Херпес симплекс

Обща информация

Херпес симплекс е вирусна инфекция причинена от вируса на херпес симплекс тип 1 и тип 2. Това са два много чести и заразни вируса които след първоначалното заразяване остават до живот в нервната система на човека Вирусът преминава през периоди на латентност и реактивация, което означава че симптомите могат да се появяват и изчезват през живота. 

Етиология

Херпес симплекс е заболяване, причинено от инфекция с два вида ДНК вируса от семейство Herpesviridae: вирус на херпес симплекс тип 1 (HSV-1) и тип 2 (HSV-2).

Заразяване и патогенеза

Основният механизъм на заразяване е директен кожен или лигавичен контакт със заразен човек. Това включва интимни контакти като целувки, сексуална активност (вагинална, анална, орална), както и контакт със заразени участъци по кожата по време на активна фаза на вируса. Вирусът навлиза в тялото през увредена кожа или лигавици на устата, гениталиите и други области.

След първоначалното инфектиране, вирусът се намножава в епителните клетки, причинявайки характерните лезии – пълни с течност мехурчета, които съзряват, пукват се и образуват корички. След това вирусът мигрира по чувствителните нервни окончания към съответните нервни ганглии, където установява латентна (скрита) инфекция за цял живот.

Под въздействието на различни провокиращи фактори като стрес, треска, слънчева светлина, менструация или отслабена имунна система, вирусът може да се реактивира. При реактивация той се транспортира обратно по нервите към кожата, причинявайки рецидивиращи изблици (рецидиви) с или без симптоми. Важен етиологичен фактор е асимптомното откриване – вирусът може да се отделя и разпространява дори при липса на видими признаци, което значително допринася за неговата висока заразност.

И двата типа вируси могат да причинят инфекции както в оралната, така и в гениталната област, макар че HSV-1 е по-често свързан с орален херпес, а HSV-2 – с генитален херпес. Разпространението на инфекцията се влияе от поведенчески, социални и демографски фактори. Липсата на окончателен лекарствен препарат срещу вируса определя хроничното и рецидивиращо течение на заболяването.

Клинична картина

Клиничните прояви на херпес симплекс вируса (HSV) варират значително в зависимост от локализацията на инфекцията, имунния статус на пациента и дали става дума за първичен епизод или рецидив. Инфекцията може да бъде асимптомна или да се прояви с характерни симптоми.

Локализация на инфекцията и клинични форми:

Орален херпес (най-често HSV-1):

• Проявление: Характеризира се с появата на групички от пълни с течност мехурчета (везикули) върху зачервена основа по устните, около устата или по лицевото лице. Те бързо се разпадат, образувайки повърхностни ерозии/язви, които покрити с жълтеникава корица.
• Продромален стадий: Преди появата на лезиите често има продромални симптоми като сърбеж, парене, болка или напрежение в засегнатата област за 24–48 часа.
• Първичен епизод (херпетичен гингивостоматит): При първоначално заразяване, особено при деца, може да се развие тежка форма с множество болезнени язви по лигавицата на устната кухина, високо температура, отекла и кървяща лигавица на венците, общо неразположение и подути лимфни възли на шията.

Генитален херпес (най-често HSV-2, но и HSV-1):

• Проявление: Появата на болезнени везикули или язви върху или около пениса, скротума, вулвата, вагината, ануса или в перианалната област. При жени лезии могат да се появят и по шийката на матката.
• Съпътстващи симптоми: При първичен епизод са изразени и включват главоболие, температура, болки в мускулите, умора и болезнено подуване на лимфните възли в слабините. Може да има болезнено уриниране.
• Рецидиви: Последващите епизоди (рецидиви) обикновено са по-леки и с по-кратка продължителност, понякога само със сърбеж или парене без видими лезии (асимптомно откриване).

Кожни инфекции на други локализации:

• Херпетичен уитлоу: Болезнена инфекция на пръстите, характеризираща се с внезапно подуване, зачервяване и появата на група везикули около нокътя. Често се среща при здравни работници или при автоинокулация.
• Херпес гладиаторум: Разпространение на инфекцията върху кожата на тялото (най-често лице, врат, торс), свързано с директен кожен контакт (например при борбени спортове). Характеризира се с множествени лезии.
• Екземa херпетикум: Тежка, потенциално опасна за живота, генерализирана кожна инфекция при пациенти с атопичен дерматит или други кожни заболявания. Проявява се с множество везикули, висока температура и влошаване на общото състояние.

Очна инфекция (Окуларен херпес):

• Херпетичен кератит: Инфекция на роговицата. Симптомите включват очна болка, зачервяване, чувствителност на светлина, усещане за чуждо тяло в окото, замъглено зрение и поява на лезии по клепачите или около окото. Повтарящи се епизоди могат да доведат до белег по роговицата и загуба на зрение.

Централна нервна система (Потенциално животозастрашаващи форми):

• Херпетичен енцефалит: Инфекция на мозъка. Започва остро с главоболиe, висока температура, обърканост, промени в поведението и речта, фокални (частични) припадъци. Може да прогресира до кома и има висока смъртност без навременен антивирусен третимент.
• Херпетичен менингит: Възпаление на менингите (мозъчните обвивки). Характерни са главоболие, температура, фотофобия (дразенен от светлина), повръщане, вратна стегнатост.

Висцерални инфекции (при силно имунокомпрометирани лица):

Могат да засегнат различни вътрешни органи, включително:

• Херпетичен езофагит: Болка при преглъщане, болка зад гръдната кост.
• HSV пневмония: кашлица, затруднено дишане, температура.
• HSV хепатит: жълтеница, температура, повишени чернодробни ензими.

Диагноза

Диагнозата на инфекция с херпес симплекс вирус (HSV) се поставя въз основа на клиничната картина, физикалния преглед и лабораторни изследвания. Изборът на диагностичен метод зависи от наличието на активни лезии и целта на тестването.

1. Клинична диагноза:

• Физикален преглед: Лекарят може да постави съмнителна диагноза при наличие на типични лезии – групи от пълни с течност везикули върху зачервена основа, които прогресират до язви и корички. Локализацията (орална, генитална, кожна) също е указател.
• Анамнеза: Характерът на симптомите (продромално парене/сърбеж, рецидивиращо течение) и данни за сексуален или директен контакт с носител допринасят за диагнозата.

2. Лабораторна диагноза (потвърждаваща):

• A. При наличие на активни лезии (везикули, язви):
  • Полимеразна верижна реакция (PCR): Това е методът с най-висока чувствителност и специфичност. Изследва се съдържанието от везикула или секрет от основата на язвата. PCR идентифицира ДНК на вируса и може да разграничи HSV-1 от HSV-2. Това е особено важно при тежки инфекции (напр., енцефалит).
  • Вирусна култура: Взема се проба от лезията и се инокулира в култура клетки. Ако вирусът е наличен, той ще причини видими промени в клетките (цитопатоген ефект). Културата е по-специфична, но по-малко чувствителна от PCR, особено ако лезиите са в късен стадий или са покрити.
  • Вирусна имунофлуоресценция: Клетъчен материал от лезията се оцветява с флуоресцентни антитела срещу HSV, които се свързват и „осветяват“ вирусните антигени под микроскоп. Позволява бързо разпознаване и типизиране.
• B. При липса на активни лезии или за скрининг (серология):
  • Серологични тестове за антитела: Тества се кръвна проба за наличие на специфични IgG и IgM антитела срещу HSV-1 и/или HSV-2.

IgG антитела: Показват минала или хронична инфекция. Те остават положителни за цял живот. Тестовете от тип „immunoblot“ или ELISA могат да разграничат надеждно между HSV-1 и HSV-2 антитела, което е важно за консултации и управление на риска.

IgM антитела: Те често се появяват при първична (остра) инфекция, но могат да се появят и при рецидив. Положителен IgM сам по себе си не е надежден показател за нова инфекция, поради което не се препоръчва за рутинна диагностика.

Лечение

Подобно на други херпесни вируси, вирусите на херпес симплекс установяват латентна инфекция през целия живот и по този начин не могат да бъдат елиминирани от организма със съвременните лечения. 

Лечението обикновено включва антивирусни лекарства с общо предназначение , които пречат на вирусната репликация, намаляват физическата тежест на лезиите, свързани с огнището, и намаляват вероятността от предаване на вируса на други. Проучвания върху уязвими групи пациенти показват, че ежедневната употреба на антивирусни средства като ацикловир  и валацикловир може да намали честотата на реактивиране. Широката употреба на антихерпесни лекарства е довела до развитие на известна лекарствена резистентност, което от своя страна може да доведе до неуспех на лечението. Поради това се изследват широко нови източници на лекарства, за да се реши проблемът. През януари 2020 г. беше публикувана подробна обзорна статия, която демонстрира потенциалната ефективност на някои химикали, получени от природни продукти, като обещаващи лекарства срещу HSV. Пиритионът, цинков йонофор, е показал антивирусна активност срещу херпес симплекс. 

Болест на Алцхаймер и деменция

През 1979 г. бе докладвано, че може да съществува връзка между HSV-1 и болестта на Алцхаймер при хора с алела epsilon4 на гена APOE. HSV-1 изглежда е особено вреден за нервната система и увеличава риска от развитие на болестта на Алцхаймер. Вирусът взаимодейства с компонентите и рецепторите на липопротеините, което може да доведе до развитие на заболяването. Това изследване идентифицира херпес симплекс вирусите като патогена, най-ясно свързан с възникването на Алцхаймер. Според проучване от 1997 г., при липса на този генен алел, HSV-1 не изглежда да причинява неврологични увреждания или да увеличава риска от Алцхаймер. Въпреки това, по-ново проспективно проучване от 2008 г. с когорта от 591 души показа статистически значима разлика в честотата на болестта на Алцхаймер между пациенти с антитела, показващи скорошна реактивация на HSV, и тези без такива антитела, без пряка корелация с APOE-epsilon4 алела. Изследването разполагаше с малка извадка от пациенти, които нямаха антитела в началото, така че резултатите трябва да се тълкуват внимателно.

През 2011 г. учени от Манчестърския университет показаха, че лечението на инфeктирани с HSV-1 клетки с антивирусни агенти намалява натрупването на β-амилоид и тау протеин, както и репликацията на HSV-1.

Ретроспективно проучване от Тайван през 2018 г. с 33 000 пациента установи, че инфекцията с херпес симплекс вирус увеличава риска от деменция 2,56 пъти при пациенти, които не получават антихерпетични лекарства (2,6 пъти за HSV-1 и 2,0 пъти за HSV-2 инфекции). Освен това, инфектираните с HSV пациенти, които получаваха антихерпетични лекарства (като ацикловир, фамцикловир, ганцикловир, идоксуридин, пенцикловир, тромантадин, валацикловир или валганцикловир), показаха намален риск от деменция в сравнение с тези без лечение.

През 2024 г., кохортно проучване с 1002 участници демонстрира удвоен риск от деменция сред лица, имащи имуноглобулин G антитела срещу HSV, което показва, че е настъпила HSV инфекция по някое време в живота, в сравнение с неинфицирани. Това изследване подчертава важността от изследване на връзката между HSV инфекцията и развитието на деменция.

Референции:

• https://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_simplex_virus 
• https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22855-herpes-simplex 
• https://www.msdmanuals.com/home/quick-facts-infections/herpesvirus-infections/herpes-simplex-virus-infections 
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482197/