Определение
Хипогликемията е състояние, при което нивото на кръвната захар спада под нормалните стойности, обикновено под 70 mg/dL (3.9 mmol/L). За правилното ѝ диагностициране се използва триадата на Уипъл, която включва:
- Наличие на ниско ниво на кръвната захар.
- Поява на симптоми, характерни за хипогликемия.
- Изчезване на тези симптоми след нормализиране на кръвната захар.
Клинично състоянието може да се прояви с главоболие, умора, треперене, изпотяване, ускорен пулс, глад, нервност, обърканост, затруднен говор, нестабилност, а в по-тежки случаи – загуба на съзнание, гърчове или дори смърт. Симптомите настъпват бързо и понякога могат да се задържат дори след възстановяване на нормалните стойности на кръвната захар.
Епидемиология
Хипогликемията е често срещана при хора с тип 1 Захарен диабет, както и при пациенти с тип 2 Захарен диабет, които използват инсулин, бигваниди или сулфонилурейни препарати. При тип 1 диабет се изчислява, че пациентите изпитват средно по два леки, симптоматични епизода на хипогликемия седмично, а поне един път годишно настъпва тежка хипогликемия, изискваща помощ за лечение. В рамките на тип 1 диабета хипогликемията е свързана с 6–10% смъртност.
При тип 2 Захарен диабет хипогликемията е по-рядка, тъй като повечето медикаменти за лечение на тип 2 диабет като метформин, глитазони, алфа-глюкозидазни инхибитори, агонистите на GLP-1 и инхибиторите на DPP-IV обикновено не причиняват спад на кръвната захар. Хипогликемия се наблюдава главно при тип 2 диабетици, които приемат инсулин, глиниди или сулфонилурейни лекарства, като употребата на инсулин остава ключов рисков фактор за развитието ѝ независимо от типа диабет.
Възраст
Най-голямата разлика в нивата на кръвната захар между възрастни и деца се наблюдава при новородените през първите 48 часа от живота. През този период организмът им се адаптира чрез промени в нивата на глюкагон и адреналин, което може да доведе до временна хипогликемия. Поради това е трудно да се изработят ясни насоки за диагностика и лечение на ниска кръвна захар при новородени под 48 часа. Според Pediatric Endocrine Society, в тази възраст хипогликемичен отговор настъпва при нива на глюкоза 55–65 mg/dL (3.0–3.6 mmol/L).
За разлика от това, при по-големи кърмачета, деца и възрастни нормалното ниво на кръвна захар е около 80–85 mg/dL (4.4–4.7 mmol/L), а след навършени 48 часа от живота обичайните стойности са 70–100 mg/dL (3.9–5.5 mmol/L) – сходни с тези при възрастните.
При възрастни хора и при пациенти, приемащи лекарства за диабет от групата на сулфонилурейните препарати, рискът от тежки хипогликемични епизоди е по-висок. При деца, които вече могат да съобщават симптомите си, за диагностика се използва триадата на Уипъл.
Етиология
Хипогликемията може да има различни причини, които се разделят според това дали пациентът е с диабет или без диабет:
При пациенти със Захарен диабет
Медикаменти – най-честата причина са лекарства за лечение на диабет:
- Инсулин
- Сулфонилурейни препарати
- Глиниди
- По-рядко бигваниди (метформин – особено в комбинация с други фактори).
Често хипогликемия настъпва при висока доза, неправилен прием или пропускане на хранене след приета доза.
- Хипогликемична неосъзнатост – при чести епизоди прагът за поява на симптоми се измества към по-ниски стойности, което повишава риска от тежки хипогликемии.
Други фактори при диабетици:
При пациенти без Захарен диабет
- Тежки заболявания – сепсис, чернодробна или бъбречна недостатъчност, критични състояния в интензивна терапия.
- Лекарства – индометацин, хинин, литий, някои антибиотици (левофлоксацин, котримоксазол), антихипертензивни средства (АСЕ-инхибитори, АРБ, бета-блокери), антиаритмици, химиотерапевтици.
- Ятрогенна хипогликемия – умишлен прием на инсулин или антидиабетни лекарства без медицинска нужда (напр. с цел отслабване или при психични разстройства).
- Злоупотреба с алкохол – особено при продължителен прием без храна.
- Хормонални дефицити – при болест на Адисон (недостиг на кортизол) или хипопитуитаризъм (намален растежен хормон).
- Вродени метаболитни заболявания – гликогенози, нарушения в окислението на мастни киселини, органични ацидурии (рядко, по-често в детска възраст).
- Инсулином – тумор на бета-клетките на панкреаса, който произвежда инсулин.
- Други тумори – хепатом, адренокортикален карцином, карциноидни тумори, които произвеждат инсулиноподобен растежен фактор II.
- След бариатрична хирургична операция – постпрандиална хипогликемия след стомашен байпас (повишен GLP-1 → свръхсекреция на инсулин).
- Автоимунна хипогликемия – антитела срещу инсулин или инсулинови рецептори.
- Неонатална хипогликемия – при здрави новородени под 48 часа в резултат на физиологична адаптация.
Патогенеза
Глюкозата е основният енергиен източник за мозъка, който няма собствени запаси и зависи изцяло от кръвната захар. За да се предотврати спадът ѝ, организмът използва няколко защитни механизма. Първата реакция е намаляване на отделянето на инсулин от панкреаса, което позволява на черния дроб да разгражда гликоген до глюкоза и да произвежда нова глюкоза от аминокиселини и мазнини. Ако това не е достатъчно, панкреасът секретира глюкагон, който засилва производството на глюкоза от черния дроб и бъбреците и стимулира разграждането на масти и белтъци. При по-тежък спад надбъбречните жлези отделят адреналин, който ускорява гликогенолизата и глюконеогенезата, ограничава използването на глюкоза от други органи и я насочва към мозъка. При продължителна хипогликемия се включват кортизол и растежен хормон, които подпомагат образуването на глюкоза и намаляват нейното усвояване от тъканите, макар и по-бавно и по-слабо от адреналина. В същото време мозъкът възприема ниската захар и създава чувство за глад, което стимулира хранителен прием и възстановяване на глюкозните нива. Хипогликемия настъпва, когато тези защитни механизми са недостатъчни, забавени или блокирани.
Клинична картина
Симптомите на хипогликемия се делят на две основни групи – неврогликопенични и адренергични.
Неврогликопеничните се дължат на недостига на глюкоза в мозъка и могат да се проявят с главоболие, замъглено зрение, лесна уморяемост, промени в поведението, обърканост, замайване, затруднен или несвързан говор, гърчове, загуба на съзнание и в тежки случаи смърт.
Адренергичните симптоми са резултат от реакцията на организма към ниската кръвна захар и включват ускорен пулс, сърцебиене, изпотяване, студена и влажна кожа, треперене, нервност или тревожност, чувство на глад, раздразнителност, гадене, мравучкане и бледост.
Симптомите обикновено настъпват бързо, но не всеки пациент проявява всички признаци, а при някои хипогликемия може да протича с нетипична клинична картина. Поради тази причина при съмнение е важно веднага да се измери кръвната захар за потвърждаване на състоянието.
Диагноза
Най-сигурният начин за поставяне на диагнозата е чрез установяване на т.нар. триада на Уипъл. Тя включва наличие на ниско ниво на кръвна захар под 70 mg/dL (3.9 mmol/L), поява на характерни симптоми, свързани с хипогликемия, и изчезване или значително подобрение на тези симптоми след нормализиране на кръвната захар. Потвърждаването на триадата позволява да се избегнат ненужни изследвания и да се намалят разходите за лечение.
При пациенти със Захарен диабет, лекувани с инсулин, бигваниди или сулфонилурейни препарати, наличието на триадата обикновено означава, че причината е именно лечението. При хора без диабет хипогликемията изисква допълнителни изследвания за уточняване на произхода. Те трябва да се правят по време на самия пристъп и включват изследване на плазмена глюкоза (а не апаратно на място), инсулин, С-пептид, проинсулин, бета-хидроксибутират, скрининг за прием на перорални хипогликемични средства, отговор на кръвната захар към глюкагон и антитела срещу инсулин.
Когато е необходимо, може умишлено да се предизвика хипогликемичен епизод в болнични или амбулаторни условия. Това се нарича диагностично гладуване и представлява контролирано въздържане от храна до настъпване на хипогликемия, при което се вземат подходящи проби. При някои пациенти хипогликемията настъпва след смесено хранене, докато при други може да е нужно гладуване до 72 часа.
При съмнение за инсулином най-надеждни за уточняване на диагнозата са образните методи, включително ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Лечение
След като хипогликемията бъде разпозната, лечението трябва да започне незабавно, защото може да бъде животоспасяващо. Основната цел е възстановяване на нормалните нива на кръвната захар, като подходът зависи от тежестта на състоянието и това дали човекът е в състояние да приеме въглехидрати през устата.
При леки случаи, когато пациентът е в съзнание и може да преглъща, се прилага т.нар. правило „15–15“ – прием на около 15 грама бързодействащи въглехидрати (например таблетки или гел с глюкоза, плодов сок, подсладена газирана напитка, захар или мед), след което се изчакват 15 минути и отново се измерва кръвната захар. Ако стойността все още е под 70 mg/dL (3.9 mmol/L), процедурата се повтаря. След стабилизиране на нивата се препоръчва хранене в рамките на един час, за да се попълнят запасите от гликоген.
Близки, приятели или колеги могат да окажат помощ при настъпване на епизод, особено ако човекът с диабет не може сам да реагира. Те трябва да знаят как да разпознаят симптомите, какви храни да предложат и как да използват глюкагонов инжектор или назален спрей при тежка хипогликемия. При състояние на безсъзнание не бива да се дава нищо през устата – тогава се използва глюкагон, а паралелно се вика спешна помощ.
В болнични условия лечението се избира според тежестта и наличието на венозен достъп. При възможност се прилагат 25 грама 50% глюкоза венозно, а при липса на достъп – мускулно или назално приложение на глюкагон.
Като допълнителни терапии в определени ситуации се използват медикаменти, които потискат отделянето на инсулин и така повишават кръвната захар, като диазоксид и октреотид. Съвременен вариант е дасиглюкагон – готов за употреба инжектор с глюкагон, одобрен за тежка хипогликемия.
Превенция
Предотвратяването на хипогликемия зависи от причината за нейното възникване. При хора със Захарен диабет, които се лекуват с инсулин, бигваниди или сулфонилурейни препарати, основна роля имат обучението и правилното коригиране на терапията. Пациентите трябва да могат да разпознават ранните симптоми и да реагират своевременно, за да не се задълбочи епизодът. Много важно е редовното самонаблюдение с чести измервания на кръвната захар. Съвременни технологии като инсулинови помпи и системи за непрекъснат мониторинг на глюкозата значително подобряват контрола, като предотвратяват както рязкото покачване, така и неправилното дозиране на инсулин. Непрекъснатите глюкозни монитори имат аларми за ниска или висока захар, което е особено полезно при нощна хипогликемия или при хора с намалена чувствителност към симптомите. Освен това дозите и времето на прием на медикаментите могат да се адаптират, а при нужда даден препарат да бъде прекратен.
При хора без Захарен диабет мерките се насочват според причината. При хормонални нарушения като Болест на Адисон или хипопитуитаризъм, епизодите се предотвратяват чрез заместителна терапия. При тумори, които водят до хипогликемия, пристъпите намаляват след хирургично отстраняване, лъчетерапия или химиотерапия, а при някои пациенти се използват хормонални терапии като растежен хормон, глюкокортикоиди или октреотид. Хипогликемия след стомашен байпас може да се ограничи чрез хранене с по-малки и чести порции, избягване на храни с високо съдържание на захар и медикаментозно лечение с алфа-глюкозидазен инхибитор, диазоксид или октреотид.
В някои случаи най-ефективната превенция е лечение на основното заболяване, както при инсулиноми, които обикновено изискват хирургично отстраняване. При пациенти, които не могат да бъдат оперирани, е възможна терапия с диазоксид или октреотид за намаляване на епизодите.
Прогноза
Прогнозата зависи от тежестта на хипогликемията и наличието на съпътстващи заболявания. Тежките реакции на инсулин могат да бъдат фатални, затова при дезориентация или загуба на съзнание е жизненоважно незабавно да се потърси спешна медицинска помощ. Пациентите с диабет трябва да се консултират с лекуващия си лекар при чести епизоди на хипогликемия, тъй като може да се наложат промени в медикаментозната терапия, режима на хранене или физическата активност.
При хора без диабет, които проявяват признаци на хипогликемия, прогнозата обикновено е добра след идентифициране и корекция на причината. При диабетици, особено при тежка или продължителна хипогликемия, съществува връзка с повишена смъртност, което подчертава значението на ранното разпознаване и правилното лечение.
Усложнения
Ако хипогликемията не се лекува своевременно, тя може да доведе до сериозни неврологични последствия. Сред тях са гърчове, увреждане на мозъка и в тежки случаи смърт. Продължителният или често повтарящ се спад на кръвната захар увеличава риска от трайни когнитивни нарушения и неврологични дефицити, което прави ранното разпознаване и навременното лечение критично важно за предотвратяване на тежки усложнения.
Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Hypoglycemia
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypoglycemia/symptoms-causes/syc-20373685
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11647-hypoglycemia-low-blood-sugar
https://www.nhs.uk/conditions/low-blood-sugar-hypoglycaemia/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/
