Определение
Дихателната недостатъчност е резултат от неадекватен газообмен от дихателната система, което означава, че артериалният кислород, въглеродният диоксид или и двете не могат да се поддържат на нормални нива. Спадът в кислорода, пренасян в кръвта, е известен като хипоксемия, а повишаването на нивата на артериалния въглероден диоксид се нарича хиперкапния.
Видове
Дихателната недостатъчност се дели на две основни групи – остра и хронична. Според спецификата си, се разделя на четири основни типа:
- Тип 1 – Хипоксемична дихателна недостатъчност
↓ PaO₂ + нормален или ↓ CO₂
- Тип 2 – Хиперкапнична дихателна недостатъчност
↓ PaO₂ + ↑ CO₂
- Тип 3 – Периоперативна дихателна недостатъчност
Подтип на тип 1, свързан с операции
- Тип 4 – Шокова дихателна недостатъчност с хипоперфузия, подтип на тип 2, при състояния с повишени метаболитни нужди или намален сърдечен дебит
Етиология
Има разнообразие от състояния, които потенциално могат да доведат до дихателна недостатъчност. Етиологията на всеки тип дихателна недостатъчност също може да се различава. Различните видове състояния могат да причинят дихателна недостатъчност:
- Състояния, които намаляват потока на въздух в и извън белите дробове, включително физическо запушване от чужди тела или маси и намалено дишане поради лекарства или промени в гръдния кош.
- Състояния, които нарушават кръвоснабдяването на белите дробове. Те включват тромбоемболични състояния и състояния, които намаляват дебита на дясното сърце, като например десностранна сърдечна недостатъчност и някои миокардни инфаркти.
- Състояния, които ограничават способността на белодробната тъкан да обменя кислород и въглероден диоксид между кръвта и въздуха в белите дробове. Всяко заболяване, което може да увреди белодробната тъкан, може да се класифицира в тази категория. Най-честите причини са инфекции, интерстициална белодробна болест и белодробен оток.
Патогенеза
Патогенезата на дихателната недостатъчност се основава на нарушението в обмяната на газовете между външната среда и кръвта, което води до хипоксемия, хиперкапния или комбинация от двете. Основните механизми включват алвеоларна хиповентилация, при която намаленият вентилационен обем води до недостатъчно постъпване на кислород и задръжка на въглероден диоксид, дисбаланс между вентилация и перфузия, при който определени части на белия дроб се вентилират добре, но не се кръвоснабдяват адекватно или обратното, наличие на дифузионни нарушения през алвеоло-капилярната мембрана, които забавят преминаването на кислород, както и шънтове, при които венозна кръв преминава в артериалната циркулация без да се оксигенира. Допълнително при повишени метаболитни нужди организмът изисква повече кислород, отколкото може да бъде доставен, а при намалена сърдечна помпена функция се редуцира транспортът на кислород и въглероден диоксид. Всички тези процеси водят до нарушаване на хомеостазата, тъканна хипоксия и в крайна сметка до клиничните прояви на дихателната недостатъчност.
При хипоксемичната дихателна недостатъчност (тип 1) основният патогенетичен механизъм е недостигът на кислород в артериалната кръв при нормални или ниски нива на въглероден диоксид. Това се дължи на изразени нарушения във вентилация/перфузията, дифузионни дефекти или наличие на шънтове. Така в някои алвеоли кислородът не може да достигне кръвта или преминава в недостатъчни количества. В резултат тъканите не получават достатъчно кислород, развива се системна хипоксия, а при тежки случаи може да настъпи органна дисфункция.
При хиперкапничната дихателна недостатъчност (тип 2) основният механизъм е алвеоларната хиповентилация. Тя може да бъде резултат от потиснат дихателен център, невромускулни заболявания, увреждане на дихателната мускулатура или механични пречки за нормалната експанзия на гръдния кош. Вентилацията е недостатъчна, за да се елиминира произведеният в организма въглероден диоксид, което води до неговото натрупване (хиперкапния) и респираторна ацидоза. Така тъканите страдат не само от недостиг на кислород, но и от токсичното въздействие на повишения CO₂.
Клинична картина
Клиничната картина на дихателната недостатъчност зависи от скоростта на настъпване, тежестта и от това дали преобладава хипоксемията или хиперкапнията, но общо включва прояви от страна на дихателната система, сърдечно-съдовата система и централната нервна система.
При хипоксемия се появява задух, тахипнея (ускорено дишане), цианоза на устните и пръстите, тахикардия и повишено артериално налягане в началото, а при прогресия – аритмии, хипотония и признаци на органна хипоксия като обърканост, безпокойство и намалена концентрация. При хронична хипоксемия може да се наблюдават барабанни пръсти и хипертрофия на дясната камера с развитие на белодробно сърце.
При хиперкапния симптомите се дължат основно на натрупването на въглероден диоксид и настъпващата респираторна ацидоза. Налице са главоболие, сутрешна сънливост, тремор, зачервено лице, сънливост, дезориентация и в тежки случаи ступор и кома. Поради стимулиране на симпатикуса може да има изпотяване и тахикардия.
Общите прояви включват бързо и затруднено дишане, използване на помощна дихателна мускулатура, невъзможност за говор на дълги изречения, чувство за задушаване, както и признаци на основното заболяване, довело до дихателната недостатъчност.
Усложнения
Дихателната недостатъчност е свързана както с белодробни, така и с екстрапулмонални усложнения, особено в острата фаза. Белодробните усложнения включват бронхоплеврална фистула, нозокомиална пневмония, пневмоторакс, белодробна емболия и белодробна фиброза, докато екстрапулмоналните усложнения включват нарушения на киселинно-алкалното равновесие, намален сърдечен дебит, стомашно-чревно кръвоизлив, чернодробна недостатъчност, илеус, инфекция, повишено вътречерепно налягане, недохранване, пневмоперитонеум, бъбречна недостатъчност и тромбоцитопения. Клиницистите трябва да са наясно със състоянията, споменати по-рано, и да са готови да предложат профилактична терапия или подходящо лечение за такива усложнения, когато е приложимо.
Диагноза
Оценката на артериалните кръвни газове (кръвно-газов анализ, КАС) се счита за златен стандартен диагностичен тест за установяване на диагноза дихателна недостатъчност. Това е така, защото ABG може да се използва за измерване на нивата на кислород в кръвта (PaO2), а дихателната недостатъчност (всички видове) се характеризира с ниско ниво на кислород в кръвта.
Алтернативните или поддържащи диагностични методи включват следното:
- Капнометрия: измерва количеството въглероден диоксид в издишания въздух
- Пулсова оксиметрия: измерва фракцията на хемоглобина, наситен с кислород (SpO2)
Образна диагностика (напр. ултразвук, рентгенография) може да се използва за подпомагане на диагностичната работа. Например, тя може да се използва за определяне на етиологията на дихателната недостатъчност на дадено лице.
Лечение
Необходимо е лечение на основната причина, ако е възможно. Лечението на остра дихателна недостатъчност може да включва медикаменти като бронходилататори (за заболявания на дихателните пътища), антибиотици (при инфекции), глюкокортикоиди (при много причини), диуретици (при белодробен оток) и други. Дихателната недостатъчност, причинена от предозиране с опиоиди, може да се лекува с антидота налоксон. За разлика от това, повечето случаи на предозиране с бензодиазепини не се повлияват добре от неговия антидот, флумазенил. Дихателната терапия /респираторната физиотерапия може да бъде полезна в някои случаи на дихателна недостатъчност.
Дихателната недостатъчност тип 1 може да изисква кислородна терапия за постигане на адекватна кислородна сатурация. Липсата на кислороден отговор може да показва други методи, като например терапия с висок поток с нагрята и овлажнена среда, непрекъснато положително налягане в дихателните пътища или (ако е тежко) ендотрахеална интубация и механична вентилация .
Дихателната недостатъчност тип 2 често изисква неинвазивна вентилация (НИВ), освен ако медикаментозната терапия не може да подобри ситуацията. Понякога е показана незабавна механична вентилация или по друг начин, ако НИВ не е успешна. Респираторни стимуланти като доксапрам сега се използват рядко.
Има предварителни доказателства, че при пациенти с дихателна недостатъчност, установена преди пристигане в болница, непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища може да бъде полезно, когато се започне преди транспортирането им до болницата.
Прогноза
Прогнозата е силно променлива и зависи от етиологията и наличието на подходящо лечение и управление. Един от трите хоспитализирани случая на остра дихателна недостатъчност е фатален.
Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Respiratory_failure
https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24835-respiratory-failure
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/
