Съдържание
Clostridioides difficile (по-старо наименование Clostridium difficile, често съкращавано като C. difficile или C. diff) е спорообразуваща, Gram-положителна анаеробна бактерия, която може да причини диария и възпаление на дебелото черво. Инфекцията е една от най-важните причини за диария, свързана с употребата на антибиотици, и може да варира от леко заболяване до тежък колит с животозастрашаващи усложнения. Според CDC C. difficile е причина за приблизително 15–25% от случаите на антибиотик-асоциирана диария. Бактерията има способността да образува спори, които са много устойчиви на условията на околната среда. Те могат да преживяват продължително върху различни повърхности и да се разпространяват чрез замърсени ръце, санитарни помещения, медицинско оборудване и други предмети. След попадане в организма спорите могат да достигнат дебелото черво и при подходящи условия да преминат във вегетативна форма.
Човешкото дебело черво съдържа огромно количество микроорганизми, които формират т.нар. чревна микробиота. При нормални условия тази сложна екосистема ограничава размножаването на потенциално патогенни бактерии. При прием на определени антибиотици част от нормалната чревна микробиота може да бъде унищожена или значително променена. Това намалява естествената защита на червата и позволява на C. difficile да се размножи. Поради тази причина антибиотичната терапия остава най-важният рисков фактор за развитие на инфекция с C. difficile. Рискът е особено свързан с някои широкоспектърни антибиотици, сред които клиндамицин, флуорохинолони, цефалоспорини от трето и четвърто поколение и карбапенеми. Продължителното или комбинирано антибиотично лечение допълнително увеличава риска.
Основната причина за симптомите не е просто присъствието на бактерията, а производството на токсини.
Най-важни са:
Те нарушават структурата и функциите на клетките на чревната лигавица, увеличават пропускливостта ѝ и предизвикват силна възпалителна реакция. Резултатът може да бъде секреция на голямо количество течности в червата, диария и колит. При тежки случаи върху повърхността на дебелото черво могат да се образуват характерни възпалителни налепи – т.нар. псевдомембрани, откъдето идва терминът псевдомембранозен колит.
Това разграничение е изключително важно. Някои хора могат да бъдат носители на C. difficile, без бактерията да причинява заболяване. Това се нарича асимптомна колонизация. При тези хора определени лабораторни изследвания, особено високочувствителните молекулярни тестове, могат да покажат наличие на бактерията или на нейните гени, въпреки че пациентът няма истинска инфекция. Затова диагнозата C. difficile инфекция (CDI) не трябва да се поставя само на базата на положителен тест. Необходимо е едновременно да има подходяща клинична картина – най-често новопоявила се необяснима диария – и лабораторни данни за токсигенен C. difficile или неговите токсини.
Най-важният рисков фактор е скорошната употреба на антибиотици. Инфекцията може да възникне по време на лечението или през седмиците след приключването му.
Допълнителни рискови фактори са:
Инфекцията обаче не се среща само в болници. През последните години все по-ясно се разпознават и придобити в обществото случаи, включително при хора без скорошна хоспитализация.
Най-характерният симптом е водниста диария, която обикновено се появява многократно през денонощието.
Други възможни прояви са:
Тежестта варира значително. При част от пациентите заболяването протича сравнително леко, докато при други може да се развие тежък колит.
При тежко протичане инфекцията може да доведе до значително възпаление и разширяване на дебелото черво. Сред сериозните усложнения са:
Тежките и фулминантни форми представляват медицинска спешност и обикновено изискват болнично лечение.
Най-подходящи за изследване са пациенти с нова, необяснима диария с три или повече неоформени изхождания за 24 часа, особено когато има рискови фактори като скорошна антибиотична терапия или престой в лечебно заведение.
Изследването може да бъде обсъдено при:
При възможност трябва да се отчита употребата на слабителни средства, тъй като те сами могат да причинят диария. CDC препоръчва, когато клиничното състояние позволява, слабителните да бъдат преустановени и да се изчака поне 48 часа преди изследване, ако диарията продължава.
Не се препоръчва рутинно изследване на хора без диария само за да се установи дали са носители на бактерията. Не се препоръчва и контролно изследване след успешно лечение, ако симптомите са изчезнали. Причината е, че пациентът може да продължи да бъде колонизиран и тестът да остане положителен седмици след клиничното оздравяване. Следователно положителният резултат не означава непременно продължаваща активна инфекция.
Диагнозата се основава на комбинацията от характерни симптоми и лабораторно изследване на фекална проба. Съществуват няколко вида лабораторни тестове.
Директно се търсят токсините, които бактерията отделя в червата. Положителният резултат при пациент с характерна диария подкрепя диагнозата активна инфекция.
Тестовете за токсини имат важно предимство – доказват непосредствено наличието на бактериални токсини. Тяхната чувствителност обаче може да бъде по-ниска от тази на молекулярните методи.
Глутаматдехидрогеназата (GDH) е ензим, произвеждан от C. difficile. Тестът е чувствителен за наличие на бактерията, но не определя самостоятелно дали конкретният щам произвежда токсини.
Тези тестове търсят гени, свързани с производството на токсини. Те са много чувствителни, но могат да бъдат положителни и при асимптомни носители. Затова резултатът трябва винаги да се интерпретира спрямо клиничната картина.
Съвременните препоръки често използват комбинация от няколко метода – например GDH и токсин A/B, като при несъответстващи резултати се използва NAAT/PCR. Този подход позволява по-добро разграничаване между активна инфекция и колонизация.
Изследва се фекална проба за наличие на токсин A и/или токсин B на Clostridioides difficile. В лаборатория Synevo тестът се извършва чрез имунокроматографски метод.
Не е необходима специална предварителна подготовка.
За диагностиката е най-подходяща неоформена или течна фекална проба, взета по време на активната диария. При съмнение за C. difficile е важно пациентът да информира лекуващия лекар за:
Използва се фекална проба – обичайно 1–2 g фекална маса или 1–2 ml при водниста консистенция, поставена в подходящ контейнер. Условията за съхранение и транспортиране трябва да се спазват според указанията на лабораторията, тъй като бактериалните токсини могат да се разграждат при неправилно съхранение. Според настоящите указания на Synevo пробата трябва да бъде изследвана своевременно; когато това не е възможно, се съхранява охладена съгласно лабораторните инструкции.
Как се интерпретира резултатът ?
При пациент с характерна диария положителният резултат подкрепя диагнозата активна C. difficile инфекция. Резултатът винаги трябва да бъде интерпретиран от лекар в контекста на симптомите, предходната антибиотична терапия, възрастта, придружаващите заболявания и останалите лабораторни показатели.
Отрицателният резултат намалява вероятността за активна токсин-продуцираща инфекция, но при високо клинично съмнение не винаги я изключва напълно. Тестовете за токсини могат да бъдат по-малко чувствителни от молекулярните методи. При силно клинично съмнение лекарят може да прецени необходимостта от допълнително изследване чрез друг диагностичен алгоритъм, например GDH и/или NAAT/PCR. Рутинното многократно повтаряне на едно и също изследване в рамките на няколко дни не се препоръчва при липса на промяна в клиничната картина.
Лечението зависи от тежестта на инфекцията, това дали заболяването е първи епизод или рецидив, възрастта на пациента и риска от повторно развитие. Когато е възможно, антибиотикът, предизвикал нарушението на чревната микробиота, се спира или заменя след лекарска преценка. Съвременните европейски и американски препоръки вече отдават предпочитание на fidaxomicin при много пациенти с първи епизод и при рецидивираща инфекция, тъй като е свързан с по-нисък риск от повторна инфекция. Пероралният vancomycin остава ефективна и широко използвана алтернатива. Метронидазолът вече не се препоръчва като стандартна първа линия, когато fidaxomicin или vancomycin са достъпни. При тежка или фулминантна инфекция пациентът трябва да бъде оценен и лекуван в болнични условия. При развитие на токсичен мегаколон, перфорация или влошаване въпреки терапията може да бъде необходима ранна консултация с хирург.
Един от най-големите проблеми при заболяването е рецидивът. Дори след успешно лечение спорите на бактерията могат да останат в червата, а нормалната микробиота може да се възстановява бавно. Това позволява на бактерията отново да се размножи. CDC посочва, че приблизително един на девет пациенти може да получи повторна инфекция в рамките на 2–8 седмици след първия епизод.
Рискът нараства при:
При рецидивиращи инфекции терапевтичните възможности включват fidaxomicin, определени схеми с vancomycin и други стратегии според конкретния пациент. При пациенти с висок риск от нов рецидив може да се обсъди и bezlotoxumab – моноклонално антитяло срещу токсин B на C. difficile, което се прилага в допълнение към антибиотичното лечение с цел намаляване на риска от следващ рецидив. То има разрешение за употреба в Европейския съюз.
При многократно рецидивираща инфекция важна терапевтична възможност е фекалната микробиотна трансплантация (FMT). При нея внимателно обработена микробиота от предварително изследван здрав донор се въвежда в гастроинтестиналния тракт с цел възстановяване на нормалното микробно разнообразие. През 2024 г. Американската гастроентерологична асоциация препоръча използването на микробиота-базирани терапии при повечето имунокомпетентни възрастни с рецидивираща C. difficile инфекция след приключване на стандартната антибиотична терапия. При тежко имуносупресирани пациенти подходът изисква значително по-внимателна преценка. В някои държави вече са одобрени и стандартизирани микробиотни продукти, предназначени за превенция на повторни епизоди след лечение на рецидивираща инфекция. Това е една от новите посоки в лечението на C. difficile.
Най-важната мярка е разумната употреба на антибиотици. Антибиотиците трябва да се използват само когато са показани, в правилната доза и за подходящ период. Други важни мерки включват:
Спорите на C. difficile са устойчиви и затова измиването на ръцете със сапун и вода има особено значение, особено след контакт с болен или със замърсена среда.
Пациент с диария трябва своевременно да потърси медицинска помощ, ако има:
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
