Съдържание
Helicobacter pylori, често изписвана съкратено като H. pylori, е бактерия, която може да живее в лигавицата на човешкия стомах в продължение на години и дори десетилетия. Тя е една от най-разпространените хронични бактериални инфекции при човека и се среща във всички части на света. Особеното при Helicobacter pylori е, че успява да оцелява в силно киселата среда на стомаха – място, което е неблагоприятно за развитието на повечето микроорганизми. Благодарение на редица специфични механизми тя може да достигне защитния слой на стомашната лигавица, да се прикрепи към клетките и да предизвика продължително възпаление. При много хора инфекцията не причинява никакви оплаквания и остава неоткрита с години. При други обаче може да доведе до хроничен гастрит, язвена болест на стомаха или дванадесетопръстника, а при продължителна инфекция да увеличи риска от някои по-сериозни заболявания, включително рак на стомаха и MALT лимфом. Затова Helicobacter pylori не трябва да се разглежда просто като бактерия, която „дразни стомаха“. Това е хронична инфекция с добре установено значение за здравето на стомашно-чревната система. Съвременните препоръки приемат, че когато активна инфекция с H. pylori бъде доказана, тя трябва да бъде лекувана.
Helicobacter pylori е спираловидна, Грам отрицателна бактерия, приспособена да колонизира човешкия стомах. Откриването на нейната роля при гастрита и язвената болест променя изцяло представите за тези заболявания. В миналото стомашните и дуоденалните язви често се свързвали основно със стрес, хранене и прекомерно отделяне на стомашна киселина. Днес е известно, че H. pylori е една от основните причини за язвена болест, наред с употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства. След като попадне в организма, бактерията може да остане в стомаха десетилетия, ако не бъде проведено успешно лечение. Имунната система реагира срещу нея, но обикновено не успява сама да я елиминира напълно. В резултат може да се поддържа хронично възпаление на стомашната лигавица.
Това обяснява защо инфекцията често се придобива още в детството, а заболяване като язва или хроничен гастрит може да се прояви много години по-късно.
Helicobacter pylori е изключително широко разпространена. Съвременен мащабен систематичен обзор и метаанализ показва, че приблизителната глобална честота на инфекцията през периода 2011–2022 г. е около 43%, макар да съществуват огромни различия между отделните държави и региони. За сравнение, през 80-те години на XX век оценената глобална честота е била около 58%. Това означава, че приблизително милиарди хора по света са носители на бактерията. Разпространението обикновено е по-високо в страни и региони с по-нисък социално-икономически статус, по-лоши санитарно-хигиенни условия, пренаселени домакинства и по-ограничен достъп до чиста питейна вода и медицинска помощ. В развитите държави честотата постепенно намалява, особено сред по-младите поколения. Подобряването на санитарните условия, хигиената и жилищната среда вероятно играят важна роля за тази тенденция. Инфекцията много често се придобива още в детството. След заразяването тя може да остане през целия живот, ако не бъде проведена антибиотична ерадикационна терапия.
Точният механизъм на предаване не е напълно изяснен, но се смята, че бактерията се разпространява главно между хората.
Най-обсъжданите пътища са:
Това означава, че бактерията потенциално може да се предава чрез контакт със слюнка, повърнато стомашно съдържимо или фекално замърсяване. Заразяването често настъпва между членове на едно семейство. Това вероятно е свързано както с близкия контакт, така и с общата среда, хранене и санитарно-хигиенни условия.
Рискът се увеличава при съжителство на много хора в малко пространство, ограничен достъп до чиста вода и недостатъчна хигиена. Не е необходимо обаче човек с установена Helicobacter pylori да бъде изолиран. Инфекцията не се разпространява толкова лесно при случаен ежедневен контакт, както например грипните вируси.
Една от най-интересните особености на бактерията е способността ѝ да живее в среда, в която концентрацията на солна киселина е достатъчна да унищожи много други микроорганизми. Затова H. pylori използва няколко механизма.
Helicobacter pylori произвежда голямо количество от ензима уреаза. Уреазата разгражда уреята, която естествено присъства в стомашното съдържимо, и образува амоняк и въглероден диоксид. Амонякът намалява киселинността непосредствено около бактерията и създава своеобразна микросреда, която ѝ позволява да оцелее въпреки силно киселото стомашно съдържимо. Именно уреазната активност на бактерията стои и в основата на широко използвания уреазен дихателен тест за диагностика на инфекцията.
След като достигне лигавицата, бактерията използва специални белтъци, наречени адхезини, чрез които се прикрепя към клетките. Сред тях са BabA, SabA и други молекули, позволяващи стабилна колонизация. Това прикрепване помага на бактерията да остане в стомаха дълго време, вместо да бъде отмита от слузта и стомашното съдържимо.
Присъствието на бактерията активира имунната система. В стомашната лигавица започват да се натрупват възпалителни клетки и да се произвеждат различни възпалителни медиатори. Въпреки това имунният отговор обикновено не успява да унищожи H. pylori напълно. Получава се своеобразно равновесие – бактерията остава, а имунната система продължава да реагира срещу нея. В резултат възпалението може да продължи години. Това състояние се нарича хроничен H. pylori гастрит. Продължителното възпаление постепенно може да променя структурата и функциите на стомашната лигавица.
Не всички щамове на Helicobacter pylori имат еднаква способност да причиняват заболяване. Някои произвеждат по-силно действащи фактори на вирулентност. Сред най-известните са CagA и VacA. CagA е белтък, който определени щамове могат да въвеждат директно в клетките на стомашната лигавица чрез специална секреторна система. Попаднал в клетката, CagA може да променя нормални сигнални механизми, клетъчната полярност и възпалителния отговор. VacA, или вакуолизиращ цитотоксин A, може да нарушава функцията на епителните клетки, да предизвиква образуване на вакуоли и да повлиява имунния отговор. Тези механизми са част от причината определени щамове на H. pylori да бъдат свързани с по-висок риск от язвена болест и неопластични промени.
Практически всеки човек с персистираща H. pylori инфекция развива някаква степен на възпаление на стомашната лигавица, макар това невинаги да води до симптоми. Точно затова наличието или липсата на болка не може надеждно да покаже дали човек има бактерията. При някои хора възпалението остава сравнително ограничено и никога не причинява сериозни проблеми. При други с годините могат да настъпят по-значителни промени в лигавицата.
Една от най-важните причини инфекцията да бъде диагностицирана и лекувана е връзката между дългогодишната H. pylori инфекция и рака на стомаха. Международната агенция за изследване на рака – IARC – класифицира хроничната инфекция с H. pylori като канцерогенна за човека. H. pylori се смята за основната инфекциозна причина за некардиален рак на стомаха. Това не означава, че човек с Helicobacter pylori непременно ще развие рак. Всъщност само малка част от инфектираните хора достигат до това усложнение. При част от пациентите обаче може постепенно да се развие поредица от изменения:
хроничен гастрит → атрофичен гастрит → чревна метаплазия → дисплазия → карцином.
Този процес обикновено се развива в продължение на много години. Рискът се влияе от бактериалния щам, генетичната предразположеност, тютюнопушенето, начина на хранене, количеството сол в диетата, възрастта и други фактори. Ерадикацията на H. pylori е важна стратегия за профилактика на рак на стомаха, особено когато се извърши преди да са настъпили напреднали преканцерозни изменения. IARC публикува през 2025 г. специално ръководство за популационни стратегии „test-and-treat“ именно с цел профилактика на стомашния рак.
Една от най-важните особености на H. pylori е, че много заразени хора нямат никакви симптоми. Човек може да носи бактерията в продължение на десетилетия, без да знае за това. Когато има оплаквания, те обикновено са свързани с гастрит, диспепсия или язвена болест.
Възможните симптоми включват:
При язва болката може да има определена зависимост от храненето, но това не е достатъчно надежден белег, за да се постави диагноза само по симптомите. Освен това киселини зад гръдната кост и гастроезофагеален рефлукс не означават автоматично наличие на Helicobacter pylori. Това са различни състояния, които могат да съществуват едновременно, но могат да се появяват и напълно независимо едно от друго.
Някои симптоми налагат по-бърза медицинска оценка и често гастроскопия, вместо човек просто да си направи тест за Helicobacter pylori.
Особено внимание изискват:
При повръщане на кръв, черни изпражнения, припадък, рязко влошаване или внезапна много силна коремна болка е необходима спешна медицинска оценка.
Решението зависи от възрастта, симптомите и рисковите фактори. Изследване често се обсъжда при хора с диспептични оплаквания, язвена болест или анамнеза за язва, при определени случаи на необяснима желязодефицитна анемия, при някои пациенти с имунна тромбоцитопения, при стомашен MALT лимфом и след определени ранни форми на стомашен карцином. Съвременните американски препоръки включват и тестване на възрастни членове на домакинството на H. pylori-позитивни лица в подходящ клиничен контекст. При пациент с алармиращи симптоми стратегията обикновено е различна и може да бъде необходима гастроскопия.
Уреазният дихателен тест е един от най-добрите неинвазивни методи за доказване на активна инфекция. Пациентът приема специално маркирана урея. Ако в стомаха има H. pylori, бактериалната уреаза разгражда уреята и се образува маркиран въглероден диоксид. Той преминава в кръвта, достига белите дробове и се открива в издишвания въздух. Тестът е много точен и може да се използва както за първоначална диагностика, така и за проверка дали лечението е успешно.
Друг много добър неинвазивен метод е тестът за H. pylori антиген във фекална проба. Той доказва наличие на бактериални антигени и по този начин показва активна инфекция. Подобно на дихателния тест, може да бъде използван както за поставяне на диагнозата, така и за потвърждаване на успешната ерадикация след лечението.
В кръвта могат да бъдат измерени антитела срещу H. pylori. Този метод има един сериозен недостатък – антителата могат да останат положителни дълго време, дори след като бактерията вече е успешно унищожена. Следователно положителен серологичен тест не винаги означава активна инфекция. По същата причина изследването на антитела не е подходящ начин да се провери дали антибиотичното лечение е било успешно. Когато са достъпни, дихателният тест и антигенът в изпражненията обикновено дават по-полезна информация за активната инфекция. ACG също посочва, че кръвните тестове могат да дадат подвеждащи резултати.
При някои пациенти е необходимо извършване на гастроскопия.
По време на изследването лекарят може директно да огледа:
Могат да бъдат взети малки тъканни проби – биопсии. Те могат да се изследват чрез хистология, бърз уреазен тест и при определени ситуации чрез други специализирани методи. Биопсията позволява не само доказване на H. pylori, но и оценка на състоянието на стомашната лигавица – например наличие на възпаление, атрофия, чревна метаплазия или други изменения.
Да. Това е изключително важно. Протонните помпени инхибитори, или PPI, като омепразол, пантопразол, езомепразол, лансопразол и други, могат временно да потиснат количеството на H. pylori и да доведат до фалшиво отрицателен резултат. Същото важи за антибиотиците и препаратите с бисмут. При потвърждаване на ерадикацията ACG препоръчва PPI да бъдат спрени приблизително 2 седмици преди теста, а антибиотиците и бисмутът – поне 4 седмици преди него. Това трябва да става след съобразяване с медицинското състояние на пациента и указанията на лекуващия лекар.
Лечението на H. pylori се нарича ерадикационна терапия, защото целта е бактерията да бъде напълно премахната от стомаха. Един антибиотик обикновено не е достатъчен. Съвременното лечение включва комбинация от няколко лекарства, най-често:
Потискането на стомашната киселина подобрява условията за действие на антибиотиците и подпомага възстановяването на възпалената или разязвена лигавица. Точната комбинация трябва да се избира от лекар според местната антибиотична резистентност, предишната употреба на антибиотици, лекарствените алергии и евентуални предишни неуспешни курсове.
Години наред една от най-популярните терапии включваше: PPI + амоксицилин + кларитромицин. Проблемът е, че резистентността на H. pylori към кларитромицин се увеличи значително в много части на света. Ако бактерията е резистентна, вероятността терапията да се провали значително нараства. Поради това, актуалните насоки на American College of Gastroenterology препоръчват да не се използват емпирично кларитромицин-съдържащи режими, когато чувствителността на бактерията не е доказана. Подобно внимание се препоръчва и при режими с левофлоксацин. Това е една от причините човек да не трябва самостоятелно да започва „тройна терапия“ по стара рецепта, намерена в интернет или използвана преди години от член на семейството.
При неизвестна антибиотична чувствителност една от основните препоръчвани терапии в актуалните ACG насоки е оптимизираната бисмутова квадритерапия за 14 дни. Тя включва комбинация от средство за потискане на стомашната киселина, бисмут и два антибиотика. Този тип терапия има предимството, че може да остане ефективен и при наличие на определена антибиотична резистентност. Това обаче не означава, че схемата е най-подходяща за всеки пациент. Наличността на конкретните лекарства, алергиите, предишната терапия и местните европейски препоръки също имат значение.
Съвременните ръководства включват и други възможности, например определени схеми с:
Изборът става все по-индивидуализиран поради нарастващия проблем с антибиотичната резистентност. Принципът е подобен на този при други бактериални инфекции – колкото повече антибиотици се използват неправилно или ненужно, толкова по-голяма става вероятността бактериите да развият устойчивост.
Неуспешната ерадикация не е рядкост.
Причините могат да бъдат:
Тъй като се използват няколко лекарства едновременно, някои пациенти могат да развият:
Бисмутът може да доведе до временно потъмняване на езика или изпражненията, което само по себе си обикновено не е опасно. Разбира се, черни изпражнения могат да бъдат и признак на стомашно-чревно кървене, затова при съмнение, особено ако са лепкави, катранени и съчетани със слабост или световъртеж, трябва да се потърси медицинска помощ. При обрив, оток, затруднено дишане или други признаци на сериозна алергична реакция е необходима незабавна оценка.
Да. Това е една от най-важните стъпки в съвременното лечение. Подобряването на симптомите не доказва, че H. pylori е унищожена. Човек може да се чувства напълно добре, но бактерията все още да присъства.
Затова актуалните препоръки изискват test of cure – потвърждение на успешната ерадикация при всички лекувани пациенти.
Подходящи методи са:
Изследването обикновено се прави най-малко 4 седмици след приключване на антибиотичната терапия. За да се избегнат фалшиво отрицателни резултати, PPI се спират приблизително 2 седмици предварително, а антибиотиците и бисмутът трябва да са спрени поне 4 седмици преди теста. Кръвните антитела не са подходящи за тази цел.
Да, повторно заразяване е възможно. След успешна ерадикация организмът не придобива надежден пожизнен имунитет. При възрастни в държави с добри санитарни условия повторната инфекция обикновено не е много честа, но рискът варира значително между различните части на света. Важно е също да се различава истинската повторна инфекция от ситуация, при която първоначалното лечение просто не е унищожило напълно бактерията. Затова тестът за потвърждение след терапия е толкова важен.
Няма една-единствена мярка, която да предотвратява напълно Helicobacter pylori. Наличните данни предполагат, че добрата санитарна и лична хигиена намаляват риска от разпространение.
Полезно е:
Към момента няма широко използвана одобрена ваксина срещу Helicobacter pylori.
Не. Нито една храна, чай, билка или хранителна добавка не може надеждно да замени доказаната ерадикационна терапия. В научната литература се изследват различни хранителни компоненти, пробиотици и растителни вещества, но те не трябва да се представят като заместител на антибиотичното лечение. Диетата може да бъде полезна за намаляване на симптомите. Ако определени храни увеличават болката, паренето или тежестта, пациентът може временно да ги ограничи. Това често са много мазни ястия, големи порции, прекомерен алкохол или други индивидуално непоносими храни. Не съществува обаче универсална „Helicobacter диета“, която да премахва бактерията.
Пробиотиците представляват интерес като допълнение към ерадикационната терапия. Някои проучвания показват, че определени щамове могат да намалят антибиотично-свързаните стомашно-чревни оплаквания, а в отделни схеми е възможно умерено подобрение на поносимостта или успеха на терапията. Ефектът обаче зависи от конкретния пробиотичен щам, дозата и лечебната схема. Следователно пробиотикът не трябва да се разглежда като средство, способно самостоятелно да унищожи H. pylori.
При доказана активна инфекция съвременните ACG препоръки посочват, че инфектираните пациенти трябва да бъдат лекувани. Причината е, че липсата на симптоми не означава липса на хронично възпаление. Човек може никога да не получи сериозни усложнения, но при други продължителната инфекция може да доведе до язва, атрофичен гастрит или неопластични промени.
Това обаче не означава, че всеки здрав човек трябва произволно и постоянно да се изследва. Подходът към скрининга зависи от възрастта, държавата, разпространението на инфекцията, фамилния риск за рак на стомаха и конкретните медицински препоръки.
При някои хора H. pylori може да участва в развитието или поддържането на железен дефицит. Механизмите вероятно са няколко – хроничното възпаление може да повлияе усвояването на желязото, промените в стомашната среда също могат да имат значение, а при язвени изменения може да има и микроскопична кръвозагуба. Поради това при необяснима или трудно повлияваща се желязодефицитна анемия изследването за H. pylori може да бъде част от диагностичния подход.
Съществува и интересна връзка между H. pylori и имунната тромбоцитопения – ITP. При част от инфектираните пациенти с ITP ерадикацията на бактерията може да бъде последвана от подобрение на броя на тромбоцитите. Ефектът не се наблюдава при всички и вероятно зависи от различни имунологични и географски фактори, но връзката е достатъчно добре установена, за да бъде включена в съвременните клинични препоръки като ситуация, при която може да се тества за H. pylori.
Helicobacter pylori е една от най-разпространените хронични бактериални инфекции при човека. По съвременни оценки повече от 40% от световното население в някои анализирани периоди е инфектирано, като честотата варира силно между отделните региони. Бактерията има уникалната способност да оцелява в стомаха чрез производство на уреаза, придвижване през слузния слой и прикрепване към епителните клетки.
Инфекцията може да остане безсимптомна с години, но може да причини:
Диагнозата може да се постави чрез уреазен дихателен тест, изследване на антиген в изпражненията или методи, базирани на гастроскопия и биопсия. Кръвните антитела имат по-ограничена стойност за доказване на активна инфекция и не могат надеждно да покажат дали бактерията е унищожена след лечение. Лечението включва комбинация от антибиотици и медикаменти, потискащи стомашната киселина, като конкретната схема трябва да бъде подбрана според актуалните препоръки и риска от антибиотична резистентност. Особено важно е след лечението да бъде направен контролен тест за доказване на ерадикацията.
Helicobacter pylori е много повече от бактерия, причиняваща периодична тежест или парене в стомаха. Тя представлява хронична инфекция, която може тихо да поддържа възпаление на стомашната лигавица в продължение на десетилетия. При повечето хора това няма да доведе до тежко заболяване. При определена част от инфектираните обаче могат да се развият язва, атрофичен гастрит, чревна метаплазия, MALT лимфом или рак на стомаха. Добрата новина е, че H. pylori може да бъде открита с относително лесни и надеждни изследвания и в повечето случаи може да бъде успешно унищожена чрез подходяща комбинирана терапия. Най-важният практически принцип е прост: доказаната активна инфекция трябва да бъде лекувана правилно, а след завършване на терапията трябва да се потвърди, че бактерията действително е елиминирана. Самото изчезване на болката или другите стомашни симптоми не е достатъчно доказателство за успешно лечение.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
