Човешкият папилома вирус (HPV) е малък, необвит, двойноверижен ДНК вирус, който се размножава в ядрата на сквамозните епителни клетки и може да предизвика хиперпролиферативни лезии. Идентифицирани са над 200 генотипа HPV, около 40 от които инфектират епител на лигавиците и гениталния епител и предизвикват редица заболявания, сред които и някои видове рак при жени и мъже – на маточната шийка, на устната кухина и фаринкса, на вулвата, на вагината, на ануса, на пениса.
Средно около 80% от сексуално активните мъже и жени се заразяват с HPV инфекция в определен момент в живота им, като половината от тях са на възраст между 15 и 24 години.
Как се предава HPV?
HPV инфекцията се предава по полов път – при контакт със заразено лице, при контакт кожа-кожа, както и при допир до заразена повърхност. Предаването на вируса става чрез кожа и лигавици, при наличие на вече установени микротравми.
Често мъжете са безсимптомни носители и несъзнателно предават вируса, а жените по-често проявяват клинично сериозните последствия, включително рак на шийката на матката. Отслабеният имунитет и някои хронични заболявания улесняват заразяването с HPV. При мъжете рискът от клетъчни изменения е по-нисък. Те са носители на вируса по-дълго, тъй като имунната им система по-рядко го изчиства спонтанно.
Носителството на вируса в повечето случаи преминава безсимптомно, а средната продължителност на инфекцията е 4-20 месеца. В рамките на 2 години 90% от хората, инфектирани с HPV, се самоочистват с помощта на имунната система (напр. чрез неутрализиращите антитела срещу повърхностния протеин L1). Средностатистически, от 10 контактни човека само при един вирусът се запазва в латентно (спящо) състояние в базалната епителна мембрана и може да доведе до интраепителиална неоплазия и/или инвазивен карцином във времето. Латентният период на HPV в базалната мембрана може да бъде от 3 месеца до 20 години. След като премине в клетките на епитела, при наличие на персистираща инфекция, вирусът ги променя морфологично и превръща кератиноцитите на епитела в койлоцити (анормални сквамозни клетки, заразени с HPV). Инкубационният период на инфекцията с HPV варира от 3 седмици до 12 месеца. Повече от 1 милион жени в Европа имат продължаваща инфекция с HPV, която не могат да елиминират в рамките на 6 до 12 месеца и следователно са с повишен риск от развитие на рак на маточната шийка. Един от най-чувствителните молекулярни методи (PCR) за откриване на HPV дефинира HPV DNA при 5 до 45% от изследваните жени в Западна Европа. В България рака на шийката на матката е вторият най-често срещан рак при жените на възраст 15-59 г., след рака на гърдата.
HPV типовете, засягащи гениталния епител, се категоризират според епидемиологичната им връзка с рака на шийката на матката на:
Нискорискови вирусни типове – 6, 11, 42, 43, 44 и др. Нискорисковите вирусни типове са свързани с формирането на бенигнени лезии (различни видове брадавици) и не се асоциират с ракова трансформация. Причинители са основно на доброкачествени или нискостепенни цервикални лезии, палмарни и плантарни брадавици, генитални кондиломи, рецидивираща респираторна папиломатоза.
Високорискови вирусни типове – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Високорисковите вирусни типове са свързани с изключително висок риск от развитие на злокачествено заболяване – цервикална интраепителиална неоплазия и/или инвазивен рак на маточната шийка. Сред тях HPV16 е най-канцерогенният тип, причиняващ повече от 50-60% от всички ракови заболявания на шийката на матката, HPV18 участва в около 10-12% от случаите, а HPV45 е отговорен за около 5% от тях. HPV вирусът е етиологична причина за >99,9% от всички случаи на рак на маточната шийка.
Какво е рак на маточната шийка?
Ракът на маточната шийка (РМШ) е злокачествено заболяване, което възниква в клетките на шийката на матката и е вторият най-често срещан рак при жените.
Основен причинител на цервикалния рак е персистираща (дълготрайна) инфекция с високорискови типове на HPV – най-често типове 16 и 18. Генотиповете HPV 16, 18 и 45 се наблюдават в 78-94% от случаите на онкогенна трансформация. При повечето хора имунната система изчиства вируса сама, но при някои жени вирусът остава в организма и причинява предракови изменения (дисплазии), които с времето могат да прераснат в рак.
България е втора по заболеваемост и смъртност от рак на маточната шийка в Европа, като средната заболеваемост надвишава тази на страните от Европейския съюз.
Най-ефикасният метод за скрининг за рак на маточната шийка е съвместно изследване на PAP/течно базирана цитология (liquid based cytology, LBC), която открива предракови изменения в клетките, и HPV PCR тест за наличие на високорискови онкогенни HPV типове.
Препоръки за скрининг на РМШ
Препоръки на US Preventive Services Task Force за скрининг на рак на маточната шийка (JAMA 2018) са следните:
На възраст между 21 и 29 години жените да се изследват с течно базирана цитология на всеки три години;
При жени под 21-годишна възраст обикновено не се налага провеждането на теста, независимо от анамнезата за полови контакти. Причината е, че скринингът в тази възраст може да покаже евентуална инфекция, която може да бъде последвана от самоизлекуване;
При жени между 30 и 65-годишна възраст се препоръчва изследване за HPV инфекция на всеки 5 години и течно базирана цитология на всеки 3 години, или комбинация от двата теста на всеки 5 години;
При жени над 65-годишна възраст с отрицателни резултати от теста в последните 10 години не се препоръчва продължаване на скрининга.
В лаборатории Синево изследването с течно базирана цитология и HPV PCR теста за откриване на високорискови HPV типове се изработва с една проба при заявка на комбинирано изследване в пакет.
Изследване
Съдържание
Цена
Време за резултати (дни)
Код
Поръчай
Откриване на високорискови HPV типове
При теста Откриване на високорискови HPV типове генотипизирането на HPV инфекцията позволява:
Провеждане на високоспециализирано изследване с голяма чувствителност едновременно на14 високорискови HPV генотипове с отделно отчитане на HPV 16, 18 и 45, както и две високорискови групи – HR (High Risk) HPV група А: 31, 33, 52, 58 и HR HPV група B: 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68), в една PCR реакция;
Откриване на мултиинфекции;
Да се прецизира необходимостта от повторно изследване и/или предприемане на терапевтични мерки поради инфекция със същите или нови видове HPV;
Проследяване ефекта след приложение на HPV ваксина;
Да се установи причинно-следствената връзка при абнормален резултат от цитологичното изследване (цитонамазка, течно базирана цитология) на цервикалната лезия (например HPV 16, 18 или 45 и цервикална неоплазия/аденокарцином).
HPV тестът има много висока негативна предсказваща стойност по отношение наличието/риска за цервикална дисплазия (специфичността на HPV PCR в популация за скрининг (възраст ≥ 30 години) е 93,2%). Така отрицателният резултат категорично изключва развитие на рак на маточната шийка в следващите 5 години.
Подготовка на пациента
Най-подходящото време за вземане на пробва за течно базирана цитология и/или HPV PCR тест е 10-14 ден от менструалния цикъл. Препоръчително е да се избягва събирането на клетки по време на менструация. Преди вземането на пробата (48 часа) пациентките трябва да избягват полов акт, вагинални душове, използване на интравагинални тампони, локални контрацептиви, вагинални гелове, кремове и лекарства. Въпреки това, наличието на кръв или слуз в пробата не намалява значително чувствителността на HPV PCR теста и изследването с течно-базирана цитология.
Материал за пробата
Необходими са клетки от екзоцервикалната, ендоцервикалната и преходната област между тях (зона на трансформация). Зоната на трансформация е най-често срещаното място на пренеопластични лезии (повишен търноувър, микротравми, повишена чувствителност към HPV). Взимането на проба се извършва с помощта на цервикална четка и контейнер ThinPrep.
Инструкции за взимане на проба
След оглед на шийката на матката, централната част на четката за проби се поставя в ендоцервикалния канал, така че по-късите ръбове да влязат в контакт с екзоцервикса. Обикновено не се препоръчва да се избърсва шийката на матката преди взимане на пробата. С фиксирана централна част, четката се завърта напълно по часовниковата стрелка пет пъти. Така събраната проба трябва да бъде фиксирана незабавно, за да се избегне повреда на пробата. За тази цел краят на четката, съдържащ събрания материал, се потапя в контейнера неколкократно и след това се изхвърля.
N.B.Пробата в течна среда се пази 30 дни в лабораторията и всяка пациентка има възможност да заяви изследване с течно базирана цитология в този срок дори при първоначално заявяване само на HPV тест за 14 високорискови генотипа (или обратното) без нужда от нова проба.
Резултати
Пробата се изработва в рамките на 8 работни дни.
Интерпретация на резултатите
Данните показват, че високорисковият HPV PCR тест има клинична чувствителност 96,8%при амбулаторни пациенти 100% при скрининг популация. Клиничната специфичност е 93,2%. Тестът показа вътрешно-лабораторна възпроизводимост от 97,9% и междулабораторна съвместимост от 97,5%.
Референтни стойности
HPV за 14 високорискови генотипа – неоткриваеми. Препоръчително е изследване на високорисковите HPV генотипове с PCR тест на всеки 5 години.
В случай на положителен резултат на HPV за 14 генотипа с висок риск, ще бъде докладван генотипът или групата генотипове, за които е получен положителен резултат. При наличие на атипични клетки и/или клинични индикации силно препоръчителна е колпоскопия (с/без биопсия) с детайлен оглед на шийката на матката, както и изследване на нова проба за HPV с PCR тест в рамките на 12 месеца (EU Guidelines on Quality Assurance of Cervical Cancer Screening).
Лаборатории Синево работят с НЗОК и изследването Откриване на висококорискови HPV типове (14 генотипа) може да бъде заявено и с направление.
Изследване
Цена
Време за резултати (дни)
Код
Поръчай
Други изследвания за HPV
Тестът Откриване на високорискови HPV типове предоставя изключително значима информация, необходима за своевременно взимане на мерки и реакция при резултат за наличие на онкогенен HPV тип. В някои случаи обаче може да се препоръча изследване на HPV с друг тип тест, затова лаборатории Синево предлагат на своите пациенти и следните тестове:
HPV (Papiloma Virus) DNA – генотипиране (28 генотипа) – Качествен, ин витро тест за диагностика на HPV с провеждане на PCR анализ, при който се изолират и намножават едноверижни ДНК фрагменти от таргетен регион на HPV вируса. Тестът HPV генотипиране е с висока специфичност и чувствителност и представлява ранен прогностичен скринингов маркер. С този тест се дефинират два пула – наличие/липса на HPV DNA с нисък риск (включително HPV6 и HPV11, отговорни за 90% от гениталните брадавици) и наличие/липса на онкогенни типове HPV DNA, асоциирани с висок риск от развитие на рак на маточната шийка.
HPV генотипиране – уретра – Качествен, мултиплексен (xMAP technology), PCR ин витро тест за диагностика на HPV, посредством известни праймери. Тестът служи за изолиране и доказване на HPV в уретрален секрет при мъже. Тестът HPV генотипиране е с висока специфичност и чувствителност и представлява ранен прогностичен скринингов маркер за онкогенна трасформация в генитална област. С този тест се дефинират два пула – генотипиране на HPV DNA с нисък риск и генотипиране на онкогенни типове HPV DNA, асоциирани с висок риск.
HPV DNA генотипиране в слюнка – Качествен, мултиплексен тест (xMAP technology), PCR ин витро тест за диагностика на HPV, посредством известни праймери. Тестът HPV генотипиране е с висока специфичност и чувствителност и представлява ранен прогностичен скринингов маркер. Чрез теста се изолира и доказва наличието на HPV в слюнка. С този тест се дефинират два пула – генотипиране на HPV DNA с нисък риск и генотипиране на онкогенни типове HPV DNA, асоциирани с висок риск. Предполагаемо наличие на високорискови HPV в слюнката може да предизвика онкогенна трансформация в областта на гърлото и устната кухина.
CINtec p16/Ki-67 цитология, имуноцитопатологичен тест – Тест за скрининг на рак на маточната шийка, който използва технология с двоен биомаркер за едновременно откриване на p16 и Ki-67. Този тест се използва за скрининг, като цитологичен индикатор, към наличието на онкотрансформиращи процеси в резултат на инфекция с високорискови HPV типове. Едновременната експресия на p16 и Ki-67 в една и съща епителна клетка е правопропорционална на установените високостепенни цервикални лезии и/или рак на маточната шийка. CINtec p16/Ki-67 цитология идентифицира трансформиращи HPV инфекции при жени с абнормални резултати от скринингова течно базирана цитология и/или положителни резултати за високорискови HPV генотипове. Експресията на p16/Ki-67 е важна за определяне режима на проследяване на пациентите и позволява по-прецизното дефиниране на тези с повишен риск от развитие на рак на маточната шийка, както и терапевтичното поведение.
