Съдържание
Херпетиформеният дерматит (Dermatitis herpetiformis) представлява хронично автоимунно мехурчесто кожно заболяване, характеризиращо се с поява на силно сърбящи мехурчета, изпълнени с бистра течност. Той се счита за кожна проява на Целиакия, въпреки че точният механизъм на възникване не е напълно изяснен. Заболяването не е свързано с херпес вируси; наименованието произлиза от сходството на кожните изменения с херпесни лезии. Обикновено започва във възрастта между 15 и 40 години, но може да засегне и деца и възрастни хора, като се наблюдава малко по-често при мъжете. Разпространението варира приблизително между 1 на 400 и 1 на 10 000 души, като е по-често сред хора със северноевропейски или северноиндийски произход и е свързано с HLA-DQ2 или HLA-DQ8 хаплотипи, както и с глутенова чувствителност и целиакия. Заболяването е описано за първи път от Луис Адолфус Дюринг през 1884 г., а връзката му с целиакията е установена през 1967 г.
Епидемиологията на херпетиформения дерматит показва, че разпространението му в световен мащаб варира приблизително от 1 на 400 до 1 на 10 000 души. Заболяването се среща най-често сред хора със северноевропейски произход, като честотата в Обединеното кралство и Финландия се оценява съответно на около 30 на 100 000 и до 75 на 100 000 души. Годишната честота на новите случаи в тези популации варира между 0,8 и 2,7 на 100 000 души. Херпетиформеният дерматит може да се развие във всяка възраст, но средната възраст при поставяне на диагнозата е между 30 и 40 години. Наблюдава се леко преобладаване при мъжете по неясни причини. Заболяването е тясно свързано с целиакия и с носителството на HLA-DQ2, а по-рядко и HLA-DQ8 хаплотипи.
Етиологията на херпетиформения дерматит е автоимунна и е свързана с патологична имунна реакция към глутена. При прием и разграждане на храни, съдържащи глутен, имунната система се активира и продуцира IgA антитела, които се отлагат в кожата, което води до появата на силно сърбящи папули, везикули и мехурчета. Заболяването често се среща фамилно, като рискът е по-висок при наличие на първостепенен роднина с херпетиформен дерматит или целиакия. Съществува ясна генетична предиспозиция, най-тясно свързана с HLA-DQ2 и HLA-DQ8 хаплотипите, които са характерни и за глутеновата ентеропатия.
Патогенезата на херпетиформения дерматит представлява сложен автоимунен процес, при който взаимодействат глутен-индуциран имунен отговор, генетична предиспозиция и кожна възпалителна реакция.
Глиадиновите фракции на глутена преминават през чревната лигавица и се деамидират от тъканната трансглутаминаза (tTG), което ги прави силно имуногенни. Антиген-представящите клетки представят модифицирания глиадин на CD4+ Т-лимфоцити, които се активират и индуцират Th1-имунен отговор. Активираните В-клетки започват продукция на автоантитела срещу tTG. Освобождаването на провъзпалителни медиатори като IL-8 води до привличане на неутрофили и развитие на възпаление. Чревните промени наподобяват тези при целиакия и могат да включват частична вилозна атрофия.
Основният автоантиген при заболяването е епидермалната трансглутаминаза (eTG). Образуваните автоантитела срещу tTG могат да кръстосано реагират с eTG или директно да бъдат насочени срещу нея. IgA антителата формират имунни комплекси с eTG и се отлагат в кожния слой. При продължително спазване на безглутенова диета тези отлагания постепенно могат да намалеят и дори да изчезнат.
Циркулиращите IgA/eTG имунни комплекси се депозират в дермалните папили и по базалната мембрана. Това активира комплементната система и стимулира макрофагите да отделят IL-8, което води до масивна неутрофилна инфилтрация. Натрупването на неутрофили в папиларната дерма води до формиране на субепидермални мехури – характерните лезии при заболяването.
В ранните етапи се наблюдават оток на дермата, съдова дилатация и клетъчна инфилтрация с лимфоцити, еозинофили и неутрофили. Мехурите са субепидермални с добре оформени граници. Микроскопски се установяват натрупвания на неутрофили в областите, където дермата граничи с епидермиса.
Заболяването е силно свързано с HLA-DQ2 и HLA-DQ8 хаплотипи. Генетично предразположени индивиди развиват автоимунен отговор след експозиция на глутен. При последващи контакти с глутен паметови В- и Т-клетки активират бърз имунен отговор, което обуславя хроничния и рецидивиращ характер на заболяването. Симптомите често регресират при стриктно спазване на безглутенова диета.
Клиничната картина на херпетиформения дерматит се характеризира с хроничен, силно сърбящ папуло-везикулозен обрив, който обикновено е симетрично разположен по екстензорните повърхности на тялото – най-често по лактите, коленете, седалището, кръста, тилната област, скалпа, линията на косата, гърба, слабините и понякога лицето. Мехурчетата варират по размер от микроскопични до около 1 cm. Сърбежът е изключително интензивен и често води до разчесване и разрушаване на мехурите още преди преглед от лекар. В засегнатите участъци може да се усеща силно парене или сърбеж още преди появата на видимите кожни лезии.
Началото най-често е между 30- и 40-годишна възраст, но заболяването може да се прояви във всяка възраст. Първоначално се появяват малки еритемни папули или везикули, наподобяващи червени пъпчици или мехурчета. Засягането на лигавиците е рядко, като понякога могат да бъдат ангажирани устните или устната кухина. Тежестта на симптомите варира от лека до тежка, като при избягване на глутен и провеждане на лечение проявите обикновено намаляват или изчезват.
Заболяването протича хронично с рецидиви, като обривът се появява и отзвучава в зависимост от приема на глутен. При част от пациентите могат да се наблюдават симптоми на Целиакия като коремна болка, подуване, диария, загуба на тегло и умора, но много болни нямат стомашно-чревни оплаквания въпреки наличното чревно увреждане.
Развитието на кожните лезии преминава през три стадия: в началото се появява леко зачервяване или промяна в цвета на кожата; след това се формират групирани папули и везикули; в заключителния стадий настъпва заздравяване с поствъзпалителни пигментни промени – хипо- или хиперпигментации. Поради силния сърбеж често се наблюдават екскориации и корички.
Диагнозата на херпетиформения дерматит се поставя въз основа на клиничната картина, лабораторни изследвания и хистопатологично потвърждение. Заболяването може да бъде погрешно диагностицирано като лекарствен обрив, контактен дерматит, дисхидротична екзема, краста, ухапвания от насекоми или други булозни дерматози като булозен пемфигоид, линейна IgA булозна дерматоза и булозен Системен лупус еритематозус.
Хистопатологичното изследване на кожна биопсия показва субепидермални мехури и натрупвания на неутрофили в дермалните папили (микроабсцеси), както и инфилтрация от неутрофили, еозинофили и лимфоцити в повърхностната дерма. Тези находки обаче не са специфични и могат да липсват в около 35–40% от случаите.
Златният стандарт за потвърждаване на диагнозата е директната имунофлуоресценция на незасегната кожа около лезията, която демонстрира грануларни или фибриларни депозити на IgA в дермалните папили и по базалната мембрана. Този модел отличава заболяването от линейната IgA булозна дерматоза и други мехурчести дерматити.
Серологичните изследвания подпомагат диагнозата чрез установяване на IgA антитела срещу ензимите тъканна трансглутаминаза, епидермална трансглутаминаза или ендомизиум. Тези антитела често са повишени и отразяват връзката с Целиакия. При доказан херпетиформен дерматит и положителни серологични маркери може да се приеме съпътстваща целиакия без необходимост от биопсия на тънкото черво.
Важно е диагностичните изследвания да се извършат преди започване на безглутенова диета, тъй като елиминирането на глутена може да доведе до изчезване на IgA антителата и фалшиво отрицателни резултати. При вече започната диета може да се наложи повторно въвеждане на глутен за няколко седмици преди изследванията. Описани са и случаи на т.нар. глутен-чувствителен дерматит, клинично сходен с херпетиформения дерматит, но без характерните IgA депозити и имунологични маркери.
Лечението на херпетиформения дерматит се основава на елиминиране на причината за автоимунната реакция и контрол на кожните симптоми.
Стриктната безглутенова диета е основата на лечението и обикновено трябва да се спазва пожизнено. Избягването на глутен води до намаляване на кожните прояви, възстановяване на чревната лигавица и понижава риска от усложнения, свързани с целиакия. Поддържането на диетата може да бъде трудно поради честото скрито съдържание на глутен в храни и риск от контаминация.
Дапсон е най-ефективното средство за бързо овладяване на сърбежа и кожния обрив и се счита за медикамент на първи избор. Симптомите обикновено намаляват в рамките на 2–3 дни. Лекарството не повлиява чревните увреждания, свързани с целиакия. След продължително спазване на безглутенова диета дозата може постепенно да бъде намалена или медикаментът да бъде спрян, което понякога отнема години. Възможни нежелани реакции включват хемолитична анемия, поради което е необходимо редовно лабораторно проследяване.
При непоносимост или противопоказания за дапсон могат да се използват сулфапиридин, сулфаметоксипиридазин, колхицин, тетрациклини и никотинамид. Комбинацията от тетрациклин и никотинамид е показала добра ефективност и поносимост при част от пациентите, вероятно поради имуномодулиращото им действие.
Локални кортикостероиди могат да се прилагат като допълваща терапия за намаляване на сърбежа и възпалението, обикновено в комбинация с системно лечение и безглутенова диета.
При стриктно избягване на глутен симптомите постепенно регресират, а нуждата от медикаментозна терапия намалява.
Прогнозата при херпетиформен дерматит обикновено е много добра при спазване на стриктна безглутенова диета и провеждане на подходящо лечение. Кожните прояви се повлияват бързо от медикаментозна терапия, а при дългосрочно избягване на глутен симптомите могат значително да намалеят или да изчезнат, като с времето често се редуцира и нуждата от лекарства. Заболяването е автоимунно, поради което засегнатите пациенти имат повишен риск от развитие на други автоимунни заболявания, включително тиреоидни заболявания, Инсулинозависим захарен диабет, Системен лупус еритематозус, Синдром на Сьогрен, саркоидоза, витилиго и алопеция ареата. Съществува и повишен риск от Неходжкинов лимфом, но при стриктно спазване на безглутенова диета този риск намалява до нивото на общата популация. Самият херпетиформен дерматит рядко води до усложнения, но поради връзката му с целиакия могат да възникнат усложнения, характерни за глутеновата ентеропатия, като остеопороза, малабсорбция и повишен риск от определени чревни неоплазии. Автоимунният характер на заболяването отразява системна имунна дисрегулация, която може да засегне различни органи. Рискът от усложнения значително намалява при стриктно и продължително избягване на глутен, което е ключов фактор за благоприятната дългосрочна прогноза.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
