Съдържание
Херпес зостер, известен още като „опасващ херпес“, представлява вирусен синдром, причинен от повторната активация на вируса на Варицела-зостер. След прекарана варицела вирусът не се елиминира напълно от организма, а остава в латентно състояние в нервната система (в сензорните ганглии), където може да се реактивира години по-късно. Заболяването се среща най-често при възрастни хора и се характеризира с болезнен, едностранен кожен обрив, разположен по хода на засегнат нерв. Херпес зостер изисква своевременно разпознаване и адекватно лечение с цел овладяване на симптомите и предотвратяване на усложнения, като в грижата за пациентите често участва мултидисциплинарен медицински екип.
Честотата на херпес зостер варира от 1,2 до 3,4 на 1000 души годишно сред по-млади здрави индивиди, докато честотата е от 3,9 до 11,8 на 1000 души годишно сред пациенти над 65 години. Не се наблюдават сезонни вариации при херпес зостер. Рецидивите са най-чести при пациенти с имуносупресия.
При реактивиране, вирусът се репликира в телата на невронните клетки и вирионите се отделят от клетките, които се пренасят надолу по нерва до областта на кожата, инервирана от този ганглий. В кожата вирусът причинява локално възпаление и образуване на мехури. Болката, причинена от херпес зостер, се дължи на възпаление на засегнатите нерви с вируса.
Провокаторите за херпес зостер включват
Кожните лезии на Херпес зостер предизвикват специфична за вируса на варицела-зостер Т-клетъчна пролиферация, докато производството на интерферон алфа води до елиминиране на херпес зостер. При имунокомпетентните пациенти специфичните антитела (IgG, IgM и IgA) се появяват по-бързо и достигат по-високи титри по време на реактивиране (херпес зостер), отколкото по време на първичната инфекция, причинявайки дълготраен, засилен, клетъчно-медииран имунитет към вируса на Варицела-зостер.
Кожното засягане е насочено към центъра на тялото и следва хода на дерматома – областта от кожата, инервирана от засегнатия нерв. В повечето случаи са засегнати поясните и шийните коренчета, докато двигателното засягане е рядко. Инфекцията е заразна за хора, които нямат предишен имунитет срещу варицела-зостер вируса. Вирусът може да се предаде или чрез директен контакт с кожата, или чрез вдишване на заразени капчици.
Важно е да се знае, че херпесните инфекции също могат да се появят едновременно. Херпес симплекс, CMV, EBV и човешки херпесни вируси са открити при пациенти с херпес зостер.
Херпес зостер се проявява характерно с продромален период с мъчителна пареща болка, последвана от повишаване на температура, поява на везикули, които се появяват в една до три рецидива в рамките на три до пет дни. Лезиите са разпределени едностранно в рамките на един дерматом.
Клинично, лезиите започват като тясно групирани зачервени пъпчици, които бързо се превръщат във везикули (мехурчета) върху зачервена и оточна основа и могат да се появят в непрекъснати или прекъснати ленти в един, два или повече съседни дерматома едностранно. Най-често засегнатите дерматоми са гръдни (53%), шийни (20%) и лицеви (15%), включително очни и поясно-кръстцови (11%).
Трите фази на инфекцията включват:
Херпес зостер се дължи на разпространението на вируса от лицевия нерв към вестибулокохлеарния нерв, който засяга ухото и причинява загуба на слуха и световъртеж.
Зостер може да се появи в устата, ако е засегнат максиларният или мандибуларният дял на тригеминалния нерв. Клинично се проявява с везикули или ерозии, появяващи се върху лигавицата на горната челюст (небцето, венците на горните зъби) или долната челюст (езика или венците на долните зъби). Засягането на устната кухина може да се случи самостоятелно или в комбинация с лезиите по кожата върху кожното разпределение на същия тригеминален клон.
Поради тясната връзка на кръвоносните съдове с нервите, вирусът може да се разпространи и да засегне кръвоносните съдове, нарушавайки кръвоснабдяването и причинявайки исхемична некроза. В резултат на това могат да възникнат усложнения като остеонекроза, загуба на зъби, пародонтит, калцификация на пулпата, некроза на пулпата, периапикални лезии и аномалии в развитието на зъбите.
Очният клон на троичния нерв е най-често засяганият клон, който причинява офталмологичен зостер. Може да бъде засегната кожата на челото, горния клепач и орбитата на окото. Наблюдава се в приблизително 10% до 25% от случаите, проявявайки се с признаци на кератит, увеит и парализа на зрителния нерв. Могат да възникнат усложнения под формата на хронично очно възпаление, загуба на зрение и изтощителна болка.
Засягането на ЦНС не е необичайно. Тъй като вирусът се намира в сетивните коренови ганглии, той може да засегне всяка част на мозъка, причинявайки парализа на черепните нерви, мускулна слабост, диафрагмална парализа, неврогенен пикочен мехур, синдром на Гилен-Баре и миелит. В тежки случаи пациентите могат да развият енцефалит.
Усложненията на херпес зостер включват вторична бактериална инфекция, постхерпетична невралгия, образуване на белези, нервна парализа и енцефалит в случай на дисеминиран херпес зостер.
По време на бременност варицелата може да доведе до инфекция на плода и усложнения при новороденото, но хроничната инфекция или реактивиране, с други думи, херпес зостер, не е свързана с фетална инфекция.
Херпес зостер се диагностицира клинично с пареща болка, характерен мехурчест обрив по хода на засегнатия нерв, което е типично разпространение. Вирусът на херпес симплекс може понякога да причини обрив по модел, наречен зостериформен херпес симплекс.
Тестовете за вируса на варицела-зостер включват следното:
Молекулярно-биологичните тестове, базирани на in vitro амплификация на нуклеинови киселини (PCR тестове), понастоящем се считат за най-надеждни. Nested PCR тестът има висока чувствителност, но е податлив на замърсяване, което води до фалшиво положителни резултати. Най-новите PCR тестове в реално време са бързи, лесни за изпълнение, толкова чувствителни, колкото nested PCR, имат по-нисък риск от замърсяване и също така имат по-голяма чувствителност от вирусните култури.
Антивирусната терапия ускорява разрешаването на лезиите, намалява острата болка и помага за предотвратяване на постхерпетична невралгия, особено при пациенти в напреднала възраст. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир са антивирусните лекарства, използвани за лечение на Херпес зостер. Локалните антибиотични кремове като мупироцин или софрамицин помагат за предотвратяване на вторична бактериална инфекция. Аналгетиците помагат за облекчаване на болката. Понякога силната болка може да изисква опиоидни лекарства. Локалният лидокаин и нервните блокади също могат да намалят болката. Постхерпетичната невралгия често се среща при пациенти в напреднала възраст и след като лезиите се образуват корички, те могат да използват локално капсаицин.
Прогнозата при херпес зостер в повечето случаи е благоприятна, особено когато заболяването се разпознае навреме и се започне ранно антивирусно лечение. При имунокомпетентни пациенти кожният обрив обикновено заздравява в рамките на 2 до 4 седмици, а острата болка постепенно отзвучава.
Най-значимият фактор, който влияе върху прогнозата, е възрастта и състоянието на имунната система. При по-възрастни хора и при пациенти с отслабен имунитет рискът от усложнения е по-висок, като най-честото и клинично значимо усложнение е постхерпетичната невралгия, при която болката може да персистира месеци или дори години след изчезване на обрива.
Ранното започване на антивирусна терапия, обикновено в първите 72 часа от появата на обрива, значително намалява продължителността и тежестта на симптомите, както и вероятността от развитие на хронична болка. В повечето случаи херпес зостер е еднократен епизод, но при някои пациенти, особено с имунен дефицит, е възможна рецидивираща поява.
Като цяло заболяването рядко е животозастрашаващо, но може значително да влоши качеството на живот, поради което навременната диагноза, адекватното лечение и профилактиката чрез ваксинация имат ключово значение за добрата дългосрочна прогноза.
Усложненията на херпес зостер могат да бъдат локални и системни и се срещат по-често при възрастни хора, пациенти с отслабена имунна система и при късно започнато лечение. Най-честото и клинично значимо усложнение е постхерпетичната невралгия, която се изразява в персистираща, често силна невропатна болка в засегнатата зона, продължаваща месеци или дори години след изчезване на кожния обрив. Кожните усложнения включват вторична бактериална инфекция на везикулите, забавено заздравяване, хиперпигментации и трайни белези. При засягане на очния клон на троичния нерв може да се развие херпес зостер офталмикус, който води до кератит, увеит, глаукома и дори трайно увреждане на зрението или слепота. Неврологичните усложнения обхващат периферни парези, най-често на лицевия нерв, менингит, енцефалит, миелит и васкулит на мозъчните съдове, които могат да доведат до исхемичен инсулт. При имуносупресирани пациенти е възможно дисеминирано протичане със засягане на вътрешни органи като бели дробове, черен дроб и гастроинтестинален тракт. По-рядко се наблюдават хронична умора, депресивни симптоми и значително влошаване на качеството на живот вследствие на продължителната болка и функционалните ограничения.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
