Съдържание
Болестта на Уилсън, известна още като хепатолентикуларна дегенерация, е рядко наследствено заболяване, при което организмът не може правилно да изхвърля излишната мед. В резултат медта постепенно се натрупва най-вече в черния дроб, мозъка и очите, но може да засегне също бъбреците, кръвта, костите, ставите, сърцето и други органи. Заболяването представлява автозомно-рецесивно наследствено нарушение на обмяната на медта, причинено от патогенни промени в гена ATP7B. Този ген кодира белтък, който участва в пренасянето на медта в чернодробните клетки и в отделянето ѝ чрез жлъчката. Наименованието „хепатолентикуларна дегенерация“ отразява едновременното засягане на черния дроб и структури в дълбочина на мозъка, включително базалните ганглии и лентиформеното ядро. На практика обаче проявите на заболяването са много разнообразни и пациентът може да има само чернодробни, само неврологични, само психиатрични или смесени симптоми.
Болестта на Уилсън се счита за рядко заболяване. Традиционно честотата ѝ се оценява на приблизително 1 засегнат човек на 30 000 души, а приблизително 1 на 90 души в общата популация може да бъде носител на една патогенна промяна в ATP7B. Генетичните проучвания обаче показват, че потенциално заболяването може да бъде по-често, отколкото се установява клинично. В някои популации генетичната честота се оценява на около 1 на 10 000 или дори по-висока. Разликата вероятно се дължи на неразпознати леки форми, късно начало, различна тежест на отделните генетични варианти и наличието на генетични и средови фактори, които влияят върху изявата на заболяването. Болестта се среща при мъже и жени. Най-често се проявява в детска, юношеска или млада зряла възраст. Чернодробните прояви са по-характерни за децата, докато неврологичните и психиатричните симптоми обикновено се появяват през юношеството или в ранната зряла възраст. Въпреки това възрастта сама по себе си не може да изключи диагнозата. Описани са случаи при деца на около 3 години, както и при хора над 70-годишна възраст. Поради това болестта на Уилсън трябва да се обсъжда при необяснимо чернодробно заболяване, неврологични симптоми или психиатрични промени и при пациенти извън „типичната“ възрастова група. В определени изолирани популации и при кръвно родство между родителите заболяването може да бъде по-често поради по-голямата вероятност двамата родители да носят една и съща патогенна генетична промяна.
Причината за болестта на Уилсън са патогенни варианти в гена ATP7B, разположен върху хромозома 13. За да се развие заболяването, човек обикновено трябва да наследи по една болестотворна промяна от всеки родител.
Начин на унаследяване
Болестта на Уилсън се предава по автозомно-рецесивен начин. Това означава, че родителите на засегнатия пациент най-често са здрави носители на по една променена копия на ATP7B. Когато и двамата родители са носители, при всяка бременност вероятностите са:
Тези вероятности се отнасят за всяка отделна бременност и не се променят в зависимост от това дали предходно дете е било здраво или засегнато.
Роля на гена ATP7B
Белтъкът ATP7B се намира предимно в чернодробните клетки. Той изпълнява две основни функции – участва във включването на медта в церулоплазмина и осигурява отделянето на излишната мед в жлъчката. При нарушена функция на белтъка медта не може да се отделя нормално чрез жлъчката. Освен това се образува нестабилна форма на церулоплазмин без включена мед, наречена апоцерулоплазмин. Тя се разгражда по-бързо, поради което при много пациенти концентрацията на церулоплазмин в кръвта е ниска.
Съществуват множество различни патогенни варианти в ATP7B. Един и същ вариант може да бъде свързан с различна възраст на начало и различна клинична картина, включително в рамките на едно семейство. Поради това в повечето случаи не може надеждно да се предвиди тежестта на заболяването единствено въз основа на конкретния генетичен резултат.
Медта е жизненоважен микроелемент. Тя участва във функцията на множество ензими, производството на енергия, образуването на съединителна тъкан, антиоксидантната защита и работата на нервната система. Организмът обаче се нуждае от сравнително малки количества мед, а излишъкът трябва да бъде внимателно изведен.
Нарушено отделяне на медта
При здрав човек медта се приема чрез храната, абсорбира се в тънкото черво и достига до черния дроб чрез порталното кръвообращение. Част от нея се включва в различни белтъци и ензими, а излишното количество се отделя в жлъчката и впоследствие с изпражненията. При болестта на Уилсън нарушената функция на ATP7B блокира нормалното отделяне на медта чрез жлъчката. Това създава трайно положителен баланс – в организма постъпва повече мед, отколкото може да бъде изведена.
Натрупване в черния дроб
Първоначално излишната мед се натрупва в чернодробните клетки. Част от нея се свързва с белтъци и вътреклетъчни структури, но с увеличаване на количеството защитните механизми се изчерпват. Свободната или слабо свързана мед участва в образуването на реактивни кислородни форми. Те увреждат клетъчните мембрани, митохондриите, белтъците и генетичния материал. В резултат се развиват възпаление, мастна дегенерация, загиване на чернодробни клетки, фиброза и в по-късните стадии – цироза. Чернодробното увреждане невинаги протича постепенно. При някои пациенти може да настъпи внезапно освобождаване на големи количества мед от черния дроб, което да доведе до тежка хемолиза, остра бъбречна увреда и остра чернодробна недостатъчност.
Натрупване в мозъка
След като капацитетът на черния дроб бъде надхвърлен, несвързаната с церулоплазмин мед се увеличава в кръвта и достига до други органи. В мозъка тя се натрупва предимно в базалните ганглии, таламуса, мозъчния ствол и други структури, участващи в контрола на движенията, говора, преглъщането и поведението.
Увреждането на тези области обяснява появата на тремор, дистония, скованост, неволеви движения, нарушена походка, дизартрия и психични промени.
Засягане на други органи
Отлагането на мед в роговицата води до образуване на пръстените на Kayser–Fleischer. Медта може да увреди червените кръвни клетки и да предизвика хемолитична анемия. В бъбреците може да причини тубулна дисфункция, загуба на аминокиселини и минерали с урината или образуване на камъни.
Продължителното нарушение в обмяната на медта може да засегне също костите, ставите, сърдечния мускул, панкреаса и ендокринната система.
Клиничните прояви на болестта на Уилсън са изключително разнообразни. Класическата комбинация от чернодробно заболяване, неврологични нарушения и пръстени на Kayser–Fleischer се среща само при част от пациентите. Липсата на някой от тези признаци не изключва заболяването.
Чернодробното засягане е най-честата начална проява при деца и по-млади пациенти. То може да бъде установено случайно при профилактично изследване или да се прояви с тежка чернодробна недостатъчност.
При някои пациенти единствената находка е леко или умерено повишаване на ALT и AST. Детето или възрастният може да няма никакви оплаквания.
Натрупването на мазнини в черния дроб може да наподобява метаболитно обусловена стеатозна чернодробна болест. Болестта на Уилсън трябва да бъде обмислена при млади пациенти със стеатоза без типични метаболитни рискови фактори или при необичайно протичане.
Възможни са отпадналост, липса на апетит, гадене, повръщане, болка или тежест в дясното подребрие, потъмняване на урината и жълтеница. Картината може да наподобява вирусен, токсичен или медикаментозен хепатит.
При някои пациенти лабораторните и хистологичните промени могат да бъдат сходни с тези при автоимунен хепатит. Болестта на Уилсън трябва да бъде изключена, особено при деца и млади възрастни с предполагаем автоимунен хепатит.
Постепенното увреждане може да доведе до фиброза, цироза, портална хипертония, увеличен далак, ниски тромбоцити, асцит, отоци, варици на хранопровода, кръвоизливи и чернодробна енцефалопатия.
Това е животозастрашаваща форма, която може да се развие бързо. Характерни са тежка жълтеница, нарушение на кръвосъсирването, промяна в съзнанието, Coombs-негативна вътресъдова хемолиза и често остра бъбречна увреда. Аминотрансферазите невинаги са изключително високи, а алкалната фосфатаза може да бъде непропорционално ниска спрямо тежестта на жълтеницата. Тази форма изисква незабавна оценка в център за чернодробна трансплантация.
Неврологичните симптоми обикновено се появяват през юношеството или в млада зряла възраст, но са възможни и по-късни прояви. Началото може да бъде постепенно и първоначално да се възприеме като несръчност, промяна в почерка, тревожност или поведенчески проблем.
Треперенето може да засегне ръцете, главата или други части на тялото. Понякога се наблюдава характерен груб проксимален тремор на ръцете, известен като „тремор тип размахване на крила“.
Възникват продължителни неволеви мускулни съкращения, които могат да причинят усукващи движения, неестествени пози на крайниците, гримаси, затруднено ходене или болезнени контрактури.
Възможни са мускулна ригидност, забавени движения, намалена мимика, ситни стъпки, нестабилност и по-тих говор.
Говорът може да стане неясен, бавен, монотонен, прекалено тих или накъсан. При някои пациенти промяната в говора е един от първите забележими симптоми.
Дисфагията увеличава риска от задавяне, аспирация, пневмония, недохранване и загуба на тегло.
Пациентът може да стане несръчен, да изпуска предмети, да има затруднения при писане, обличане или извършване на фини движения.
Възможни са хорея, хореоатетоза, миоклонии и други хиперкинетични прояви.
По-рядко се наблюдават гърчове, нарушения на съня, автономни нарушения, слюноотделяне и псевдобулбарни симптоми.
Психичните промени могат да предхождат чернодробните или двигателните симптоми. Поради това някои пациенти първоначално се насочват само към психиатър.
Възможни са промени в личността, раздразнителност, импулсивност, агресивност, емоционална нестабилност, социално отдръпване, апатия, намалена мотивация и влошаване на резултатите в училище или работата. Могат да се развият депресия, тревожност, биполярноподобни прояви, поведенчески нарушения и по-рядко психоза. При някои пациенти се установяват затруднения в планирането, вниманието и изпълнителните функции, въпреки че общата интелигентност може да бъде относително запазена. При млад човек с новопоявили се психиатрични симптоми, придружени от тремор, нарушения на говора, промяна в почерка, необясними чернодробни отклонения или фамилна анамнеза, трябва да се обсъди болест на Уилсън.
Пръстени на Kayser–Fleischer
Те представляват отлагания на мед в периферната част на роговицата, в областта на мембраната на Descemet. Обикновено имат златистокафяв, зеленикав или бронзов оттенък. Пръстените се откриват чрез преглед с процепна лампа от офталмолог. Те присъстват при около 90% от пациентите с неврологична или психиатрична форма, но са по-редки при пациенти само с чернодробни прояви. Следователно отсъствието им не изключва болестта.
Това е по-рядко отлагане на мед в лещата, което създава характерна дисковидна или лъчиста находка. Обикновено не причинява тежко нарушение на зрението.
Излишната свободна мед може да увреди мембраните на еритроцитите и да предизвика Coombs-негативна вътресъдова хемолитична анемия. Тя може да бъде епизодична или да съпътства острата чернодробна недостатъчност. Възможни са бледост, отпадналост, сърцебиене, жълтеница, повишен билирубин, нисък хаптоглобин и повишена лактатдехидрогеназа. При цироза и увеличен далак могат да се развият също тромбоцитопения и левкопения.
Медта може да увреди бъбречните тубули и да причини загуба на аминокиселини, фосфати, глюкоза или бикарбонати с урината. Възможни са бъбречна тубулна ацидоза, нефролитиаза и нарушения в костната минерализация. При остра чернодробна недостатъчност може да настъпи бързо влошаване на бъбречната функция, особено при масивна хемолиза и високи концентрации на свободна мед.
Възможни са болки в ставите, артропатия, преждевременна остеопороза, остеомалация, спонтанни фрактури и мускулна слабост. При част от пациентите се описват нарушения на сърдечния ритъм, кардиомиопатия, панкреатит, хипопаратиреоидизъм, менструални нарушения, безплодие или повтарящи се спонтанни аборти.
Диагнозата на болестта на Уилсън често е предизвикателство, защото няма единичен тест, който във всички случаи да потвърди или изключи заболяването. Резултатите трябва да бъдат интерпретирани заедно с възрастта, симптомите, чернодробното състояние, медикаментите и фамилната анамнеза.
Кога трябва да се подозира заболяването ?
Болестта на Уилсън трябва да се обсъди при:
Церулоплазминът е основният белтък, който пренася мед в кръвта. При много пациенти с болест на Уилсън концентрацията му е под 0,20 g/L, а стойност под 0,10 g/L е силно подозрителна. Ниският церулоплазмин обаче не е специфичен само за болестта на Уилсън. Той може да се наблюдава при тежка чернодробна недостатъчност, недохранване, загуба на белтък през бъбреците или червата, някои други редки генетични заболявания и при здрави носители на една ATP7B промяна. От друга страна, нормален церулоплазмин не изключва диагнозата. Той може да бъде нормален при част от пациентите с чернодробна форма и да се повиши при възпаление, инфекция, бременност или прием на естрогени. При малки деца трябва да се използват съобразени с възрастта референтни стойности.
Общата серумна мед често е ниска, защото голяма част от медта в кръвта нормално е свързана с церулоплазмина, който при болестта на Уилсън обикновено е намален. Това на пръв поглед парадоксално означава, че пациент с натрупана мед в тъканите може да има ниска обща серумна мед. В същото време токсичната, несвързана с церулоплазмин фракция е повишена. При остра чернодробна недостатъчност общата серумна мед може да бъде значително повишена поради масивно освобождаване от увредените чернодробни клетки. Изчисляването на така наречената несвързана с церулоплазмин мед има ограничения, защото зависи от точността на два отделни лабораторни теста и може да даде нереалистични резултати.
Обменяемата мед, означавана като CuEXC, представлява директно измервана лабилна фракция на медта в кръвта. Относителната обменяема мед – REC, се изчислява като процентно съотношение между обменяемата и общата серумна мед. Актуалните европейски препоръки от 2025 г. включват REC като допълнителен диагностичен и проследяващ показател, особено при неясни случаи. Стойности над приблизително 18,5% са силно подозрителни, но публикувани по-нови данни показват, че оптималният праг може да варира според възрастта, популацията, лабораторния метод и това дали пациентът вече се лекува. Поради това резултатът трябва да се интерпретира от специализиран център, а тестът все още не е достъпен във всички държави и лаборатории.
Измерването на медта в 24-часова урина е основна част от диагностиката. При симптоматични нелекувани пациенти стойностите обикновено са над 100 µg за 24 часа, или около 1,6 µmol за 24 часа. При деца, безсимптомни пациенти или ранни форми стойности над 40 µg за 24 часа могат да бъдат значими. Изследването изисква правилно събиране на цялото количество урина за 24 часа в подходящ съд. Замърсяване на пробата, пропуснато уриниране, неправилно съхранение или използване на съдове, съдържащи мед, могат да изкривят резултата. Повишена мед в урината може да се наблюдава и при други тежки чернодробни заболявания, холестаза или остра чернодробна увреда. Поради това резултатът не трябва да се използва изолирано.
Прегледът с процепна лампа се извършва за откриване на пръстени на Kayser–Fleischer и слънчогледова катаракта. Наличието на типичен пръстен има голяма диагностична стойност, особено при пациент с неврологични симптоми. При съмнение и неубедителен стандартен преглед в специализирани центрове може да се използва оптична кохерентна томография на предния очен сегмент.
Магнитнорезонансната томография на мозъка се препоръчва при неврологични и психиатрични прояви. Възможно е да се открият промени в базалните ганглии, таламуса, мозъчния ствол и бялото мозъчно вещество, както и различна степен на мозъчна атрофия.
Известният образ „лице на гигантска панда“ в средния мозък е характерен, но не е задължителен и не е най-честата находка. Нормална или почти нормална магнитнорезонансна томография не изключва ранно неврологично заболяване.
Извършват се чернодробни ензими, билирубин, албумин, INR, пълна кръвна картина и показатели за бъбречна функция. Ехографията може да установи промени в структурата на черния дроб, увеличен далак, асцит и белези на портална хипертония. Еластографията може да бъде използвана за неинвазивна оценка на чернодробната фиброза, но не поставя сама по себе си диагнозата болест на Уилсън.
Чернодробната биопсия не е необходима при всеки пациент. Тя може да бъде полезна, когато клиничните, лабораторните и генетичните резултати са неубедителни или когато трябва да се оцени естеството и тежестта на чернодробното увреждане. Концентрация на медта над 250 µg на грам сухо чернодробно тегло подкрепя диагнозата. По-ниска стойност обаче не я изключва напълно, защото при напреднало заболяване медта може да бъде разпределена неравномерно в черния дроб. Повишена чернодробна мед се наблюдава и при продължителна холестаза и някои други чернодробни заболявания. Затова резултатът трябва да бъде интерпретиран в подходящия клиничен контекст.
Молекулярното изследване търси патогенни варианти в ATP7B. Откриването на две патогенни или вероятно патогенни промени, по една във всяко копие на гена, потвърждава наследствената причина в подходящ клиничен контекст. Когато се открие само една промяна или вариант с неясно клинично значение, диагнозата не може автоматично да бъде потвърдена или отхвърлена. В тези случаи се оценяват останалите клинични и биохимични показатели, а понякога се извършва допълнително генетично изследване за по-големи делеции или дупликации. Генетичното изследване е особено полезно за скрининг на братя и сестри, след като фамилните патогенни варианти са идентифицирани.
Лайпцигската система комбинира различни клинични, лабораторни и генетични находки.
| Показател | Резултат | Точки |
|---|---|---|
| Пръстени на Kayser–Fleischer | Налични | 2 |
| Неврологични прояви или типични промени на ЯМР | Леки | 1 |
| Неврологични прояви или типични промени на ЯМР | Изразени | 2 |
| Церулоплазмин | 0,10–0,20 g/L | 1 |
| Церулоплазмин | Под 0,10 g/L | 2 |
| Coombs-негативна хемолитична анемия | Налична | 1 |
| Чернодробна мед | 50–249 µg/g сухо тегло | 1 |
| Чернодробна мед | Над 250 µg/g сухо тегло | 2 |
| Мед в урината | 1–2 пъти над горната норма | 1 |
| Мед в урината | Над 2 пъти над горната норма | 2 |
| ATP7B | Един патогенен вариант | 1 |
| ATP7B | Два патогенни варианта | 4 |
Общ резултат 4 или повече точки подкрепя диагнозата. При 3 точки диагнозата е възможна и са необходими допълнителни изследвания. При 2 или по-малко точки тя е по-малко вероятна, но крайното решение трябва да отчита клиничната картина и качеството на проведените тестове.
Лечението трябва да започне възможно най-скоро след потвърждаване на диагнозата. То е пожизнено, включително при пациенти без клинични симптоми. Самоволното прекъсване може да доведе до повторно натрупване на мед, чернодробна декомпенсация, необратимо неврологично влошаване или остра чернодробна недостатъчност. Изборът на терапия зависи от това дали преобладава чернодробното или неврологичното засягане, дали пациентът има значимо активно чернодробно заболяване, каква е възрастта му, какви лекарства са достъпни и дали има противопоказания или нежелани реакции. Решенията трябва да се вземат от екип с опит в заболяването.
Мед-хелатиращи лекарства
Хелаторите се свързват с медта и увеличават отделянето ѝ чрез урината. Основните представители са D-пенициламин и триентин. Съгласно актуалните европейски препоръки хелаторите са предпочитано лечение при пациенти със значимо активно чернодробно заболяване.
D-пенициламинът се използва от десетилетия и ефективно увеличава отделянето на медта. Обикновено се приема на гладно, защото храната намалява усвояването му. Често се добавя пиридоксин, витамин В6. Лечението обикновено започва постепенно, особено при неврологични прояви. Прекалено бързото извеждане на медта може при част от пациентите да причини временно или трайно парадоксално влошаване на неврологичните симптоми. Възможните нежелани реакции включват кожен обрив, температура, намаляване на левкоцитите или тромбоцитите, анемия, белтък в урината, нефротичен синдром, автоимунни реакции и по-рядко тежки кожни или бъбречни усложнения. При продължително лечение са възможни промени в кожата и съединителната тъкан. По време на терапията се проследяват пълна кръвна картина, бъбречна функция, изследване на урината, чернодробни показатели и мед в 24-часова урина.
Триентинът също свързва медта и увеличава отделянето ѝ с урината. Традиционно се използва при непоносимост към D-пенициламин, но съвременните данни подкрепят употребата му и като първоначална терапия при подходящи пациенти. Обикновено се понася по-добре от D-пенициламина. Възможни са гадене, гастрит, анемия поради недостиг на желязо, промени в кръвната картина и редки бъбречни реакции. Необходимо е периодично изследване на кръвта и урината. Триентинът може да взаимодейства с желязо, цинк и храна, поради което трябва стриктно да се спазват указанията за времето на прием.
Цинкът не извежда бързо вече натрупаната мед. Той стимулира образуването на металотионеин в клетките на червата. Този белтък свързва медта и пречи на преминаването ѝ в кръвта. Задържаната мед се отделя с изпражненията при естественото обновяване на чревните клетки. Цинкът може да се използва като поддържаща терапия след първоначално извеждане на излишната мед, както и при определени безсимптомни или внимателно подбрани пациенти. При значимо активно чернодробно заболяване актуалните европейски препоръки предпочитат лечение с хелатор. Цинкът обикновено се приема два или три пъти дневно на празен стомах. Често причинява гадене, коремна болка или гастрит, което може да затрудни придържането към терапията. Хелатор и цинк не трябва да се приемат едновременно, защото могат взаимно да намалят усвояването си. Комбинирано лечение се използва само в специализирани ситуации, с достатъчно голям времеви интервал и под строг лекарски контрол.
Диетата сама по себе си не може да контролира заболяването и не замества лекарствата. В началото на лечението обикновено се препоръчва ограничаване на храните с много високо съдържание на мед. Такива са черният дроб и други вътрешности, някои морски дарове и миди, какаото и големи количества шоколад, ядките и някои гъби. Съдържанието на мед в храните варира според произхода и начина на обработка, затова не е необходимо безразборно изключване на голям брой храни. При съмнение за високо съдържание на мед във водата – например при вода от собствен източник или преминаваща през стари медни тръби – може да бъде направено изследване. Пациентът не трябва самостоятелно да приема хранителни добавки, съдържащи мед. Мултивитамините и минералните комплекси трябва да бъдат проверявани по състав.
Прекалено строгата диета може да доведе до недохранване, особено при деца или при хора с напреднало чернодробно заболяване. При специални хранителни режими е подходяща консултация с диетолог.
Антимедната терапия е основата на лечението, но подобрението на неврологичните симптоми може да настъпва бавно. Често са необходими месеци, а част от установените структурни увреждания могат да останат трайни. В зависимост от проявите могат да се използват симптоматични лекарства срещу тремор, дистония, паркинсонизъм, спастичност, слюноотделяне или гърчове. Важни са кинезитерапията, ерготерапията, логопедичната рехабилитация и оценката на преглъщането. При изразена дисфагия се предприемат мерки за предотвратяване на аспирация и недохранване. Психиатричните прояви се лекуват съвместно с психиатър, като изборът на лекарство трябва да отчита чернодробната функция и възможния риск някои медикаменти да влошат двигателните симптоми.
Проследяването има три основни цели – да потвърди ефективността на терапията, да установи нежелани реакции и да открие недостатъчно лечение, неспазване на терапията или прекомерно извеждане на медта.
Обичайно се проследяват:
В началото контролите са по-чести. При стабилни пациенти GeneReviews препоръчва поне два пъти годишно клинична оценка и основни лабораторни изследвания и поне веднъж годишно определяне на медта в 24-часова урина. При промяна на лекарството, бременност, нови симптоми или съмнение за нежелана реакция контролът трябва да бъде по-чест. Прекомерното лечение може да доведе до недостиг на мед. Възможни прояви са анемия, неутропения, умора, нарушения на чувствителността, слабост и други неврологични симптоми. Ниски стойности на медта в урината трябва да се интерпретират заедно с вида на терапията, кръвната картина и клиничното състояние.
Чернодробната трансплантация коригира основния метаболитен дефект, защото трансплантираният черен дроб има нормално функциониращ ATP7B и може да отделя медта в жлъчката. Основните показания включват остра чернодробна недостатъчност поради болест на Уилсън и декомпенсирано хронично чернодробно заболяване, което не се подобрява въпреки правилно проведено медикаментозно лечение. При остра чернодробна недостатъчност медикаментите често не могат да отстранят медта достатъчно бързо. Могат да се използват плазмафереза, високообемен плазмен обмен, диализа или албуминова диализа като временни методи за намаляване на свободната мед и стабилизиране на пациента до трансплантацията. Новият Wilson индекс използва билирубин, AST, INR, левкоцити и албумин за оценка на прогнозата. Резултат 11 или повече точки е силен предиктор за висок риск от смърт без трансплантация, но винаги трябва да се интерпретира от специализиран екип и в динамика. Съвременните европейски препоръки допускат обсъждане на трансплантация и при внимателно подбрани пациенти с тежко, прогресиращо неврологично заболяване, което не се повлиява от оптимално медикаментозно лечение. Това решение е сложно и трябва да се взема индивидуално в експертен мултидисциплинарен център.
Жените с добре контролирана болест на Уилсън могат да имат успешна бременност. Лечението не трябва да бъде спирано, защото прекъсването му носи риск от чернодробна декомпенсация и необратимо неврологично влошаване. Дозата и видът на терапията се определят индивидуално от хепатолог и акушер-гинеколог. При хелаторите обикновено се цели най-ниската ефективна доза, а около раждането може да се наложи допълнителна корекция заради влиянието върху зарастването на тъканите. Планирането на бременността позволява предварителна оценка на чернодробната функция, порталната хипертония и използваните лекарства. Кърменето и изборът на терапия след раждането също трябва да се обсъдят индивидуално със специалист.
Всички братя и сестри на пациент с потвърдена болест на Уилсън трябва да бъдат изследвани, независимо дали имат симптоми. Когато фамилните ATP7B варианти са известни, генетичното изследване е най-надеждният начин за установяване на засегнати роднини. Ако генетичният резултат не е наличен или не е напълно информативен, се използва комбинация от клинична оценка, церулоплазмин, серумна мед, мед в 24-часова урина, чернодробни показатели и офталмологичен преглед. Ранното откриване на асимптомен родственик позволява лечение преди развитието на необратимо органно увреждане.
Без лечение болестта на Уилсън е прогресиращо и потенциално смъртоносно заболяване. Причината за смъртта най-често е чернодробна недостатъчност, но тежкото неврологично засягане също може да доведе до сериозни усложнения, недохранване, аспирационна пневмония и тежка инвалидизация. При ранно поставена диагноза, правилно избрана терапия и добро придържане към лечението прогнозата обикновено е много добра. Безсимптомните пациенти, започнали лечение преди развитието на органно увреждане, могат да останат без симптоми. При пациенти с леко или умерено чернодробно заболяване чернодробните показатели често се подобряват постепенно. При компенсирана цироза функцията на черния дроб може да остане стабилна в продължение на много години, ако лечението се приема постоянно. Неврологичните прояви се повлияват по-бавно. При много пациенти стабилизиране или подобрение се наблюдава в рамките на 6–18 месеца, но възстановяването може да продължи по-дълго. Изразената мозъчна атрофия, тежката дистония и продължителните симптоми преди диагнозата са свързани с по-малка вероятност за пълно възстановяване.
Острата чернодробна недостатъчност има неблагоприятна прогноза без навременна трансплантация. След успешна чернодробна трансплантация метаболитният дефект се коригира и повторно развитие на болестта на Уилсън в трансплантирания черен дроб не се очаква. Един от най-важните фактори за дългосрочния изход е постоянството на терапията. Дори пациент, който се чувства напълно здрав и има нормални изследвания, не трябва да спира лекарствата. Внезапното или продължително прекъсване може да предизвика бърза и понякога необратима декомпенсация.
Кога е необходима спешна медицинска помощ
Незабавна лекарска оценка е необходима при:
При съмнение за остра чернодробна недостатъчност пациентът трябва спешно да бъде насочен към болница с опит в лечението на тежки чернодробни заболявания и възможност за връзка с трансплантационен център.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
