Определение
Болест на Пейджет е хронично заболяване на костите, което нарушава нормалния процес на костно ремоделиране, при който старата костна тъкан постепенно се заменя с нова. С течение на времето засегнатите кости стават чупливи и деформирани. Най-често болестта засяга костите на таза, черепа, гръбначния стълб и долните крайници. Рискът от развитие на заболяването нараства с възрастта, какво и при наличие на фамилна обремененост. Въпреки това, причините за заболяването не са напълно изяснени, а през последните години честотата му намалява и протича по-леко. Възможните усложнения включват костни фрактури, загуба на слуха и притискане на нерви в гръбначния стълб. Основното лечение включва бисфосфонати – медикаменти, използвани за укрепване на отслабената костна тъкан, а при наличие на усложнения може да се наложи хирургична намеса.
Етиология
Болестта на Пейджет има мултифакторна етиология, която включва вирусни и генетични фактори.
Предполага се, че заболяването може да бъде причинено от бавна вирусна инфекция (напр. Paramyxoviridae), която присъства в организма години наред преди появата на симптоми. Вероятни вирусни причинители са:
- Респираторно-синцитиален вирус
- Вирус на кучешка чума
- Вирус на морбили (макар че по-нови данни поставят под въпрос тази връзка и предполагат лабораторно замърсяване в предишни изследвания)
- Генетична предразположеност
Има наследствен фактор в развитието на заболяването. Два основни гена – SQSTM1 и RANK, както и специфични области на хромозоми 5 и 6, са свързани с болестта.
- SQSTM1: Около 40-50% от хората с наследствена форма на болестта имат мутация в този ген, който кодира p62 – протеин, регулиращ функцията на остеокластите. Дори 10-15% от хората без фамилна анамнеза също носят тази мутация.
- RANK: Кодира рецепторен активатор на ядрен фактор κB, който е важен за активирането на остеокластите.
- Допълнителни генетични връзки
- PDB1 (хромозома 6p) – неизвестен ген
- PDB2 (хромозома 18q22.1) – RANK
- PDB3 (хромозома 5q35) – SQSTM1
- PDB4 (хромозома 5q31) – неизвестен ген
В заключение, Болестта на Пейджет вероятно е резултат от комбинация на генетична предразположеност и възможна вирусна инфекция, която води до нарушена костна ремоделация.
Рискови фактори
Факторите, които могат да увеличат риска от Болестта на Paget, включват:
- Възраст. Хората на възраст над 50 години са най-склонни да развият заболяването.
- Пол. Мъжете са по-често засегнати от жените.
- Етнически произход. Болестта на Пейджет е по-често срещана в Англия, Шотландия, Централна Европа и Гърция, както и в страни, заселени от европейски имигранти. Това заболяване е необичайно в скандинавските страни и Азия.
- Семейна анамнеза. Ако имате роднина, който има заболяването, е по-вероятно да развиете това заболяване.
Патогенеза
Патогенезата на Болестта на Пейджет преминава през четири основни фази:
- Фаза на остеокластна активност (начална фаза)
- В засегнатите кости се наблюдава значително увеличаване на костната резорбция, причинено от голям брой хиперактивни остеокласти.
- Рентгенографски това се проявява като просветлени зони в костта, които представляват огнища на остеолиза.
- В дългите кости или черепа това може да изглежда като ограничена остеопороза – специфична зона на засягане в черепа.
- Смесена фаза – остеокластна и остеобластна активност
- Организмът компенсира загубата на костна маса чрез ускорена костно формиране.
- Активираните остеобласти започват интензивно отлагане на костна тъкан, но по хаотичен и дезорганизиран начин.
- Образува се мозайчен модел на костта, който се различава от нормалната ламеларна структура.
- Минерализацията на костта се ускорява до два пъти над нормалното ниво.
- В този стадий се повишават нивата на алкалната фосфатаза в кръвта.
- Фаза на остеобластна активност (късна фаза)
- Остеокластната активност намалява, а остеобластите продължават да изграждат нова кост, но с нарушена структура.
- Замества се нормалният костен мозък със силно васкуларизирана фиброзна тъкан.
- Костите стават удебелени, но крехки и предразположени към деформации и фрактури.
- Малигнена дегенерация (редки случаи)
- В малък процент от случаите (около 1-3%) Болестта на Пейджет може да се усложни с развитието на остеосарком – злокачествен костен тумор.
- Костта става хиперцелуларна, а в някои случаи се формират метастатични огнища.
Клинична картина
Леките или ранните случаи на болестта на Пейджет са безсимптомни и затова повечето хора се диагностицират със заболяването случайно по време на медицински преглед за друго заболяване. Приблизително 35% от пациентите имат симптоми, свързани със заболяването, когато се диагностицира болестта. Най-честият симптом като цяло е болката в костите. Когато симптомите възникнат, те могат да бъдат погрешно интерпретирани като симптоми на артрит или други заболявания, което може да доведе до забавяне на диагнозата. При Болестта на Пейджет може да бъде забелязана първоначално увеличаваща се деформация на костите на пациента.
Когато заболяването засегне черепа, то може да доведе до изпъкване на фронталната кост, увеличаване на размера на калварията и главоболие. Често пациентите могат да загубят слуха в едното или двете уши поради стесняване на слоховия канал и последващо притискане на нервите във вътрешното ухо. Рядко засягането на черепа може да доведе до компресия на нервите, които снабдяват окото, което може да доведе до загуба на зрението.
Усложнения
В повечето случаи болестта на Paget на костите прогресира бавно. Заболяването може да се лекува ефективно при почти всички хора. Възможните усложнения включват:
- Фрактури и деформации. Засегнатите кости са по-чупливи и допълнителните кръвоносни съдове в тези деформирани кости водят до по-изразено кървене по време на операции. Костите на долните крайници могат да се огънат, което може да повлияе на ходенето.
- Остеоартрит. Деформираните кости могат да увеличат натоварването на близките стави, което може да причини остеоартрит.
- Неврологични проблеми. Когато болестта на Пейджет ангажира костна област, през която преминават нерви, като гръбначния стълб и черепа, свръхрастежът на костта може да компресира и увреди преминаващите нерви, причинявайки болка, слабост или изтръпване в крайниците или загуба на слуха.
- Сърдечна недостатъчност. В тежки случаи може да се наложи сърцето да работи по-усилено, за да изпомпва кръв към засегнатите области на тялото. Понякога това повишено натоварване може да доведе до сърдечна недостатъчност.
- Рак на костите. Ракът на костите се среща при до 1% от хората с костна болест на Paget.
Диагноза
Диагнозата на болестта на Пейджет се поставя въз основа на комбинация от клинични, лабораторни и образни изследвания. Най-често първата находка при заболяването е повишено ниво на алкална фосфатаза в кръвта, без промени в нивата на калций, фосфати и аминотрансферази.
Методите за диагностика включват:
- Рентгенография – Засегнатата кост има характерен външен вид на рентгеновите снимки.
- Лабораторни изследвания:
- Повишена алкална фосфатаза в кръвта, но с нормални нива на калций и фосфор.
- Маркери на костен метаболизъм в урината, като пиридинолин.
- Повишени серумни и уринарни нива на хидроксипролин, което показва активен костен разпад.
- Костна сцинтиграфия – използва се за определяне на обхвата и активността на заболяването. Ако сцинтиграфията предполага наличие на Болестта на Пейджет, засегнатите кости трябва да бъдат рентгенографирани, за да се потвърди диагнозата.
Лечение
Лечението на Болестта на Пейджет е насочено към облекчаване на болката, намаляване на костния ремоделиращ процес и предотвратяване на усложнения. В зависимост от тежестта и локализацията на заболяването, лечението може да включва медикаментозна терапия, а в редки случаи – хирургическа намеса.
Медикаментозно лечение
Препоръчва се за пациенти с болки в костите, главоболие, болки в гърба или неврологични симптоми (като „стрелкащи“ болки в крайниците), свързани с болестта, повишени нива на алкална фосфатаза в кръвта, риск от фрактури или вече налични фрактури, заболяване на кости, разположени в близост до големи стави (риск от остеоартрит), хиперкалциемия, особено при имобилизирани пациенти с обширно засягане на костите.
- Бифосфонати (първа линия на лечение)
Бифосфонатите са основната терапия за Болестта на Пейджет, тъй като потискат ускореното костно ремоделиране. Те не трябва да се използват при тежко бъбречно заболяване.
Калцитонинът е по-рядко използван, но може да бъде алтернатива за пациенти, които не могат да приемат бифосфонати. Прилага се като инжекция 3 пъти седмично или ежедневно за 6–18 месеца. Съществува потенциален риск от рак, затова се препоръчва краткотрайно приложение (до 3 месеца). Ниска ефективност при назално приложение.
Хирургично лечение
Оперативната намеса е рядко необходима, но може да бъде показана при тежки усложнения:
- Фрактури – хирургично наместване или фиксация за по-добро зарастване.
- Тежък остеоартрит – смяна на стави (ендопротезиране) при значително ограничение на движението.
- Костни деформации – остеотомия (изрязване и корекция на засегнатите кости) за подобряване на натоварването върху ставите.
При засягане на черепа или гръбначния стълб неврологичните симптоми обикновено се контролират с медикаменти, а неврохирургия рядко се изисква.
Референции:
