Съдържание
Грипът (Influenza) е остро заразно вирусно заболяване, причинено от грипните вируси тип A, B или C. Характеризира се с внезапно начало и симптоми, които могат да варират от леки до тежки — висока температура, хрема, възпалено гърло, мускулни болки, главоболие, кашлица и обща отпадналост. Симптомите обикновено се появяват 1–4 дни след заразяването (най-често след 2 дни) и продължават около 2–8 дни. При деца могат да се наблюдават и диария или повръщане. Грипът може да доведе до усложнения като вирусна или бактериална пневмония, остър респираторен дистрес синдром, менингит, енцефалит, както и до обостряне на съществуващи заболявания — например астма или сърдечно-съдови болести.
В годината между 5% и 15% от населението се заразява с грип. Годишно се регистрират около 3 до 5 милиона тежки случаи и до 650 000 смъртни случая, свързани с респираторни усложнения. Най-висок риск от тежко протичане и смърт има при малки деца, възрастни хора и лица с хронични заболявания (като сърдечно-съдови, белодробни или метаболитни). В умерените климатични зони грипните епидемии се наблюдават основно през зимните месеци, докато в тропическите региони заболяването може да се среща целогодишно. От края на XIX век досега са настъпвали пандемии, причинени от нови щамове на вируса, които се появяват на всеки 10–50 години. От 1900 г. са регистрирани пет големи пандемии:
Грипът се причинява от грипни вируси, които принадлежат към семейство Orthomyxoviridae. Това семейство включва четири основни типа вируси, всеки представляващ отделен род:
Influenza A
Този тип е най-честата причина за тежко протичане на заболяването, сезонни епидемии и пандемии. Заразява хора от всички възрасти, но особено тежко засяга възрастни хора, малки деца и лица с хронични заболявания.
При птиците са открити почти всички комбинации между H (1–16) и N (1–11), а при прилепи – нови варианти H17, H18, N10, N11.
При хората в момента циркулират подтиповете H1N1 и H3N2.
Influenza B
Този тип почти изцяло засяга хора, макар че е изолиран и при някои животни (тюлени, кучета, коне, прасета).
B/Victoria/2/1987-подобна
B/Yamagata/16/1988-подобна
Influenza C
Заразява предимно хора (понякога прасета, камили, кучета и говеда).
Открит е при прасета и говеда (естествен резервоар).
Грипът се предава основно по въздушно-капков и аерозолен път от човек на човек. Заразените отделят вирусни частици при кашляне, кихане, говорене или дори при обикновено дишане. Тези частици се разпространяват във въздуха като по-големи респираторни капчици и по-малки аерозоли. Капчиците обикновено изминават по-малко от два метра, след което падат върху повърхности или попадат върху лигавиците на хора, намиращи се наблизо. Аерозолите остават суспендирани във въздуха по-дълго и могат да достигнат по-далеч, като при вдишване могат да причинят инфекция.
Заразяването може да стане и при контакт с повърхности, замърсени с вируса, тъй като той оцелява няколко часа върху гладки материали като метал и пластмаса. Ако човек докосне такава повърхност и след това лицето си, особено устата, носа или очите, може да се инфектира.
Заразените лица са най-заразни от един ден преди появата на симптомите до около пет до седем дни след това. При възрастните вирусът се отделя средно три до пет дни, а при децата и хората с отслабена имунна система — значително по-дълго, понякога седмици. Децата между две и седемнадесет години се считат за основен източник на разпространение, защото отделят по-голямо количество вирус за по-дълъг период.
Разпространението на грипа се улеснява от фактори като ниски температури, ниска влажност на въздуха, намалено ултравиолетово лъчение и събиране на много хора на закрито през зимните месеци. Вирусите, които засягат горните дихателни пътища, като H1N1, обикновено са по-заразни, но причиняват по-леко заболяване, докато тези, които поразяват долните дихателни пътища, като H5N1, са по-тежки, но се предават по-трудно.
След навлизането в организма грипният вирус се прикрепя към и инфектира епителните клетки на дихателните пътища, основно в носа, гърлото, трахеята и бронхите. Размножаването на вируса в тези клетки води до тяхното разрушаване и възпалителна реакция, която е основната причина за симптомите на заболяването. Възпалението и увреждането на епитела нарушават нормалната защита на дихателната система и създават условия за вторични бактериални инфекции.
Тежките случаи на грип се дължат на комбинация от вирусно увреждане и прекомерен имунен отговор. Инфекцията на алвеоларните клетки в белите дробове води до разрушаване на техните стени, нарушаване на газообмена и възможност вирусът да достигне до ендотелните клетки на капилярите. Това предизвиква силно възпаление и масово отделяне на цитокини, известно като „цитокинова буря“, което може да причини тежка вирусна пневмония и дихателна недостатъчност.
При вирусите H5N1 и H7N9 се наблюдават особено високи нива на възпалителни цитокини, което обяснява изключително тежкото протичане на инфекцията. По време на грипна инфекция се наблюдава намаляване на броя на макрофагите в белите дробове, което отслабва способността на организма да се справя с вторичната бактериална инфекция. В същото време организмът произвежда глюкокортикоиди, които ограничават възпалението, но могат да намалят антимикробната защита.
Специфичният ход на заболяването зависи и от това към кои клетъчни рецептори се свързва вирусът. Грипните вируси при хора предпочитат сиалови киселини с α-2,6 връзка, които се намират в горните дихателни пътища, докато птичите вируси се свързват със сиалови киселини с α-2,3 връзка, характерни за долните дихателни пътища при човека и за храносмилателния тракт при птиците. Това обяснява защо човешките грипни вируси обикновено причиняват по-леко, но по-заразно заболяване, а птичите — по-тежко, но по-рядко срещано.
При силно патогенните птичи грипни вируси, като H5N1, вирусният белтък хемаглутинин (HA) се разцепва вътреклетъчно от универсални ензими (протеази), което позволява на вируса да заразява множество типове клетки и води до по-тежко заболяване. При обичайните човешки вируси този процес става извънклетъчно и ограничава инфекцията до определени тъкани, съдържащи подходящи ензими.
В резултат от тези механизми грипът може да протече от лека инфекция на горните дихателни пътища до тежка вирусна пневмония и остър респираторен дистрес синдром, а увреждането на епитела отваря път за вторични бактериални усложнения.
Грипът започва внезапно, обикновено след кратък инкубационен период от един до четири дни. Заболяването се характеризира с остро настъпване на висока температура, втрисане, обща отпадналост, главоболие, болки в мускулите и ставите и усещане за силно неразположение. Почти едновременно се появяват и симптоми от страна на дихателната система – суха дразнеща кашлица, болки в гърлото, запушен нос и хрема. Очите често са зачервени и чувствителни към светлина, а гласът може да стане дрезгав.
Температурата обикновено достига 38–40°C и се задържа два до три дни, след което постепенно спада. Кашлицата и отпадналостта обаче могат да продължат още една до две седмици. При някои болни, особено деца, могат да се наблюдават гадене, повръщане или диария.
В типичните случаи грипът протича самоограничаващо се, но при възрастни, малки деца и хора с хронични заболявания може да настъпи влошаване с развитие на вирусна или вторична бактериална пневмония, дихателна недостатъчност или обостряне на съществуващи сърдечно-съдови и белодробни проблеми. Тежките форми могат да включват задух, посиняване на устните, болка в гърдите и признаци на тежка интоксикация. След преболедуване често се наблюдава продължителна слабост и понижена работоспособност.
Диагнозата на грип обикновено се поставя въз основа на характерната клинична картина, особено по време на сезонни епидемии, когато заболяването е широко разпространено. При иначе здрави хора това клинично предположение е сравнително точно.
Тъй като симптомите на грипа могат да наподобяват други вирусни инфекции на дихателните пътища, за потвърждение се използват лабораторни методи. Най-често за изследване се взимат проби от носоглътката или гърлото с тампон, а при по-тежки случаи — и от долните дихателни пътища. Препоръчва се лабораторно изследване при всички хоспитализирани пациенти със симптоми, наподобяващи грип, особено по време на грипния сезон или при контакт с доказан случай. При тежко протичане навременното потвърждаване на диагнозата подобрява прогнозата.
За доказване на вируса се използват различни методи. Вирусните култури позволяват отглеждане на вируса в клетъчни среди или оплодени яйца за период от 3 до 10 дни, след което се извършва потвърждение чрез имунофлуоресценция или хемадсорбция. Макар и бавен, този метод е полезен за изследване на нови щамове, оценка на лекарствена чувствителност и наблюдение на антигенните промени.
Серологичните тестове откриват антитела срещу вируса след естествена инфекция или ваксинация. Използват се реакции на хемаглутинационно инхибиране, неутрализационни тестове и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Те са бързи и евтини, но по-малко точни от молекулярните методи.
Имунофлуоресцентните тестове (DFA/IFA) оцветяват клетки от дихателния епител с флуоресцентно маркирани антитела срещу грипен вирус и позволяват разграничаване между тип A и тип B, но не и определяне на подтип. Бързите тестове за грип (RIDTs) дават резултат за по-малко от 30 минути и се използват широко, но имат ограничена чувствителност и не могат да разграничат отделните подтипове.
Най-надеждни са нуклеиново-киселинно базираните тестове (NATs), които откриват вирусния генетичен материал. Златен стандарт е обратната транскриптазна полимеразна верижна реакция (RT-PCR), която е бърза, точна и позволява определяне на подтиповете на вирус A. Методът обаче е по-скъп и изисква специализирана апаратура. Други молекулярни методи, като изотермична амплификация и секвениране на нуклеинови киселини, позволяват идентификация на вируса и на възможни мутации, свързани с лекарствена резистентност.
В клиничната практика диагнозата на грип най-често се поставя въз основа на симптомите и епидемиологичните данни, а лабораторното потвърждение се използва при тежки случаи, хоспитализирани пациенти и при необходимост от епидемиологично наблюдение.
Лечението на грипа зависи от тежестта на заболяването и състоянието на болния При леките и средно тежки случаи то е поддържащо и има за цел да облекчи симптомите и да предотврати усложненията Основните мерки включват прием на антипиретици за понижаване на температурата и облекчаване на болките осигуряване на достатъчен прием на течности за предотвратяване на обезводняване и почивка на организма Препоръчва се избягване на алкохол и тютюнопушене По време на заболяването може да се използват таблетки за смучене или спрейове при болки в гърлото Аспирин не се препоръчва при деца поради риск от развитие на синдром на Рей Кортикостероиди не се прилагат рутинно освен при наличие на тежки усложнения
Антивирусното лечение се използва главно при тежко болни хора с отслабен имунитет и пациенти с висок риск от усложнения То е най-ефективно когато започне до 48 часа след появата на симптомите, но може да бъде полезно и при по-късно започване. Основните противовирусни средства са инхибиторите на невраминидазата като Оселтамивир прилаган перорално и Занамивир прилаган чрез инхалация. Те намаляват продължителността и тежестта на заболяването и риска от усложнения. Други лекарства от тази група са Перамивир който се прилага венозно и Ланинамивир който се вдишва като прах. Лекарствата амантадин и римантадин които блокират М2 йонния канал на вируса вече не се препоръчват заради широко разпространената резистентност на грипните вируси тип А и към тях. Оселтамивир остава средство на първи избор при повечето пациенти докато Занамивир се предпочита при случаи на резистентност към Оселтамивир или при специфични щамове на вируса.
Превенцията на грипа се основава главно на ежегодната ваксинация, която е най-ефективният начин за предпазване от инфекцията и нейните усложнения, особено при рискови групи като възрастни хора, лица с придружаващи заболявания като артериална хипертония, други сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, хронични белодробни заболявания; малки деца, бременни жени. Ваксините могат да бъдат тривалентни или четиривалентни и предпазват от разпространените щамове на Грип А и В. Използват се два основни вида ваксини – инактивирани, които съдържат убити вируси и се прилагат чрез мускулна инжекция, и живи атенюирани ваксини, съдържащи отслабени вируси, които се прилагат чрез спрей в носа (назални ваксини). Повечето страни препоръчват ваксинация за всички над 6-месечна възраст или поне за хората с повишен риск. Кърмачетата не се ваксинират, но могат да получат временен имунитет чрез майката, ако тя е ваксинирана по време на бременността.
Ефективността на ваксините зависи от съвпадението между щамовете във ваксината и циркулиращите щамове през съответния сезон. Съставът на ваксините се определя ежегодно от Световната здравна организация въз основа на наблюдения върху активните вирусни щамове. Производството може да се осъществява чрез култивиране в оплодени пилешки яйца, клетъчни култури или чрез рекомбинантни технологии.
Освен ваксинация, за профилактика се използва и антивирусна химиопрофилактика, най-често с Оселтамивир или Занамивир, особено при хора, които не могат да бъдат ваксинирани или са били в контакт с болен от грип. Тези лекарства трябва да се приемат възможно най-рано след контакт – до 48 часа при Оселтамивир и до 36 часа при Занамивир. Профилактичното приложение се препоръчва при хора, които не са ваксинирани или когато ваксината не съответства на циркулиращите щамове.
Важна роля имат и немедикаментозните мерки за ограничаване на разпространението на вируса. Те включват спазване на добра лична хигиена, редовно миене на ръцете със сапун или дезинфектант на алкохолна основа, избягване на докосване на лицето, покриване на устата и носа при кашляне или кихане, избягване на близък контакт с болни и оставане у дома при наличие на симптоми. Препоръчва се редовна дезинфекция на повърхности, особено на обществени места, използване на маски при контакт с болни хора и избягване на тютюнопушенето, което повишава риска от заразяване и тежко протичане.
Предпазването от грип включва и контрол върху вирусите, които циркулират при животни като птици и прасета, тъй като те могат да предадат нови щамове на хората. Това става чрез спазване на ветеринарна биосигурност – ваксинация на животните, дезинфекция на помещенията и транспортните средства, изолиране на болни животни и ограничаване на контактите с диви птици. В някои страни се прилагат и „чисти дни“ в пазарите за жива птица, при които се извършва цялостна дезинфекция, за да се намали рискът от предаване на вируси.
Комбинацията от ежегодна ваксинация, добра лична хигиена, отговорно поведение при заболяване и контрол върху животинските източници представлява най-ефективната стратегия за предотвратяване на грипа и неговите усложнения.
Прогнозата при грип обикновено е благоприятна, особено при здрави хора без съпътстващи заболявания. Заболяването обикновено е самоограничаващо се, протича леко до умерено тежко и рядко завършва фатално. Симптомите обикновено продължават от два до осем дни, но отпадналост и обща слабост могат да се задържат седмици след оздравяването. При някои здрави възрастни се наблюдават временни промени в белите дробове, които изчезват постепенно в рамките на няколко седмици. Усложненията и смъртността се срещат най-често при рисковите групи и при хоспитализираните пациенти. Тежките случаи обикновено се дължат на вирусна или вторична бактериална пневмония, която може да прогресира до остър респираторен дистрес синдром. Други възможни усложнения са синузит, бронхит, бронхиолит, натрупване на течност в белите дробове и обостряне на хроничен бронхит или астма. При деца може да се наблюдават отит на средното ухо и ларинготрахеобронхит, а в редки случаи инфекция със Staphylococcus aureus може да доведе до токсичен шоков синдром. Сърдечно-съдовите усложнения са редки, но включват перикардит, миокардит и обостряне на съществуващи сърдечни заболявания. Понякога се появяват възпаления на мускулите, съпроводени с болка и временна трудност при ходене, особено при деца.
Грипът може да повлияе неблагоприятно на бременността, като увеличава риска от преждевременно раждане, по-ниско тегло на новороденото и повишен риск от смърт на плода или новороденото. Неврологичните усложнения са редки, но възможни – енцефалопатия, менингит, енцефалит, синдром на Гилен-Баре, както и фебрилни гърчове при деца. Изключително рядко може да се развие грипна енцефалопатия с гърчове, кома и възможни трайни неврологични увреждания.
Най-уязвими за тежко протичане са възрастните хора над 65 години, малките деца под една година, бременните жени, хората със затлъстяване и тези с хронични заболявания на сърцето, белите дробове, бъбреците, черния дроб или метаболитни заболявания катозахарен диабет. Повишен риск имат и лица с потисната имунна система – например при лечение с кортикостероиди, при химиотерапия или при HIV инфекция. Пушачите също са по-податливи на усложнения. В повечето случаи при навременно лечение и без наличие на тежки съпътстващи фактори прогнозата е добра и настъпва пълно възстановяване.
Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Influenza
https://www.cdc.gov/flu/about/viruses-types.html
https://www.healthdirect.gov.au/flu
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4335-influenza-flu
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459363/
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
