Съдържание
CREST синдромът представлява ограничена кожна форма на системната склероза — хронично автоимунно заболяване на съединителната тъкан, което засяга кожата, кръвоносните съдове и вътрешни органи. Наименованието CREST е акроним от петте основни клинични прояви: калциноза — отлагане на калциеви соли в кожата и подкожието, синдром на Рейно, езофагеална дисмотилитетност с нарушено движение на хранопровода, склеродактилия — уплътняване и втвърдяване на кожата на пръстите, и телеангиектазии — разширени малки кръвоносни съдове по кожата и лигавиците. CREST синдромът обикновено протича по-бавно в сравнение с дифузната форма на системна склероза и често се асоциира с наличие на антицентромерни антитела. Бъбречното засягане е по-рядко, докато при белодробно ангажиране по-често се наблюдава развитие на белодробна артериална хипертония.
Епидемиологията на CREST синдрома е свързана с тази на системната склероза, като CREST синдромът се разглежда като ограничена кожна форма на заболяването. Среща се по-често при жени, обикновено в средна и по-напреднала възраст, и има по-бавно прогресиращ ход в сравнение с дифузната форма на системна склероза. CREST синдромът може да се асоциира и с други автоимунни заболявания. Описва се при част от пациентите с първичен билиарен холангит, като може да бъде установен при до около 10% от тях. Това подчертава връзката между CREST синдрома и автоимунните нарушения, особено при пациенти с наличие на антицентромерни антитела.
Етиологията на CREST синдрома не е напълно изяснена. Заболяването има автоимунен характер и се свързва с нарушена регулация на имунната система, при която организмът образува автоантитела срещу собствени клетъчни структури. Най-често се установяват антинуклеарни антитела и антицентромерни антитела, които са характерни за ограничената кожна форма на системната склероза. Точната причина за възникване на този автоимунен процес остава неизвестна. Предполага се участие на генетична предразположеност, съдови нарушения и фактори на околната среда, но не е доказан конкретен причинител. Към момента няма установена инфекциозна причина за развитието на CREST синдром.
Патогенезата на CREST синдрома е свързана с автоимунно увреждане на съдовете, кожата и съединителната тъкан. Основен механизъм е нарушената регулация на имунната система, при която се образуват автоантитела, най-характерно антицентромерни антитела, насочени срещу структури в клетъчното ядро. Тези антитела са маркер за заболяването, но не са единственият директен причинител на тъканното увреждане. В началото на процеса се засягат малките кръвоносни съдове. Настъпва ендотелна дисфункция, вазоспазъм и увреждане на микросъдовете, което клинично се проявява със синдром на Рейно. Постепенно хроничното съдово увреждане води до намалено кръвоснабдяване на тъканите, исхемия, промени в капилярите и развитие на телеангиектазии. Паралелно с това активираните имунни клетки отделят възпалителни и профибротични медиатори, които стимулират фибробластите. В резултат се повишава синтезът на колаген и други компоненти на извънклетъчния матрикс. Това причинява уплътняване и втвърдяване на кожата, особено по пръстите, известно като склеродактилия. Засягането на гладката мускулатура и съединителната тъкан на хранопровода води до нарушена моторика, хипотония на долния езофагеален сфинктер и гастроезофагеален рефлукс, което обяснява езофагеалната дисмотилитетност. Отлагането на калциеви соли в кожата и подкожието води до калциноза. При част от пациентите хроничното съдово увреждане може да ангажира белодробната циркулация и да доведе до развитие на белодробна артериална хипертония, която е едно от най-значимите усложнения на ограничената кожна форма на системната склероза.
Клиничната картина на CREST синдрома включва пет основни прояви, от които произлиза и самото наименование на синдрома:
Калцинозата представлява отлагане на калциеви соли в кожата и подкожната тъкан, най-често в областта на пръстите, лактите, коленете или други участъци, подложени на механичен натиск. Клинично се проявява с твърди подкожни възелчета или плаки, които могат да бъдат болезнени, да ограничават движенията и понякога да се разязвяват. При отваряне на лезиите може да се отделя белезникав, тебешироподобен материал. Разязвената калциноза създава риск от хронично възпаление и вторични инфекции.
Феноменът на Рейно често е първата проява на CREST синдрома и може да предшества останалите симптоми с години. Провокира се най-често от студ, емоционален стрес или вибрации и се дължи на преувеличен вазоспазъм на малките артерии и артериоли на пръстите. Типично се наблюдава трифазна промяна в цвета на кожата — побледняване, посиняване и последващо зачервяване при възстановяване на кръвотока. При тежко и често повтарящо се протичане може да се стигне до дигитални улцерации, хронични рани, инфекции, исхемична некроза, гангрена и в редки случаи ампутация.
Засягането на хранопровода се проявява с нарушена моторика, затруднено преглъщане и усещане за задържане на храна в средната или долната част на хранопровода. Пациентите често съобщават, че трябва да приемат течности, за да могат да преглътнат твърда храна. Възможни са още гастроезофагеален рефлукс, парене зад гръдната кост, атипична гръдна болка, хронична кашлица, дрезгав глас и риск от аспирация. Основният механизъм е атрофия и функционално нарушение на гладката мускулатура на стената на хранопровода, понякога съчетано с фиброзни промени.
Склеродактилията е една от най-разпознаваемите кожни прояви на CREST синдрома. Характеризира се с уплътняване, втвърдяване и опъване на кожата на пръстите, обикновено дистално от метакарпофалангеалните стави. В ранните стадии кожата може да изглежда оточна, лъскава и възпалена, а по-късно настъпва прогресивна фиброза поради повишено отлагане на колаген. Това води до ограничена подвижност на пръстите, флексионни контрактури, затруднен захват и нарушена фина моторика. Поради съпътстващата съдова увреда често се образуват болезнени исхемични язви по върховете на пръстите.
Телеангиектазиите представляват разширени малки кръвоносни съдове, които се виждат като червеникави точковидни или звездовидни лезии по кожата и лигавиците. Най-често се откриват по лицето, устните, езика, устната лигавица и дланите. Броят и разпространението им обикновено се увеличават с времето. При пациенти със системна склероза по-изразените телеангиектазии могат да се асоциират с по-значима съдова ангажираност, включително с риск от белодробна артериална хипертония.
Освен класическите пет признака, пациентите с CREST синдром могат да имат обща отпадналост, лесна уморяемост, мускулна слабост, болка в ръцете и ходилата, замайване, студени крайници и трудно зарастващи рани. При част от болните се развива белодробна артериална хипертония, която може да се прояви със задух при усилие, намален физически капацитет, гръдна тежест, синкопални прояви и постепенно развитие на десностранна сърдечна недостатъчност, известна като белодробно сърце. Поради това проследяването на белодробната и сърдечната функция е особено важно при пациентите с ограничена кожна форма на системна склероза.
Диагнозата на CREST синдрома се поставя въз основа на комбинация от клинични прояви, имунологични изследвания и при необходимост хистологично потвърждение. Заболяването не винаги се диагностицира лесно, тъй като проявите му могат да наподобяват други автоимунни и системни заболявания на съединителната тъкан. Диагностично насочващо е наличието на два или повече от петте основни признака на синдрома: калциноза, феномен на Рейно, езофагеална дисмотилитетност, склеродактилия и телеангиектазии. Особено характерен е феноменът на Рейно, който често предшества останалите симптоми с години, както и постепенното развитие на кожни и съдови промени. Лабораторната диагностика включва изследване на антинуклеарни антитела и по-специално антицентромерни антитела, които са силно характерни за ограничената кожна форма на системната склероза. Положителните ANA и ACA подкрепят диагнозата, но трябва да се интерпретират заедно с клиничната картина. При съмнение могат да се използват и допълнителни методи като капиляроскопия, която показва характерни микросъдови промени, както и кожна биопсия, която може да установи фиброзни промени в кожата и да подпомогне потвърждаването на диагнозата. Важно е също да се оцени органното засягане чрез изследване на хранопровода, белодробната функция, ехокардиография и други методи, тъй като при част от пациентите може да се развие белодробна артериална хипертония.
Лечението на CREST синдрома е насочено към контрол на симптомите, забавяне на прогресията и профилактика на органните усложнения, тъй като към момента няма дефинитивно лечение, което да излекува напълно заболяването. Необходимо е редовно проследяване от ревматолог, както и оценка за засягане на белите дробове, сърцето, гастроинтестиналния тракт, кожата и периферната съдова система.
При пациенти с активен възпалителен процес, прогресиращо кожно засягане или органна ангажираност могат да се използват имуносупресивни средства, които имат за цел да потиснат автоимунната активност и да забавят фиброзиращия процес. Изборът на терапия зависи от тежестта на заболяването, засегнатите органи и индивидуалния риск от нежелани реакции.
Феноменът на Рейно се повлиява чрез избягване на студ, емоционален стрес, тютюнопушене и вибрации, както и чрез поддържане на добра периферна циркулация. Медикаментозно най-често се използват вазодилататори, например калциеви антагонисти, а при по-тежки случаи могат да се приложат простаноиди, фосфодиестераза-5 инхибитори или други съдово активни средства. При наличие на дигитални язви са необходими локални грижи, обезболяване, профилактика и лечение на инфекция.
Засягането на хранопровода се третира основно симптоматично чрез инхибитори на протонната помпа, промени в хранителния режим, избягване на късно хранене, прием на по-малки порции и повдигане на горната част на тялото по време на сън. При нужда могат да се добавят прокинетични средства. Целта е да се намалят паренето зад гръдната кост, регургитацията, дисфагията, езофагитът и рискът от аспирация.
Белодробната артериална хипертония е едно от най-сериозните усложнения при CREST синдрома и изисква активно търсене и проследяване чрез ехокардиография, функционални белодробни изследвания и при нужда дясна сърдечна катетеризация. При доказана белодробна хипертония се прилагат специфични терапии като ендотелин-рецепторни антагонисти, фосфодиестераза-5 инхибитори, стимулатори на гуанилатциклазата или простациклинови аналози, според тежестта и преценката на специалист.
Калцинозата често се повлиява трудно и изисква индивидуален подход. При малки и безсимптомни калцификати може да се провежда наблюдение, докато при болезнени, разязвени или инфектирани лезии се прилагат локални грижи, антисептична обработка, обезболяване и антибиотично лечение при данни за инфекция. При големи, болезнени или функционално ограничаващи калцификати може да се обсъди хирургично отстраняване.
Склеродактилията се лекува чрез редовна рехабилитация, упражнения за пръстите, поддържане на ставната подвижност, грижа за кожата и профилактика на контрактури. Целта е да се запази функцията на ръцете, да се намали сковаността и да се предотврати трайно ограничаване на движенията. При наличие на дигитални язви се провежда активно локално и съдово лечение.
Телеангиектазиите обикновено не изискват системно лечение, освен ако не са свързани с кървене, изразен козметичен дискомфорт или друга съдова ангажираност. При нужда могат да се използват дерматологични методи като лазерна терапия. Наличието на многобройни телеангиектазии налага по-внимателна оценка за съдови усложнения, включително белодробна артериална хипертония.
Рехабилитацията има важно значение за запазване на подвижността, намаляване на сковаността и профилактика на контрактури. Препоръчват се упражнения за ръцете, защита от травми, добра хидратация на кожата, адекватно обезболяване при нужда и обучение на пациента за избягване на фактори, които влошават периферната циркулация.
Пациентите с CREST синдром трябва да се проследяват комплексно, тъй като заболяването може да засегне различни органи и системи. В лечението често участват ревматолог, пулмолог, кардиолог, гастроентеролог, дерматолог, съдов специалист и рехабилитатор. Ранното откриване на усложнения като белодробна хипертония, дигитални язви, тежък рефлукс или прогресивна фиброза подобрява контрола на заболяването и качеството на живот.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
