Диабетна кетоацидоза

Определение

Диабетната кетоацидоза (ДКА) е остро и потенциално животозастрашаващо усложнение на Захарния диабет, което възниква при недостиг на инсулин. В резултат на това организмът преминава към разграждане на мазнини за енергия, като образува киселинни кетонни тела. Това води до висока кръвна захар, метаболитна ацидоза и наличие на кетони в кръвта или урината. Състоянието се развива бързо и може да се прояви с гадене, повръщане, коремна болка, дълбоко учестено дишане, засилено уриниране, слабост, обърканост и характерен „плодов“ дъх. В тежки случаи може да настъпи загуба на съзнание.             Най-често ДКА се среща при хора със Захарен диабет тип 1, но може да се появи и при други форми на диабет, особено при провокиращи фактори като инфекции, пропускане на инсулин, инсулт или прием на някои лекарства (например кортикостероиди).

Епидемиология

При новодиагностицираните деца с диабет тип 1 честотата на ДКА варира значително между страните — от около 12-15 % в Швеция до над 60-70 % в страни като Румъния. Средно в Европа (и някои други развити страни) около 30 % от децата с новооткрит диабет тип 1 имат ДКА при поставяне на диагнозата. В Швейцария, например, общата популационна честота на хоспитализации за ДКА се е повишила от ~7.22 до ~9.49 случая на 100 000 човеко-години между 2010 и 2018 г.

Етиология

Етиологията на диабетната кетоацидоза (ДКА) е свързана основно с недостиг на инсулин, който може да бъде абсолютен или относителен, като води до повишено разграждане на мазнини и натрупване на кетонни тела.

Най-честите причини и отключващи фактори са:

• Инфекции – пневмония, грип, гастроентерит, инфекции на пикочните пътища и др.
• Пропусната или неправилна инсулинова терапия – умишлено или поради технически проблем (например дефектно инсулиново устройство).
• Остри заболявания и стресови състояния – миокарден инфаркт, инсулт, бременност.
• Злоупотреба с вещества – кокаин, алкохол.
• Хранителни разстройства или съзнателно недоставяне на инсулин (при млади пациенти от страх от напълняване).
• Специфични групи – при хора с диабет тип 2, особено афроамериканци, африканци и латиноамериканци, може да се прояви като т.нар. „кетоза-приемчив диабет тип 2“.
• Лекарства – инхибитори на SGLT2 (глифлозини), които могат да доведат до т.нар. еугликемична ДКА (кетоацидоза без изразена хипергликемия), особено при комбинация с нисковъглехидратни диети, обезводняване, операции или пропускане на инсулин.

Патогенеза

Патогенезата на диабетната кетоацидоза (ДКА) се основава на абсолютен или относителен недостиг на инсулин, комбиниран с повишени контраинсуларни хормони (глюкагон, адреналин, кортизол, растежен хормон).

1. Високо серумно ниво на кръвна захар и осмотично стимулиране на диурезата – липсата на инсулин и действието на глюкагона стимулират производството на глюкоза в черния дроб → покачване на кръвната глюкоза → бъбречен праг се надвишава → отделяне на глюкоза в урината → осмотична диуреза със загуба на вода и електролити (Na⁺, K⁺, Cl⁻, Mg²⁺, Ca²⁺, фосфати) → дехидратация и повишен прием на вода поради жажда.
2. Разграждане на липидите и производство на кетотела от черния дроб – липсата на инсулин активира хормон-чувствителната липаза в мастната тъкан → освобождаване на свободни мастни киселини → в черния дроб се превръщат чрез β-оксидация в ацетил-КоА → усилено производство на кетотела → образуват се ацетоацетат и β-хидроксибутират (основният кетон при ДКА).
3. Метаболитна ацидоза – кетотелата имат ниско pKa и подкиселяват кръвта → метаболитна ацидоза → първоначално компенсирана чрез бикарбонатната буферна система и хипервентилация (Кусмаулово дишане), но бързо настъпва декомпенсация.
4. Хормонални и възпалителни фактори – контрарегулаторните хормони (глюкагон, адреналин) и цитокини допринасят за хипергликемия, инсулинова резистентност и възпалителна реакция, дори без инфекция.
5. Воден и електролитен дисбаланс – при възрастен пациент общата загуба на вода е средно ~6 литра (≈100 mL/kg). Характерна е значителна загуба на калий, но серумните му нива първоначално може да изглеждат нормални или високи поради изместване от клетките.
6. Мозъчен оток (тежко усложнение) – развива се при тежка ДКА, особено при първи епизод и деца; свързан е с комбинация от дехидратация, ацидоза, ниски нива на CO₂, хипоперфузия и последващо подуване на мозъчната тъкан при корекция с течности → повишено вътречерепно налягане, риск от смърт.

Клинична картина

Клиничната картина на диабетната кетоацидоза (ДКА) обикновено се развива в рамките на около 24 часа и включва:

• Общи симптоми – силна жажда (полидипсия), често уриниране (полиурия), изразена слабост.
• Стомашно-чревни прояви – гадене, повръщане, тежка коремна болка (понякога имитираща остър хирургичен корем – панкреатит, апендицит, перфорация). Повръщане на черни материи като „утайка от кафе“ може да се срещне поради ерозии на хранопровода.
• Дихателни прояви – учестено, дълбоко и шумно дишане (Кусмаулово дишане), характерно за метаболитна ацидоза.
• Неврологични прояви – обърканост, сънливост, кома при тежки форми. При деца риск от мозъчен оток с главоболие, загуба на зенични рефлекси, кома и смърт (около 1% от случаите).
• Физикални находки – белези на дехидратация (сухи устни, намален тургор на кожата), тахикардия, хипотония при намален обем на кръвта.
• Характерен мирис на издишания въздух – „плодов“ или на ацетон.

Диагноза

Диагнозата на диабетната кетоацидоза (ДКА) се поставя въз основа на комбинация от хипергликемия, кетонемия/кетонурия и метаболитна ацидоза.

Основни диагностични критерии:

• Хипергликемия: кръвна глюкоза >13.8 mmol/L (>250 mg/dL) – в ~10% от случаите може да има еугликемична ДКА (нормални или леко повишени нива).
• Кетонемия/кетонурия: наличие на кетони в кръвта (β-хидроксибутират) или в урината (ацетоацетат).
• Метаболитна ацидоза: pH <7.30 и/или бикарбонат <18 mmol/L.

Допълнителни изследвания:

• Електролити, урея, креатинин – оценка на водно-електролитния и бъбречния статус.
• ПКК, CRP, урина, рентген на бял дроб – търсене на инфекция като отключващ фактор.
• Амилаза/липаза – при съмнение за панкреатит.
• Образни методи (CT глава) – при съмнение за мозъчен оток или диференциална диагноза (например инсулт).

Степени на тежест при възрастни (ADA):

• Лека ДКА: pH 7.25–7.30; HCO₃⁻ 15–18 mmol/L; пациентът е буден.
• Умерена ДКА: pH 7.00–7.25; HCO₃⁻ 10–15 mmol/L; пациентът е сънлив.
• Тежка ДКА: pH <7.00; HCO₃⁻ <10 mmol/L; пациентът е в ступор или кома.

Превенция

Превенцията на диабетната кетоацидоза се постига чрез стриктно спазване на инсулиновата терапия и редовен самоконтрол на кръвната глюкоза и кетоните, особено по време на остри заболявания или стресови ситуации. Прилагането на т.нар. „sick day rules“ е ключово – това включва коригиране на дозата инсулин, прием на лесносмилаема храна, богата на въглехидрати и соли, лечение на температурата и инфекциите, както и своевременно търсене на медицинска помощ при влошаване на състоянието. Обучението на пациентите и техните близки да разпознават ранните симптоми на хипергликемия и кетоза също играе важна роля, както и избягването на рискови фактори като прекомерен алкохол, неподходящи диети или неправилна употреба на SGLT2-инхибитори.

Лечение

Лечението на диабетната кетоацидоза е насочено към корекция на дехидратацията и електролитните нарушения, понижаване на високата кръвна захар и потискане на продукцията на кетони. На първо място се започва с венозно вливане на физиологичен разтвор, като скоростта и количеството зависят от степента на дехидратацията и наличието на шок. Инсулин се прилага интравенозно в ниска, но постоянна доза след потвърждаване, че калиевите нива не са опасно ниски, за да се постигне постепенно намаляване на кръвната глюкоза и кетонемията. Калиевият баланс се следи непрекъснато и при необходимост се коригира, тъй като хипокалиемията е сериозно усложнение на терапията. Приложението на натриев бикарбонат остава спорно и се препоръчва само при много тежка ацидоза с pH под 6.9. При поява на мозъчен оток лечението включва намаляване на скоростта на рехидратация и прилагане на манитол или хипертоничен физиологичен разтвор. Критериите за успешно овладяване на ДКА са клинично подобрение, нормализиране на pH и изчезване на кетоните, след което преминаването към обичайния режим на подкожен инсулин се извършва постепенно.

Усложнения

Усложненията на диабетната кетоацидоза могат да бъдат свързани както с самото състояние, така и с терапията за неговото овладяване. Най-честите включват:

• Мозъчен оток – най-тежкото и потенциално животозастрашаващо усложнение, по-често при деца и при първи епизод на ДКА; може да доведе до кома или смърт.
• Хипокалиемия – вследствие на рехидратация и инсулинова терапия; може да причини тежки аритмии и сърдечни усложнения.
• Хиперосмоларни състояния и дехидратация – тежка загуба на течности и електролити може да доведе до шок и увреждане на бъбреците.
• Аритмии и сърдечни усложнения – резултат от електролитни нарушения и ацидоза.
• Тромбоемболични усложнения – повишена коагулация и дехидратация увеличават риска от тромбози.
• Инфекции – както причиняващи, така и провокирани от ДКА, тъй като имунитетът е отслабен.
• Усложнения от лечение – прекалена рехидратация или прекомерно бързо коригиране на глюкозата и електролитите може да влоши мозъчния оток или да причини други метаболитни нарушения.

Прогноза

Прогнозата при диабетна кетоацидоза е благоприятна, ако се започне своевременно и адекватно лечение. Смъртността в развитите страни е ниска – под 1%, но при деца и възрастни пациенти с тежки съпътстващи заболявания рискът е по-висок. Най-сериозното усложнение е мозъчният оток, който засяга около 1% от децата с ДКА и може да доведе до трайни увреждания или летален изход. При навременна диагностика и правилна терапия повечето болни се възстановяват напълно, но е важно да се работи за превенция и контрол на диабета, за да се намали рискът от рецидиви.

Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Diabetic_ketoacidosis 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-ketoacidosis/symptoms-causes/syc-20371551 

https://www.nhs.uk/conditions/diabetic-ketoacidosis/ 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560723/ 

https://medlineplus.gov/ency/article/000320.htm