Хипервискозен синдром

Хипервискозният синдром представлява клиничен синдром, включващ съвкупност от симптоми и признаци, които възникват вследствие на повишен вискозитет на кръвта и водят до нарушена микроциркулация и тъканна перфузия. Най-характерните прояви включват спонтанни кръвоизливи от лигавиците, зрителни нарушения поради ретинопатия и неврологични симптоми с различна тежест – от главоболие и световъртеж до гърчове и кома. Патогенетично състоянието се дължи на количествени или качествени промени в клетъчните или протеиновите компоненти на кръвта, като се наблюдава при заболявания като полицитемии, левкемии, множествен миелом, моноклонални гамапатии като Макроглобулинемия на Waldenström, както и при сърповидно-клетъчна анемия и сепсис. В зависимост от подлежащия механизъм се разграничават различни форми, включително серумен хипервискозен синдром при повишени имуноглобулини, полицитемичен хипервискозен синдром при увеличена клетъчна маса и форми, свързани с намалена деформируемост на еритроцитите.

Епидемиология

Епидемиологично хипервискозният синдром най-често се дължи на хипергамаглобулинемия, като водеща причина е моноклоналната гамапатия макроглобулинемия на Waldenström. При това заболяване над 30% от пациентите развиват хипервискозен синдром в хода на заболяването, което се обяснява с високия вискозитет на циркулиращите IgM пентамери. Втората по честота причина са плазмоклетъчните неоплазии, най-вече Множествен миелом, като приблизително 25% от случаите на хипервискозен синдром, свързани с миелом, се дължат на IgA тип, докато IgG миеломите са значително по-рядка причина (под 5%). Общото разпространение на синдрома варира според подлежащото заболяване, но той остава сравнително рядко усложнение извън тези хематологични състояния.

Етиология

Етиологията на хипервискозния синдром включва всяко патологично повишение на клетъчните (еритроцити, левкоцити, тромбоцити) или безклетъчните (плазмени протеини) компоненти на кръвта, което води до увеличаване на нейния вискозитет. Сред причините, свързани с клетъчните елементи, се включват заболявания като полицитемия вера, левкемии и тромбоцитоза, както и състояния с нарушена деформируемост на еритроцитите като сърповидно-клетъчна анемия и сфероцитоза. От страна на безклетъчните компоненти, повишеният вискозитет може да бъде резултат от моноклонална или поликлонална хиперпротеинемия. Моноклоналните причини включват множествен миелом, макроглобулинемия на Waldenström и криоглобулинемия, докато поликлоналните се наблюдават при ревматични и системни заболявания като ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и синдром на Сьогрен, както и при Болестта на Castleman и HIV инфекция.

Клинична картина

Клиничната картина на хипервискозния синдром е разнообразна и изисква висока степен на клинична подозрителност въз основа на анамнеза и физикален преглед, особено при пациенти с подлежащи хематологични или системни заболявания. Най-характерна е класическата триада от кожно-лигавични кръвоизливи, неврологични нарушения и зрителни смущения, но е възможно първоначално да се прояви и с органна дисфункция. Най-честата изява са кръвоизливите, които се дължат на нарушена тромбоцитна функция и се проявяват като кървене от носа, кървене от венците или стомашно-чревни кръвоизливи. Неврологичните симптоми варират от главоболие, световъртеж и нарушено равновесие до периферни невропатии, обърканост, ступор, гърчове, инсултоподобни състояния и кома, като се обясняват с намален мозъчен кръвоток и отлагане на парапротеини в нервната тъкан. Зрителните нарушения са резултат от ретинопатия, причинена от микроваскуларни промени като тромбози и кръвоизливи, и включват замъглено или двойно виждане; при офталмоскопия може да се наблюдава характерният образ на „сегментирани“ (тип „sausage link“ или „boxcar“) дилатирани ретинални вени, оток на папилите, пламъковидни хеморагии и ексудати. По-рядко се срещат сърдечно-белодробни прояви като висок клас сърдечна недостатъчност, диспнея, клапни нарушения или миокарден инфаркт. Възможно е също развитие на остро бъбречно увреждане, най-вероятно вследствие на относителна хипоперфузия.

Еволюция

Еволюцията на хипервискозния синдром се характеризира с прогресивно нарастване на серумния вискозитет и съответно засилване на клиничните прояви, като диагнозата се установява чрез лабораторно доказване на повишен вискозитет. Обикновено се измерва серумният вискозитет (въпреки известни спорове с този на цяла кръв), като стойностите се изразяват в центипоази (cP); нормално серумният вискозитет е около 1.4–1.8 cP, докато симптомите могат да се появят още при стойности около 3 cP, но най-често се изявяват при над 4–5 cP. С напредване на състоянието се наблюдава задълбочаване на микроциркулаторните нарушения и органната дисфункция. Лабораторната оценка включва пълна кръвна картина, биохимични показатели, коагулационен статус и изследване на урина. Наличието на повишен албумин-протеинов „gap“ и значима протеинурия насочват към подлежаща гамапатия, като Множествен миелом или Макроглобулинемия на Waldenström. При периферна кръвна натривка често се установява rouleaux формация, което е индиректен белег за повишен серумен вискозитет и стаза. В по-напреднали случаи серумната „гъстота“ може да доведе до технически проблеми при лабораторните анализи (невъзможност за обработка на пробите), което също трябва да насочи към диагнозата. Определянето на количествени имуноглобулини не е задължително за поставяне на диагнозата, но има значение за проследяване на заболяването и оценка на ефекта от лечението, особено при моноклонални гамапатии. Общият ход на синдрома зависи от подлежащото заболяване, като без лечение може да прогресира до тежка органна недостатъчност, докато при своевременна терапия (напр. плазмафереза) симптомите често регресират бързо.

Усложнения

Усложненията на хипервискозния синдром са резултат основно от тежко нарушена микроциркулация, тъканна хипоксия и склонност към тромбози и кръвоизливи. Най-сериозните са тромбоемболичните инциденти, включително исхемичен инсулт и миокарден инфаркт, които възникват поради намален кръвоток и повишен вискозитет. Паралелно с това се наблюдават и хеморагични усложнения вследствие на нарушена тромбоцитна функция и съдова стаза – кървене от носа, гастроинтестинални кръвоизливи и ретинални кръвоизливи. Често се развиват неврологични усложнения като прогресираща енцефалопатия, гърчове, кома и трайни неврологични дефицити. Очните усложнения включват тежка ретинопатия с риск от загуба на зрение. Кардиопулмоналните усложнения могат да включват високодебитна сърдечна недостатъчност, аритмии и исхемична болест на сърцето. Възможно е и развитие на остро бъбречно увреждане поради хипоперфузия и отлагане на протеини, особено при състояния като множествен миелом. При тежки и нелекувани случаи може да настъпи мултиорганна недостатъчност, която е животозастрашаваща. Освен това, терапевтичните интервенции също крият рискове – например плазмаферезата може да доведе до загуба на коагулационни фактори, албумин и тромбоцити, което увеличава риска от кървене. Общата прогноза зависи от бързината на диагностика и лечение, както и от контрола на подлежащото заболяване като макроглобулинемия на Waldenström.

Диагноза

Диагнозата на хипервискозния синдром се поставя въз основа на съчетание от клинични данни и лабораторно доказан повишен вискозитет на кръвта, като най-често в практиката се измерват серумният или плазменият вискозитет. Нормалните стойности на плазмения вискозитет са приблизително 1.4–1.8 cP, докато симптомите на хипервискозитет обикновено се проявяват при стойности над 4 cP, което изисква спешно терапевтично поведение. Въпреки че вискозитетът на цяла кръв е по-прецизен показател, серумният вискозитет е по-достъпен и широко използван в клиничната практика, като съвременните автоматизирани вискозиметри позволяват бързо получаване на резултати и ранно започване на лечение.

Паралелно с това се търсят лабораторни и морфологични белези на подлежащото заболяване. При пациенти с множествен миелом често се установява rouleaux формация в периферна кръвна натривка и изразен „globulin gap“, насочващ към високо ниво на парапротеини. Офталмологичното изследване (фундоскопия) има важно диагностично значение, като показва дилатирани ретинални вени, характерната „сегментирана“ (boxcar) визия на съдовете и пламъковидни хеморагии. В крайна сметка диагнозата се потвърждава чрез обективно измерване на повишен вискозитет в контекста на съответната клинична картина и подлежащо заболяване, като макроглобулинемия на Waldenström или други моноклонални гамопатии.

Лечение

Хипервискозния синдром представлява спешно състояние в хематологията/онкологията и трябва да се започне незабавно лечение, тъй като може да предотврати тежки усложнения като тромбоемболизъм, миокарден инфаркт и мултиорганна недостатъчност. Терапевтичният подход се определя основно от клиничната симптоматика, а не толкова от абсолютната стойност на вискозитета, като повечето симптоми са обратими при навременна намеса. В краткосрочен план лечението е насочено към овладяване на симптомите и подобряване на микроциркулацията, а в дългосрочен – към контрол на подлежащото заболяване.  Основен първоначален елемент е поддържащата терапия, включваща внимателна рехидратация, тъй като дехидратацията допълнително повишава вискозитета; обичайно се прилагат 1–2 литра физиологичен разтвор при съмнение за синдрома. Най-ефективното и бързо действащо лечение е плазмаферезата, която може да понижи серумния вискозитет с около 20–30% и води до бързо обратно развитие на клиничните прояви; процедурата може да се повтаря ежедневно до клинично подобрение. Трябва да се има предвид, че трансфузията на еритроцитен концентрат може да увеличи вискозитета, поради което се препоръчва да се извършва едва след редуциране на вискозитета чрез плазмафереза. Когато плазмаферезата не е незабавно достъпна, като временна мярка може да се приложи контролирана флеботомия с едновременно заместване с физиологичен разтвор, но това се прави внимателно и при тежки неврологични прояви. Дефинитивното лечение е насочено към основното заболяване – най-често хематологична неоплазия като множествен миелом или макроглобулинемия на Waldenström – чрез провеждане на подходяща химиотерапия, често започвана паралелно с плазмаферезата. Поради сложността на състоянието е необходима ранна консултация с хематолог/онколог, а в много случаи и лечение в специализирано лечебно заведение с възможности за екстракорпорални процедури.

Референции: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518963/ 

https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperviscosity_syndrome 

https://emedicine.medscape.com/article/780258-overview 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23938-hyperviscosity-syndrome