура, болезненост и намалена или липсваща пулсация на темпоралната артерия, едностранно или двустранно. Липсата на такива находки не изключва диагнозата, но я прави по-малко вероятна.
Около половината от болните имат общи (конституционални) симптоми като повишена температура, отпадналост, депресивност, анорексия и загуба на тегло. Температурата обикновено е субфебрилна, но в около 15 % от случаите може да надвиши 39°C.
Клаудикацията на челюстта се наблюдава при около половината от пациентите – тя се проявява с болка или умора в долната челюст, а понякога и в езика при дъвчене, която преминава при спиране на дъвкателното движение.
Зрителните нарушения се срещат при 20–30 % от болните и могат да бъдат временни или постоянни. Преходните зрителни смущения често се описват като падане на „завеса“ пред едното око или частична загуба на зрителното поле, докато постоянната загуба на зрение настъпва внезапно и без болка поради предна исхемична оптична невропатия. Тя може да бъде едностранна, двустранна, частична или пълна. При очен преглед се открива подуване и бледост на папилата на зрителния нерв, а впоследствие – атрофия. Наличието на ретинна или хориоидна исхемия също насочва към диагнозата.
Засегнат може да бъде и окуломоторният апарат, което води до двойно виждане, считано за специфичен белег на заболяването. Рядко се наблюдава синдром на Charles Bonnet, при който пациенти с нормална психика изпитват зрителни халюцинации, свързани със загуба на зрение.
Някои болни развиват задна исхемична оптична невропатия с намалена зрителна острота, при която очното дъно изглежда нормално. Характерен е относителен аферентен зеничен дефект, който показва степента на увреждане на зрителния нерв.
Мускулно-скелетните прояви са чести при екстракраниалната форма на заболяването и се дължат на Полимиалгия ревматика. Пациентите съобщават за болка, скованост и ограничени движения в раменете, врата и тазовия пояс, затрудняващи ежедневни дейности като сресване или изправяне от стол. Възможни са и периферни отоци и синовити. Полимиалгия ревматика доминира клиничната картина при 45–60 % от болните.
Засягането на големите съдове, включително аортата и нейните основни клонове, може да доведе до болка в ръцете при натоварване, болки в гърба или гърдите поради аортит или дори аортна дисекация (разслояване). При преглед може да се чуят шумове над каротидните, подключичните, аксиларните, брахиалните или бедрените артерии. Възможни са липса на пулс в горните крайници, разлика в артериалното налягане между ръцете и синдром на Рейно с дигитална исхемия. С течение на времето може да се развият аневризми на аортата, по-често гръдни, отколкото коремни, а при аортна регургитация може да се чуе диастолен шум на сърцето.
- Засягане на централната неврна система
Централната нервна система може да бъде засегната под формата на преходни исхемични атаки или инсулти, най-често в областта на задната (вертебробазиларна) циркулация. Рискът от мозъчен инсулт в първите 4 седмици след диагнозата е между 1,5 % и 7,5 %.
По-рядко гигантоклетъчният артериит може да протече с нетипични прояви, включително симптоми от горните дихателни пътища, болка в зъбите, макроглосия, дисартрия, сензоневрална загуба на слух, мастна маса, засягане на женския генитален тракт, мезентериална исхемия или перикардит.
Клиничната картина може да бъде многостранна и променлива, затова навременната диагноза и лечение са от решаващо значение за предотвратяване на тежки исхемични усложнения, особено загубата на зрението.
Диагноза
Диагнозата на гигантоклетъчния артериит се поставя въз основа на клиничните прояви, физикалния преглед, лабораторните изследвания, образната диагностика и биопсията на темпорална артерия.
При физикалния преглед често се установяват удебелени, болезнени или слабо пулсиращи темпорални артерии, както и чувствителност в слепоочната област. Възможно е да се открият намалени пулсации и в други части на тялото, а при аускултация да се чуят шумове над подключичните или аксиларните артерии. При оглед на очното дъно може да има признаци на исхемия.
Лабораторните изследвания обикновено показват силно повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) – над 60 mm/час, както и високи стойности на C-реактивния протеин (CRP). Често се наблюдават повишени тромбоцити и аномалии в чернодробните показатели, особено увеличена алкална фосфатаза (ALP).
Биопсията на темпорална артерия е златният стандарт за диагнозата. При хистологично изследване се откриват грануломатозни възпалителни инфилтрати, съдържащи гигантски многоядрени клетки, удебелена интимa, деструкция на еластичната ламина и инфилтрация от CD4+ Т-лимфоцити. Поради петнисто засягане на съдовете, отрицателен резултат не изключва напълно диагнозата. Препоръчва се биопсия на сегмент с дължина 1,5–3 cm, за да се увеличи диагностичната чувствителност (около 85–90 %).
Образните изследвания имат нарастваща роля. Ултразвуково изследване на темпоралните артерии може да покаже характерния „хало-знак“ – хипоехогенен пръстен около съда, свидетелстващ за оток на стената. МРТ с висока резолюция (3T MRI) също може неинвазивно да потвърди диагнозата с висока чувствителност и специфичност.
Ранното разпознаване на заболяването е от решаващо значение, тъй като забавянето на диагнозата може да доведе до необратима загуба на зрението. Затова при пациенти над 50 години с главоболие, болка при дъвчене, зрителни нарушения и високи възпалителни показатели трябва да се мисли за гигантоклетъчен артериит и да се започне своевременно лечение, дори преди потвърждение с биопсия.
Лечение
Гигантоклетъчният артериит се счита за медицински спешно състояние, тъй като може да доведе до необратима загуба на зрението вследствие на запушване на офталмичната артерия. Поради това лечението трябва да започне незабавно, дори преди потвърждаване на диагнозата с биопсия.
Основен метод на лечение са глюкокортикоидите, най-често преднизон в доза около 1 mg/kg дневно. При съмнение за остро зрително увреждане се препоръчва високодозова интравенозна терапия с метилпреднизолон, тъй като тя може да подобри зрителната прогноза. При останалите случаи пероралните стероиди са също толкова ефективни.
След овладяване на острите симптоми дозата на кортикостероида се постепенно намалява в рамките на 12–18 месеца, за да се избегнат рецидиви и странични ефекти. Въпреки че кортикостероидите могат да променят някои хистологични находки, биопсията на темпоралната артерия остава надеждна дори след започване на лечението, особено през първата седмица.
Краткосрочните нежелани ефекти от кортикостероидите са редки, но могат да включват промени в настроението, повишен риск от инфекции и асептична костна некроза. При продължителна употреба могат да се развият затлъстяване, диабет, остеопороза, катаракта, глаукома, сърдечно-съдови заболявания и повишена податливост към инфекции.
Съвременната терапия често включва и тоцилизумаб – моноклонално антитяло срещу рецептора на интерлевкин-6 (IL-6), който играе ключова роля във възпалителния процес при това заболяване. Тоцилизумаб може да се прилага самостоятелно или в комбинация с кортикостероиди и е доказано, че намалява риска от рецидиви и обостряния на гигантоклетъчния артериит. Необходимо е обаче дългосрочно проследяване поради възможни странични ефекти, като перфорация на стомашно-чревния тракт и инфекции, макар че рискът не е по-висок от този при лечение с кортикостероиди.
Ролята на ниските дози аспирин като допълнителна терапия все още не е напълно изяснена, тъй като не са проведени достатъчно клинични проучвания за ефективността му при това заболяване.
Усложнения
Гигантоклетъчният артериит може да доведе до сериозни съдови и системни усложнения. Най-значимите включват загуба на зрение, която може да бъде временна или постоянна, аортна аневризма и дисекация, както и инсулт, особено в областта на вертебробазиларната циркулация. Рядко се наблюдава некроза на езика.
Продължителното лечение с глюкокортикоиди може да причини катаракта, остеопороза, остеонекроза, фрактури, повишаване на телесното тегло, хипертония, диабет, надбъбречна недостатъчност и повишен риск от инфекции.
При терапия с тоцилизумаб могат да се проявят нежелани ефекти като намаление на неутрофилните левкоцити, повишени чернодробни ензими, хиперлипидемия, дивертикулит, опортюнистични инфекции и перфорация на гастроинтестиналния тракт.
Пациентите с GCA имат по-висок риск от съпътстващи заболявания на коронарните артерии, инфаркт на миокарда и цереброваскуларни инциденти, като рискът от инфаркт е четири пъти по-висок, а от инсулт – 2,5 пъти по-висок в сравнение с хора на същата възраст без заболяването.
Прогноза
Прогнозата при гигантоклетъчен артериит (GCA) зависи от навременното поставяне на диагнозата и началото на лечението. Заболяването протича хронично и с различна продължителност при отделните пациенти. Повечето болни успяват постепенно да намалят дозата на кортикостероидите и да ги спрат след няколко години терапия, но при част от тях е необходимо продължително лечение с ниски дози.
Общата преживяемост на пациентите с GCA обикновено не се различава съществено от тази на общата популация, освен при случаи с ангажиране на аортата, тъй като тогава съществува риск от развитие на аортна аневризма и дисекация. Нелекуваните пациенти имат лоша прогноза, като основните причини за смъртност са инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Смъртността вследствие на тези усложнения е около 1–3%.
Пациентите, които при диагностициране показват изразен възпалителен отговор – например висока температура, значителна загуба на тегло, скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) ≥85 mm/ч и хемоглобин ≤11 g/dL – имат по-висок риск от рецидив и по-продължителен лечебен курс.
Хората с ангажиране на големите извънчерепни артерии по-често изискват по-дълго лечение с глюкокортикоиди и имат по-висока смъртност и риск от повторна поява на заболяването. При тях вероятността за развитие на аортна аневризма е значително повишена – около 14% в рамките на 4 години, спрямо 5% при пациенти, при които възпалението е ограничено до черепните артерии. Като цяло, рискът от аортна аневризма при болни с GCA е приблизително два пъти по-висок в сравнение с хора на същата възраст без заболяването.
Референции: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/giant-cell-arteritis/symptoms-causes/syc-20372758
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459376/
https://en.wikipedia.org/wiki/Giant_cell_arteritis
https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/temporal-arteritis-giant-cell-arteritis
