Съдържание
Сърдечната недостатъчност е хронично състояние, при което сърцето не успява да изпомпва кръвта достатъчно ефективно или може да го прави само при повишено налягане в сърдечните кухини. При правилно медикаментозно лечение, подходящ хранителен режим, движение според възможностите и редовно проследяване много хора могат дълго време да поддържат добро качество на живот. Храненето не може да замени лекарствата за сърдечна недостатъчност, но може да подпомогне контрола на отоците, задуха, кръвното налягане, телесното тегло, диабета, холестерола и бъбречната функция. Основната цел не е пациентът да спазва крайно ограничителна „болнична диета“, а да изгради устойчив начин на хранене с умерено количество сол, малко силно преработени продукти и достатъчно белтъчини, витамини и енергия. Съвременният подход е индивидуален. Не всеки пациент трябва да ограничава течностите до 1–1,5 литра, както често се е препоръчвало в миналото, и не при всеки е подходяща изключително строга безсолна диета. Режимът зависи от тежестта на сърдечната недостатъчност, наличието на отоци, стойностите на натрия и калия, бъбречната функция, артериалното налягане и приеманите лекарства.
Диетата при сърдечна недостатъчност трябва едновременно да намалява задръжката на течности и да предпазва пациента от недохранване и загуба на мускулна маса. Това равновесие е важно, защото прекалено строгите ограничения могат да направят храната безвкусна, да намалят апетита и да доведат до недостатъчен прием на белтъчини и енергия.
| Основна цел | Практическо значение |
|---|---|
| Ограничаване на прекомерния прием на сол | Намалява вероятността от задръжка на натрий и вода и може да облекчи отоците и задуха |
| Индивидуален прием на течности | Предпазва както от претоварване с течности, така и от дехидратация и силна жажда |
| Поддържане на добро хранително състояние | Намалява риска от слабост, саркопения и сърдечна кахексия |
| Контрол на телесното тегло | Избягват се както затлъстяването, така и нежеланото отслабване |
| Подходящ прием на белтъчини | Подпомага запазването на мускулите и възстановяването |
| Контрол на кръвната захар и липидите | Особено важен при диабет, затлъстяване и исхемична болест на сърцето |
| Проследяване на калия и бъбречната функция | Предпазва от опасно ниски или високи стойности на калия |
| Ограничаване на ултрапреработените храни | Намалява едновременно приема на сол, захари, наситени мазнини и излишни калории |
Натрият е основна съставка на готварската сол. Когато приемът му е прекомерно висок, организмът задържа повече вода. При човек със сърдечна недостатъчност това може да увеличи обема на циркулиращата течност и да допринесе за подуване на глезените и подбедриците, тежест в корема, покачване на теглото, повишено налягане в сърдечните кухини и засилване на задуха.
Американските препоръки от 2022 г. посочват, че при симптоматична сърдечна недостатъчност избягването на прекомерния прием на натрий е разумно с цел намаляване на проявите на застой. Европейските препоръки и становището на Асоциацията по сърдечна недостатъчност към Европейското дружество по кардиология обикновено използват ориентир до около 5 грама сол дневно, което съответства на приблизително 2 грама натрий. Световната здравна организация също препоръчва за възрастното население прием под 2 грама натрий, или под 5 грама сол дневно.
Важно е да се разбере, че посочените 5 грама включват цялата сол за деня – както добавената при готвене и на масата, така и скритата в хляба, сиренето, колбасите, готовите сосове, консервите и полуфабрикатите. Следователно това не означава, че пациентът може допълнително да използва една пълна чаена лъжичка сол.
Пълното премахване на солта обикновено не е необходимо при стабилните пациенти. Прекалено строгото ограничаване може да направи храненето неприятно, да намали приема на храна и при някои хора да допринесе за ниско кръвно налягане, нарушения в електролитите или недохранване.
Според проучвания по-ниският прием на натрий не намалява значимо общия риск от смърт, сърдечносъдова хоспитализация или спешно посещение спрямо обичайните грижи. Наблюдавано е обаче подобрение в някои показатели за симптомите и качеството на живот. Затова съвременният извод не е „солта няма значение“, а че трябва да се избягва прекомерният прием, без автоматично да се налагат крайно ниски стойности на всеки пациент.
Как се превръщат натрий и сол
| Посочено количество | Приблизително съответствие |
|---|---|
| 1 g натрий | 2,5 g сол |
| 2 g натрий | 5 g сол |
| 2,3 g натрий | Около 5,8 g сол |
| 1 g сол | Около 400 mg натрий |
| 5 g сол | Малко под една равна чаена лъжичка общо за деня |
В Европейския съюз върху етикета най-често е изписано количеството „сол“, а не „натрий“. Ако продуктът съдържа 1,5 g сол в 100 g и човек изяде 200 g, той ще приеме 3 g сол – голяма част от целия препоръчителен дневен прием.
Най-голям ефект обикновено се постига не чрез премахване на солницата, а чрез намаляване на готовите и пакетирани храни. Полезно е храната да се приготвя основно вкъщи от пресни или замразени непреработени продукти. Вкусът може да се подобри с лимонов сок, оцет, чесън, лук, магданоз, копър, босилек, мащерка, чубрица, риган, червен пипер, куркума, кимион и черен пипер.
Вкусовите рецептори постепенно се приспособяват. След няколко седмици храни, които първоначално изглеждат безсолни, започват да се възприемат като нормални, а силно осолените продукти – като прекалено солени.
Кои храни са подходящи и кои трябва да се ограничат
| По-подходящ избор | Храни за ограничаване |
|---|---|
| Пресни и замразени зеленчуци без добавени сосове | Туршии, кисели краставички, кисело зеле с много сол |
| Пресни плодове | Подсладени компоти и плодове в сироп |
| Овес, булгур, кафяв ориз, елда, киноа | Инстантни спагети и готови овкусени гарнитури |
| Домашно сварени боб, леща и нахут без бульон на кубчета | Консервирани бобови със солен сос, ако не са добре изплакнати |
| Прясно пилешко, пуешко, телешко или свинско месо | Колбаси, кренвирши, бекон, шунка, пастърма, суджук |
| Прясна или замразена риба без марината | Пушена, осолена и маринована риба |
| Яйца | Готови яйчни салати и сандвичи със солени сосове |
| Кисело мляко и млечни продукти с по-ниско съдържание на сол | Саламурено сирене, топени сирена и силно солени кашкавали |
| Несолени ядки и семена | Солени ядки, чипс, солети и снаксове |
| Домашни супи без готови бульони | Готови супи, бульони на кубчета и инстантни кремсупи |
| Зехтин и други ненаситени растителни масла | Хидрогенирани мазнини и често консумирани пържени храни |
| Домашни сосове с лимон, кисело мляко и подправки | Соев сос, кетчуп, готови дресинги, барбекю сос |
| Неподсладени напитки в допустимия обем | Подсладени газирани напитки и енергийни напитки |
Хлябът невинаги има силно солен вкус, но при ежедневна употреба може да бъде значителен източник на натрий. Добре е да се сравняват етикетите и да се избира продукт с по-ниско съдържание на сол. Същото важи за корите за баница, готовото тесто, сухарите, крекерите и зърнените закуски.
При традиционното българско хранене голяма част от солта може да идва от сирене, кашкавал, колбаси, туршии, маслини и хляб. Накисването на саламурено сирене във вода може да отстрани част от солта, но не го превръща автоматично в нискосолен продукт. По-подходящо е да се използва малко количество за вкус, а не като основен източник на белтъчини.
В миналото на много хора със сърдечна недостатъчност автоматично се е препоръчвало да приемат не повече от 1–1,5 литра течности дневно. Днешните данни показват, че рутинното строго ограничение при всички стабилни пациенти не носи доказана обща полза и може значително да увеличи жаждата.
Такъв режим може да бъде назначен при напреднала или нестабилна сърдечна недостатъчност, упорити отоци, повтарящ се белодробен застой, тежка хипонатриемия, значително нарушена бъбречна функция или труден контрол на течностния баланс. Точният обем трябва да бъде определен от лекуващия екип, а не избран самостоятелно. Европейският консенсус разглежда ограничението от приблизително 1,5–2 литра като подходящо само за подбрани пациенти.
При назначено ограничение се включват не само водата, но и кафето, чаят, млякото, айрянът, соковете, супите, бульоните, желето, сладоледът и другите храни, които са течни при стайна температура.
| Приет продукт | Количество, което обикновено се брои |
|---|---|
| Чаша вода | 200–250 ml |
| Кафе или чай | Реалният обем на чашата |
| Купа супа | Приблизително 250–350 ml |
| Чаша мляко или айрян | 200–250 ml |
| Кисело мляко | Обикновено не се брои изцяло, но режимът се уточнява индивидуално |
| Лед | Следва да се отчете разтопеният обем |
| Сладолед или желе | Включва се при стриктно ограничение |
Жаждата често се усилва от солените храни. Затова намаляването на солта обикновено е по-ефективно от постоянното насилствено ограничаване на водата. Може да помогне изплакване на устата, използване на по-малки чаши, разпределяне на течностите през деня, смучене на малко парче лед или резен лимон и избягване на силно подсладени напитки. При диабет трябва да се изключи високата кръвна захар като причина за необичайно силна жажда.
Няма една-единствена „диета за сърдечна недостатъчност“. Най-подходяща основа обикновено е хранене, близо до Средиземноморския или DASH модел: много зеленчуци, умерено количество плодове, пълнозърнести храни, бобови растения, риба, несолени ядки, зехтин и ограничени количества преработено месо, сладки изделия и подсладени напитки.
Тези модели са добре проучени по отношение на кръвното налягане и общия сърдечносъдов риск. Директните доказателства, че конкретна диета сама по себе си намалява смъртността при вече установена сърдечна недостатъчност, са по-ограничени, затова тя трябва да се разглежда като част от цялостното лечение, а не като негов заместител.
Зеленчуците могат да присъстват на обяд и вечеря, а при добър апетит – и на закуска. Предпочитат се пресни, печени, задушени или варени продукти без готови сосове. Плодовете са подходящ десерт и източник на фибри, но количеството им трябва да се съобразява с диабет, затлъстяване, бъбречно заболяване и стойностите на калия.
Овесените ядки, пълнозърнестият хляб с по-ниско съдържание на сол, булгурът, кафявият ориз, елдата и киноата осигуряват фибри и по-бавно усвоими въглехидрати. Порциите трябва да са умерени, особено при диабет и необходимост от отслабване.
Рибата може да се включва приблизително два пъти седмично, като се предпочитат печена, варена или приготвена на пара риба. Пушената, маринованата и осолената риба съдържа много натрий и не е равностойна алтернатива.
Основните източници на мазнини е добре да бъдат зехтин, други ненаситени растителни масла, несолени ядки, семена и риба. Маслото, сланината, тлъстите меса, кокосовата мазнина, пържените храни и сладкарските изделия трябва да бъдат по-редки.
Сърдечната недостатъчност не е състояние, при което човек трябва просто да „яде по-малко“. При част от пациентите се развиват намален апетит, ранно засищане, гадене, оток на червата, загуба на мускулна маса и сърдечна кахексия. Това се среща по-често при напреднала болест и се свързва с по-лоша физическа издръжливост и прогноза. За много стабилни възрастни практически ориентир е около 1,0–1,2 g белтъчини на килограм телесно тегло дневно. При недохранване или загуба на мускули понякога се обсъждат поне 1,1 g/kg и по-високи стойности, но целта трябва да се определи от лекар или диетолог, особено при хронично бъбречно заболяване. Подходящи източници са риба, яйца, пилешко и пуешко месо, непреработено нетлъсто месо, кисело мляко, нискосолна извара, боб, леща, нахут и тофу. Добре е във всяко основно хранене да присъства някакъв източник на белтъчини.
Когато големите порции причиняват тежест и задух, могат да се използват четири до шест по-малки хранения. Храната трябва да е концентрирана по отношение на белтъчини и енергия, без да е прекалено солена. Подходящи варианти са кисело мляко с овес, яйце със зеленчуци, малка порция риба или пилешко месо, несолени ядки, хумус без много сол и домашен млечен десерт без излишна захар. Неволно отслабване с около 5% или повече за една година, след като се изключи промяната от отоци, е сигнал за хранителен риск и трябва да се обсъди с медицинския екип.
Калият е особено важен при сърдечна недостатъчност, но не трябва автоматично да се увеличава или ограничава. Бримковите и тиазидните диуретици могат да понижат калия, докато спиронолактонът, еплеренонът, ACE инхибиторите, ангиотензин-рецепторните блокери и сакубитрил/валсартан могат да го повишат. Бъбречното заболяване допълнително увеличава риска от хиперкалиемия.
Затова препоръката „яжте повече банани“ не е универсална. Количеството на картофи, домати, банани, сушени плодове, авокадо, бобови храни и ядки трябва да се съобразява с бъбречната функция, изследванията и лекарствата.
Много нисконатриеви заместители съдържат калиев хлорид. За част от общото население те могат да бъдат полезни, но при сърдечна недостатъчност, бъбречно заболяване или лечение с медикаменти, повишаващи калия, могат да причинят опасна хиперкалиемия. Такъв продукт не трябва да се използва без изрично одобрение от лекар.
Магнезиеви и калиеви добавки също не трябва да се приемат „за сърцето“ без лабораторно доказана нужда. Както ниските, така и високите стойности могат да предизвикат сърдечни ритъмни нарушения.
Ежедневното претегляне е част от контрола на сърдечната недостатъчност. Измерването е най-сравнимо сутрин след уриниране, преди закуска, на една и съща везна и с приблизително еднакво облекло.
Неочаквано покачване с повече от около 2 kg за три дни, особено ако е съчетано с отоци или нарастващ задух, може да означава задръжка на течности. Европейските препоръки съветват в такава ситуация пациентът да уведоми лекуващия екип и да следва предварително изготвения план. Дозата на диуретика не трябва да се променя самостоятелно, освен когато лекарят предварително е дал точни указания.
При затлъстяване постепенното отслабване може да облекчи физическото натоварване, кръвното налягане, диабета и сънната апнея. Режимът трябва да запазва мускулната маса и да не представлява гладуване. Рязкото сваляне на килограми чрез строги диети, обезводняване или неконтролирани диуретични продукти е неподходящо.
При слабост, намален апетит, видимо стопяване на мускулите или неволно отслабване приоритетът не е допълнително ограничаване на калориите. Необходима е оценка за недохранване, желязодефицит, анемия, депресия, проблеми със зъбите, стомашно-чревен застой или напредване на сърдечната недостатъчност.
Човек, който не употребява алкохол, не трябва да започва с идеята, че той „пази сърцето“. При алкохолна кардиомиопатия се препоръчва пълно въздържание. Избягването на алкохол е особено важно и при предсърдно мъждене, чернодробно заболяване, трудно контролирано кръвно налягане, напреднала сърдечна недостатъчност или взаимодействия с лекарства.
При стабилни пациенти, които понякога употребяват алкохол, въпросът трябва да се обсъди индивидуално. Общите допустими граници за здравото население не са автоматична препоръка за човек със сърдечна недостатъчност.
Умереното количество кафе често се понася добре. Не е необходимо всички пациенти да спират кафето, но количеството трябва да се намали при сърцебиене, безсъние, тревожност, неконтролирано високо кръвно налягане или индивидуална чувствителност. Кафето също се включва в дневния обем при назначено ограничение на течностите.
Енергийните напитки не са подходящ избор. Те могат да съдържат големи количества кофеин, други стимулиращи вещества и захар и могат да провокират сърцебиене или повишаване на кръвното налягане.
Газирани напитки, подсладени сокове и студени чайове доставят много захар, без да засищат. Те са особено неподходящи при диабет, инсулинова резистентност, затлъстяване или мастен черен дроб.
Не съществува универсална комбинация от витамини, която лекува сърдечната недостатъчност. Калий, магнезий, витамин D, коензим Q10, омега-3, билкови продукти и „сърдечни“ добавки не трябва да се приемат без оценка на показанията и възможните взаимодействия.
Желязодефицитът е често срещан при сърдечна недостатъчност. При определени симптомни пациенти венозното желязо може да подобри физическия капацитет и качеството на живот, но това е медицинско лечение след лабораторно изследване, а не обикновена хранителна добавка.
Билковите диуретици и чайовете „за отводняване“ също не са безобидни. Те могат да променят кръвното налягане, бъбречната функция, калия и действието на предписаните лекарства.
Как да четем етикетите
Първо трябва да се провери размерът на порцията. Стойността „на 100 g“ не показва непременно количеството, което човек реално ще изяде.
| Сол на 100 g продукт | Практическа оценка |
|---|---|
| До около 0,3 g | Ниско съдържание |
| 0,3–1,0 g | Умерено съдържание |
| Над 1,0–1,5 g | Високо съдържание, особено при голяма порция |
| Над 2 g | Много високо съдържание |
Тези граници са практически ориентир, а не индивидуална медицинска рецепта. Важно е да се отчете порцията: продукт с 0,8 g сол на 100 g ще достави 2,4 g сол, ако се изядат 300 g.
Освен „сол“ трябва да се проверяват наситените мазнини, добавените захари и енергийната стойност. Надписи като „фитнес“, „био“, „веган“ или „натурален“ не означават, че продуктът е беден на сол.
Менюто е общ пример за стабилен пациент без тежко бъбречно заболяване, без конкретно калиево ограничение и без специално назначена диета за диабет. Порциите се адаптират според телесното тегло, апетита и енергийните нужди. Сол не се добавя на масата, а за готвене се използва минимално количество или храната се овкусява с подправки.
| Ден | Закуска | Обяд | Следобедна закуска | Вечеря |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Овесени ядки с кисело мляко, горски плодове и малко несолени орехи | Печено пилешко филе, булгур и голяма салата с лимон и зехтин | Ябълка | Печена пъстърва със задушени зеленчуци |
| 2 | Омлет с яйце, белтък, чушки и спанак; малка филия нискосолен хляб | Леща със зеленчуци без бульон на кубче; салата | Кисело мляко | Пуешки кюфтета на фурна с печени тиквички и малка порция ориз |
| 3 | Кисело мляко с овес, круша и канела | Печена риба, картофи и зелева салата без много сол | Шепа несолени ядки | Зеленчукова яхния с нахут |
| 4 | Нискосолна извара с домат и краставица; пълнозърнеста филия | Телешко със зеленчуци и елда или кафяв ориз | Плод според сезона | Омлет със зеленчуци и салата |
| 5 | Овесена каша с ябълка и канела | Пилешка супа без готов бульон, с ограничено количество течност при назначен режим; салата | Кисело мляко | Печена скумрия с броколи и малка порция булгур |
| 6 | Яйце, авокадо в умерено количество и нискосолен хляб | Боб или нахут със зеленчуци, без колбаси и без много сол | Плод или несолени ядки | Пилешко месо на фурна със зеленчуци |
| 7 | Кисело мляко с овес и плод | Домашно приготвено нетлъсто месо, картофено-зеленчукова гарнитура и салата | Моркови с домашен нискосолен хумус | Пълнени чушки с ориз, зеленчуци и малко нетлъсто месо |
При хронично бъбречно заболяване някои от плодовете, зеленчуците, картофите, бобовите храни, ядките и авокадото може да се нуждаят от ограничаване заради калия. При диабет порциите въглехидрати трябва да бъдат индивидуално разпределени. Пример за разпределяне на 1,5 литра течности
Тази таблица е приложима само когато лекарят действително е назначил ограничение от 1,5 литра дневно.
| Част от деня | Примерен обем |
|---|---|
| Сутрин с лекарствата | 150 ml |
| Напитка към закуската | 200 ml |
| Между закуска и обяд | 150 ml |
| Към обяда | 250 ml |
| Следобед | 200 ml |
| Към вечерята | 250 ml |
| Вечер | 200 ml |
| Резерв за допълнителна глътка или течна храна | 100 ml |
| Общо | 1500 ml |
Подобно предварително разпределяне е по-лесно от хаотичното пиене през деня и последващото силно ограничаване вечер.
Това е една от ситуациите, при които общите съвети могат да бъдат неподходящи. При намалена бъбречна функция може да се наложи индивидуален режим за калий, фосфор, белтъчини, сол и течности. Не трябва самостоятелно да се използват калиеви заместители на солта или високобелтъчни добавки.
Основният режим остава богат на зеленчуци, умерен на пълнозърнести храни и беден на подсладени напитки и рафинирани сладки изделия. Плодовете са подходящи, но не в неограничено количество. Плодовият сок повишава кръвната захар по-бързо и не засища като целия плод.
Зеленолистните зеленчуци не трябва непременно да бъдат забранявани. По-важно е приемът на витамин K да бъде относително постоянен, без резки промени от почти нулево количество към много големи порции. При промяна в храненето може да се наложи по-често проследяване на INR.
Диуретиците могат да повишат пикочната киселина. Ограничават се карантията, големите количества червено месо, някои морски дарове, бирата и подсладените с фруктоза напитки. При назначено ограничение на течностите не трябва самостоятелно да се увеличава приемът на вода с цел „промиване“.
Пациент с ниско кръвно налягане не бива автоматично да увеличава солта. Хипотонията може да е свързана с лекарствата, обезводняване, инфекция, анемия, аритмия или влошаване на сърдечната функция. Необходима е лекарска оценка, а не самолечение със солени храни.
Голяма част от натрия се приема чрез хляб, сирена, колбаси, консерви, готови ястия и сосове. Премахването на солницата е полезно, но не е достатъчно.
По отношение на натрия различните видове сол са много близки. Морската, розовата и каменната сол също могат да причинят задръжка на течности.
Прекалено ниският прием може да доведе до жажда, замайване, ниско кръвно, увреждане на бъбречната функция и затруднено понасяне на лекарствата. Ограничение се спазва само ако е назначено.
Естественият произход не означава липса на странични ефекти. Билковите продукти могат да взаимодействат с лекарствата и да променят калия и бъбречната функция.
Организмът се нуждае от мазнини. По-важен е техният вид – зехтинът, рибата и несолените ядки са по-подходящи от тлъстото месо, пържените продукти и сладкарските мазнини.
При прием на диуретик спадът на теглото може да е резултат от отделяне на задържаната вода. Но продължаващата загуба на мускули и апетит може да е признак на недохранване или напредване на заболяването.
| Признак | Какво може да означава |
|---|---|
| Покачване на теглото с над около 2 kg за три дни | Задръжка на течности |
| Нарастващ задух или нужда от повече възглавници през нощта | Белодробен застой |
| Нови или увеличаващи се отоци | Влошен течностен баланс |
| Задух в покой, посиняване, обърканост или болка в гърдите | Спешно състояние |
| Силно замайване, припадък или много ниско кръвно | Хипотония, аритмия или обезводняване |
| Значително намалено уриниране | Влошена бъбречна функция или тежък застой |
| Продължително гадене, липса на апетит и отслабване | Недохранване или напредване на заболяването |
| Мускулна слабост, сърцебиене или необичаен пулс | Възможно нарушение на калия или магнезия |
При тежък задух в покой, припадък, внезапна болка в гърдите, посиняване или нарушение на съзнанието трябва да се потърси спешна медицинска помощ.
Добрата диета при сърдечна недостатъчност не се свежда до пълно премахване на солта и водата. Най-разумният съвременен подход включва избягване на прекомерно солени и силно преработени храни, хранене в Средиземноморски или DASH стил, достатъчно белтъчини, ежедневно следене на теглото и индивидуално определяне на течностите.
За много пациенти ориентирът до около 5 грама сол дневно е практична начална цел, но крайно ниският прием не е доказано полезен за всички. Ограничение на течностите до 1,5–2 литра се прилага предимно при подбрани пациенти с напреднало заболяване, застой или нарушения на натрия. Калият и белтъчините също трябва да се съобразят с бъбречната функция и лекарствата. Най-успешният режим е този, който пациентът може да спазва дългосрочно, без да губи апетит, сила и удоволствие от храната. Хранителният план трябва периодично да се променя според симптомите, телесното тегло, кръвното налягане, електролитите, бъбречната функция и назначеното медикаментозно лечение.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
