Резюме
Хемодиализата е медицинска процедура, чрез която се пречиства кръвта на човек, чиито бъбреци не функционират нормално. Това се извършва извън тялото чрез специален апарат, който премахва натрупаните отпадъчни вещества (като урея и креатинин) и излишната вода. Хемодиализата е един от трите основни метода за заместително бъбречно лечение, заедно с перитонеалната диализа и бъбречната трансплантация. Процедурата може да се извършва в болница, специализирана диализна клиника или в домашни условия. В диализните центрове тя се провежда от специално обучен медицински персонал, докато при домашна диализа пациентът сам или с помощта на близък, преминал обучение, извършва лечението.
Епидемиология
Хемодиализата е една от най-често извършваните медицински процедури в болниците в САЩ. През 2011 г. тя е приложена при приблизително 909 000 хоспитализации, което се равнява на честота от 29 хоспитализации на 10 000 души население. Това представлява увеличение от 68% в сравнение с 1997 г., когато броят на хоспитализациите с хемодиализа е бил около 473 000. Хемодиализата е петата по честота процедура при пациенти на възраст между 45 и 64 години.
Видове
Има три основни вида хемодиализа, които се различават по честота, продължителност и мястото на провеждане: конвенционална хемодиализа, ежедневна хемодиализа и нощна хемодиализа.
- Конвенционална хемодиализа
Конвенционалната хемодиализа е най-разпространеният тип и обикновено се провежда три пъти седмично по около три до четири часа на сесия (понякога и пет часа при по-големи пациенти). Кръвта се извежда от тялото чрез тръба, свързана с игла в съдовия достъп (фистула, графт или катетър), преминава през диализатора, където се пречиства, и се връща обратно в тялото. Скоростта на потока на кръвта е между 200 и 400 мл в минута, като цялото количество кръв в организма (около 5 литра) преминава през машината на всеки 15 минути. По време на процедурата се следи кръвното налягане, а при нужда се подава допълнителна течност, за да се предотврати хипотония или други симптоми като гадене.
2. Ежедневна хемодиализа
Ежедневната хемодиализа се извършва обикновено в домашни условия и е предпочитана от пациенти, които могат да се справят самостоятелно с терапията. Тя се провежда шест пъти седмично, по около два часа на сесия. Поради по-честия достъп до кръвоносната система, при фистули често се използва т.нар. „бутонна техника“, която позволява многократно убождане на едно и също място. Методът е по-щадящ за организма, но изисква повече ангажираност от страна на пациента.
3. Нощна хемодиализа
Нощната хемодиализа се провежда по време на сън – три до шест пъти седмично, с продължителност между шест и десет часа на нощ. Този вид диализа е подобен на конвенционалната, но се отличава с по-продължително и по-плавно пречистване на кръвта, което води до по-добро контролиране на течностите и по-малко странични ефекти. Провежда се както в домашни условия, така и в някои специализирани центрове.
Оборудване
Оборудването за хемодиализа включва няколко основни компонента: хемодиализната машина, водопречистваща система, диализен разтвор (диализат), диализатор (изкуствен бъбрек), както и използваните мембрани.
Хемодиализната машина изпомпва кръвта на пациента и диализата през диализатора. Съвременните апарати са силно компютризирани и следят множество параметри като скорост на потока на кръвта и диализата, електропроводимост, температура и pH на диализния разтвор, както и наличие на въздух или кръв в диализата. При отклонение от нормите машината подава звуков сигнал, за да уведоми медицинския персонал. Обичайното съотношение на потоците е 250 мл/мин за кръвта и 500 мл/мин за диализата.
Водопречистващата система е от съществено значение, тъй като пациентите в хемодиализа са изложени на големи количества вода, смесена с концентрат за диализата. Дори минимални примеси като алуминий, хлор, флуор, мед, цинк или бактериални ендотоксини могат да бъдат опасни. Обработката на водата включва омекотяване, активен въглен за премахване на органични замърсители и хлор, последвано от обратна осмоза, електродейонизация и накрая ултрафилтрация или абслютен филтър за допълнителна защита.
Диализатът се получава чрез смесване на пречистена вода с концентрат, съдържащ електролити като натрий, калий, калций, магнезий, глюкоза и киселинна добавка. Към този разтвор се добавя и буфер (обикновено бикарбонат или лактат), който поддържа физиологично pH. Електропроводимостта на разтвора се следи непрекъснато по време на терапията, тъй като грешно съотношение между вода и концентрат може да има тежки последици.
Диализаторът е устройството, което реално филтрира кръвта. Състои се от цилиндър, пълен с кухи влакна, изработени от полупропусклива мембрана. Кръвта преминава през вътрешността на влакната, а диализата циркулира около тях. Разликата в налягането позволява движение на течности и отпадни вещества от кръвта към диализата.
Мембраните в диализатора се разделят на „нискофлуксни“ и „високофлуксни“ според размера на порите им. Високофлуксните премахват по-големи молекули, но изискват модерни апарати и висококачествена диализа, за да се избегне обратен поток на вредни вещества. Мембраните могат да са изработени от целулоза (натурална, модифицирана или ацетирана) или от синтетични полимери като полиамид и полиакрилонитрил. Синтетичните варианти обикновено активират по-слабо имунната система, но са по-хидрофобни, което може да доведе до отлагане на белтъци върху мембраната. Съществуват и най-нови мембрани с нанотехнология, които целят премахване на уремични токсини без загуба на полезни белтъци като албумин.
Механизъм и техника на извършване
Хемодиализата работи на принципа на дифузия на разтворени вещества през полупропусклива мембрана. Този процес позволява пречистването на кръвта от отпадни продукти като урея, креатинин, фосфати и излишни електролити. Кръвта на пациента преминава през изкуствен бъбрек (диализатор), където се движи в една посока, а диализният разтвор – в обратната. Това противоположно движение се нарича контра-токов поток и поддържа постоянен концентрационен градиент, което повишава ефективността на диализата.
Освен дифузия, хемодиализата използва и ултрафилтрация за отстраняване на излишната течност от организма. Това се постига чрез създаване на налягане в отделението с диализат, което „изтегля“ водата и част от разтворените вещества от кръвта.
Диализният разтвор е стерилна течност, съставена от минерални соли като натрий, калий, калций, магнезий, хлориди и бикарбонат. Неговият състав може да бъде индивидуално регулиран в зависимост от състоянието на пациента. Например, високо съдържание на натрий може да предизвика жажда и задръжка на течности, а ниско – крампи и ниско кръвно налягане. В разтвора обикновено се добавя и малко количество глюкоза, а бикарбонатът помага за коригиране на повишената киселинност в кръвта.
Целият процес протича чрез екстракорпорална (външна) циркулация на кръвта, като тя се извежда от тялото чрез постоянен венозен достъп, пречиства се в диализатора и се връща обратно в тялото. Хемодиализата се различава от хемофилтрацията, при която пречистването става чрез конвекция, а не чрез дифузия.
Достъп
За провеждане на хемодиализа е необходимо да се осигури достъп до кръвообращението на пациента, за да може кръвта да бъде извеждана, пречиствана и връщана обратно в тялото. Съществуват три основни вида съдови достъпи: венозен катетър, артерио-венозна фистула и синтетичен графт. Изборът на метод зависи от състоянието на кръвоносните съдове на пациента и от това дали бъбречната недостатъчност е временна или хронична.
Временен или спешен достъп обикновено се осигурява чрез централен венозен катетър, който се поставя в голяма вена – най-често във врата, гърдите или слабините. Той се поставя под лека седация и позволява незабавно започване на диализа, но носи по-висок риск от инфекции и тромбози.
При пациенти, при които се очаква дългосрочна хемодиализа, се предпочитат постоянни достъпи. Най-добрият и най-дълготраен вариант е артерио-венозната фистула – хирургично създадено съединение между артерия и вена, което позволява по-силен и устойчив кръвен поток. За изграждането ѝ е необходима операция и време за „узряване“ – обикновено няколко седмици до месеци.
Когато фистула не може да бъде създадена поради слаби или повредени съдове, се използва синтетичен графт – изкуствено съдово съединение между артерия и вена. То също се поставя хирургично, узрява по-бързо от фистулата, но има по-кратък живот и по-висок риск от усложнения.
Много пациенти преминават през повече от един тип достъп по време на лечението си – например използват катетър, докато фистулата или графтът узреят и станат готови за употреба.
Показания
Започването на хемодиализа е необходимо при:
- Остра бъбречна травма
- Уремична енцефалопатия
- Животозастрашаваща хиперкалиемия
- Рефрактерна ацидоза
- Хиперволемия, причиняваща усложнения на крайните органи (напр. белодробен оток)
- Нелечими стомашно-чревни симптоми
- Асимптоматични пациенти с GFR от 5 до 9 mL/min/1,73 m²
- Тежка интоксикация
Противопоказания
Абсолютно противопоказание за хемодиализа е невъзможността да се осигури съдов достъп, а относителните противопоказания включват:
- Труден съдов достъп
- Фобия от игли
- Тежка сърдечна недостатъчност
- Коагулопатия
Медицинско приложение
Хемодиализата се използва като избор на заместително бъбречно лечение при пациенти с остро бъбречно увреждане, както и като поддържаща терапия при хронична бъбречна недостатъчност. Тя осигурява бързо и ефективно прочистване на кръвта от отпадъчни вещества и електролити. Лекарят – нефролог, който е специалист по бъбречни заболявания, определя кога е необходимо започване на хемодиализа и задава параметрите на лечението. Това включва честотата на процедурите (колко пъти седмично се провеждат), продължителността на всяка сесия, скоростта на потока на кръвта и диализния разтвор, както и размера на диализатора (филтъра). Съставът на диализния разтвор понякога се коригира спрямо нуждите на пациента – например нивата на натрий, калий и бикарбонат.
Обикновено при по-едри пациенти е необходимо по-продължително или по-често диализно лечение. В Северна Америка и Обединеното кралство стандартната практика включва 3 процедури седмично с продължителност 3–4 часа (понякога до 5 часа). При пациенти, запазили част от бъбречната си функция, е възможно диализа само два пъти седмично. По-големите пациенти или тези със задържане на течности може да се нуждаят от 4 процедури седмично.
С нарастващ интерес се прилагат и алтернативни схеми като кратка ежедневна хемодиализа (1.5–4 часа, 5–7 пъти седмично) и нощна диализа (8–10 часа, 3–6 нощи седмично), обикновено в домашна обстановка. В някои клиники в САЩ се предлага и нощна хемодиализа в център, 3–4 пъти седмично.
Недостатъци
Хемодиализата, въпреки че спасява живота при бъбречна недостатъчност, има редица недостатъци, които влияят върху качеството на живот на пациентите:
- Ограничена независимост и мобилност – Пациентите, подложени на хемодиализа, са обвързани с редовни процедури, което затруднява свободното пътуване, особено в райони без достъп до диализни центрове и необходимите консумативи.
- Зависимост от технически условия – Процедурата изисква наличие на чиста вода с високо качество, стабилно електрозахранване и изправна техника. Без тези условия диализата не може да бъде проведена безопасно.
- Сложност на процедурата – Хемодиализата не е проста процедура и изисква обучение както на медицинския персонал, така и на пациентите и техните близки (в случай на домашна диализа). Грешки могат да имат сериозни последствия.
- Разходи и ресурси – Изисква се значително време за подготовка, настройка и почистване на апаратурата. Освен това, самите диализни машини, консумативите и ангажираният персонал водят до високи финансови разходи за здравната система или пациента.
- Психологическо и физическо натоварване – Честите и продължителни процедури могат да доведат до умора, стрес и социална изолация.
Усложнения
- Проблеми, свързани с отстраняване на течности
По време на диализата се премахва излишната течност от организма чрез процес, наречен ултрафилтрация. При твърде бързо или прекомерно отстраняване може да се появят:
- ниско кръвно налягане (хипотония)
- умора
- гръдна болка
- крампи в краката
- гадене
- главоболие
Тези симптоми често се наричат „диализен махмурлук“ и могат да продължат и след процедурата. Рискът е по-висок при хора с по-малко остатъчна бъбречна функция. Намаляването на приема на течности между процедурите и/или удължаване и увеличаване на честотата на диализата може да облекчи симптомите.
- Инфекции и проблеми с достъпа до кръвоносните съдове
Хемодиализата изисква постоянен достъп до кръвния поток чрез фистула, катетър или присадка. Това създава риск от:
- инфекции на кръвообращението (бактериемия/сепсис)
- възпаление на сърдечните клапи (ендокардит)
- инфекции на костите (остеомиелит)
- кървене от мястото на достъп
Спазването на стриктна хигиена и контрол на инфекциите е от решаващо значение за намаляване на тези рискове.
- Изместване на венозната игла
Това е рядко, но животозастрашаващо усложнение, при което иглата се изважда или разхлабва по време на диализата, водещо до бърза загуба на кръв.
- Усложнения, свързани с антикоагулацията
За да не се съсирва кръвта по време на диализата, се използват антикоагуланти като:
- Нефракциониран хепарин (UHF) – с лесно обратим ефект
- Нискомолекулен хепарин (LMWH) – по-лесен за прилагане, с по-малък риск от кървене, но с по-трудно контролируем ефект
И двата вида носят риск от хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) – рядко състояние, при което броят на тромбоцитите намалява, но парадоксално увеличава риска от тромбози.
- Синдром на първа употреба
Рядка, но сериозна алергична реакция към материалите на изкуствения бъбрек, особено при първата употреба. Симптомите включват:
- кихане
- задух
- болка в гърба или гърдите
- в редки случаи – внезапна смърт
Този синдром е все по-рядък благодарение на съвременните методи за стерилизация и по-добрата биосъвместимост на материалите.
- Сърдечно-съдови усложнения
Пациенти на дългосрочна хемодиализа често развиват:
- амилоидоза, свързана с натрупване на специфични белтъци
- невропатия
- сърдечни заболявания – включително увеличено сърце и сърдечна недостатъчност
По-чести и продължителни диализи могат да облекчат някои от тези състояния.
- Недостиг на витамини
Недостиг на фолиева киселина може да се появи при някои пациенти на диализа, тъй като тя се отстранява с пречистената кръв.
- Електролитни нарушения
Въпреки използването на разтвор с електролити, хемодиализата може да доведе до:
- хипо- или хиперкалиемия (прекалено ниски или високи нива на калий)
- хипо- или хипернатриемия (ниски или високи нива на натрий)
Тези нарушения повишават риска от сърдечно-съдови инциденти и трябва да се следят внимателно.
Референции:
