Определение
Хроничните левкемии са вид рак на кръвта и костния мозък – мястото в костите, където се произвеждат кръвните клетки. При тях злокачественият процес засяга предимно определен тип бели кръвни клетки (левкоцити), като заболяването се развива по-бавно в сравнение с острите форми на левкемия. Например, при хронична лимфоцитна левкемия (CLL) са засегнати лимфоцитите – бели кръвни клетки, които имат важна роля в борбата с инфекции. Заболяването най-често засяга по-възрастни хора и може дълго време да протича без изразени симптоми. Съществуват различни методи за лечение, които могат да контролират болестта и да подобрят качеството на живот на пациента.
Класификация
Те се класифицират основно според произхода на засегнатите клетки — лимфоидни или миелоидни.
Основни видове хронични левкемии:
- Хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ)
– Най-честата форма на хронична левкемия, особено при възрастни хора.
– Засегнати са лимфоцитите, предимно В-клетки.
– Включва и редкия подтип:
- Косматоклетъчна левкемия (Hairy cell leukemia) – наречена така заради характерния външен вид на клетките под микроскоп.
- Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)
– Засяга миелоидната линия на кръвните клетки (гранулоцити, мегакариоцити и др.).
– Свързана е със специфична генетична аномалия – Филаделфийска хромозома (BCR-ABL1).
– Често протича в три фази: хронична, ускорена и бластна криза.
- Миелопролиферативни неоплазии (МПН)
– Група хронични заболявания, при които има свръхпроизводство на определени видове кръвни клетки.
– Включват:
- Полицитемия вера – повишено образуване на червени кръвни клетки
- Есенциална тромбоцитемия – прекомерно производство на тромбоцити
- Първична миелофиброза – заместване на нормалната костномозъчна тъкан с фиброзна
- Хронична неутрофилна левкемия – рядко заболяване, характеризиращо се с повишени неутрофили
- Хронична еозинофилна левкемия – с увеличение на еозинофилите и често свързана с генетични аномалии
Етиология
Точната причина за развитието на хроничните левкемии все още не е напълно изяснена. Известно е, че заболяването започва с промени (мутации) в ДНК на кръвотворните клетки в костния мозък. ДНК съдържа инструкциите, които управляват жизнените функции на клетката – кога да се дели, колко дълго да живее и какви задачи да изпълнява.
При хроничните левкемии мутациите водят до производството на анормални бели кръвни клетки (например лимфоцити при хроничната лимфоцитна левкемия), които:
- Не функционират нормално – не изпълняват защитната си роля срещу инфекции;
- Живеят по-дълго от нормалното – не загиват, когато трябва;
- Се размножават прекомерно – натрупват се в кръвта, костния мозък и лимфните органи.
С времето тези злокачествени клетки могат да изместят нормалните кръвни клетки, което води до анемия, инфекции или склонност към кръвоизливи.
Някои фактори, които могат да увеличат риска от развитие на хронични левкемии, включват:
- Генетична предразположеност – фамилна обремененост;
- Възраст – заболяването е по-често при хора над 60 години;
- Пол – някои хронични левкемии са по-чести при мъже;
- Излагане на определени химикали (напр. бензен) или лъчева терапия в миналото.
Въпреки това, при повечето пациенти не може да се определи точен причинител. Изследванията продължават, за да се разбере по-добре как и защо се отключва болестта.
Рискови фактори
Съществуват няколко фактора, които могат да повишат риска от развитие на хронични левкемии, особено хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ). Въпреки че самите причини не са напълно изяснени, проучванията сочат следните рискови фактори:
Хроничните левкемии, особено ХЛЛ, се срещат най-често при хора над 60 години. Рискът се увеличава с напредване на възрастта.
Болестта е по-разпространена сред хора от бялата раса в сравнение с други етнически групи.
Хора с близки родственици, боледували от хронична левкемия или други кръвни и костномозъчни заболявания, имат повишен риск.
- Излагане на токсични вещества
Контакт с определени химикали, като някои хербициди и инсектициди (включително Agent Orange, използван по време на Виетнамската война), може да повиши риска.
- Предшестващо състояние с увеличен брой лимфоцити
Моноклонална В-клетъчна лимфоцитоза (MBL) е състояние, при което в кръвта се откриват повече В-лимфоцити от нормалното. При малък процент от хората с MBL това състояние може да премине в хронична лимфоцитна левкемия, особено ако има и фамилна предразположеност. Важно е да се отбележи, че наличието на някой от тези фактори не означава задължително, че ще се развие хронична левкемия. Много хора с рискови фактори никога не се разболяват, а други развиват болестта без видима причина.
Патогенеза
Патогенезата на хроничните левкемии се основава на генетични и молекулни промени в кръвотворните клетки, които водят до нарушено съзряване, функция и контрол на растежа им. При хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) например, мутации в ДНК на В-лимфоцити причиняват тяхното неконтролирано размножаване и удължено оцеляване. Тези анормални лимфоцити се натрупват в кръвта, костния мозък, лимфните възли и други органи, като изместват нормалните кръвни клетки и нарушават нормалното кръвообразуване. Левкемичните клетки не функционират пълноценно и водят до отслабен имунитет, анемия и склонност към кръвоизливи. Подобен механизъм се наблюдава и при хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ), но при нея водеща роля играе специфична хромозомна транслокация, наречена Филаделфийска хромозома, която води до образуване на абнормен белтък (BCR-ABL1) със силно стимулиращ ефект върху клетъчното делене. Този белтък превръща миелоидните клетки в злокачествени, като ги кара да се делят безконтролно. В резултат на тези процеси настъпва натрупване на злокачествени клетки, потискане на нормалното кръвообразуване и поява на клинични симптоми като увеличени лимфни възли, инфекции, умора, кървене и други.
Клинична картина
Хроничните левкемии, особено хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), често протичат безсимптомно в началото и се откриват случайно при рутинни кръвни изследвания. С напредването на заболяването обаче могат да се появят различни оплаквания, които понякога наподобяват други по-чести състояния.
Основни симптоми:
Най-често в областта на шията, под мишниците или слабините. Обикновено не са болезнени.
- Необяснима загуба на тегло
Редукция на килограми без промени в храненето или физическата активност.
Поради отслабен имунитет, пациентите са податливи на инфекции.
Дори след пълноценен сън пациентите се чувстват отпаднали и без енергия.
В резултат на анемия (намален брой червени кръвни клетки).
- Лесно получаване на синини и кървене
Може да има кървене от венците, носа или поява на синини без причина.
Подобен на дребни кръвоизливи под кожата, който не избледнява при натиск с чаша (подобен на този при менингит).
- Повишена температура без видима причина
Т.нар. „необясним фебрилитет“.
- Продължителни болки в тялото
Могат да бъдат неспецифични и да засягат различни части на тялото.
Събуждане през нощта с изпотяване, което изисква смяна на дрехи или чаршафи.
Хроничната лимфоцитна левкемия се среща рядко при хора под 40 години, като най-често засяга по-възрастни пациенти. Проявите се развиват бавно, което позволява болестта да остане незабелязана дълго време.
Усложнения
Хроничните левкемии, особено хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), могат с течение на времето да доведат до редица усложнения, които значително да влошат качеството на живот и да изискват допълнително лечение.
Едно от най-честите усложнения е склонността към чести и тежки инфекции. Причината е, че анормалните лимфоцити не функционират правилно, а често се наблюдава и недостиг на имуноглобулини (антитела), което отслабва имунната защита. В някои случаи може да се наложи приложение на венозни имуноглобулини за профилактика.
Друг сериозен проблем е преходът към по-агресивна форма на рак, най-често дифузен едроклетъчен В-лимфом, състояние познато като синдром на Рихтер. Това е животозастрашаващо усложнение, което изисква агресивно лечение.
Пациентите с ХЛЛ имат и повишен риск от развитие на други видове рак, включително рак на кожата, белите дробове и храносмилателната система.
При някои хора се развиват и автоимунни нарушения, при които имунната система започва да атакува собствените кръвни клетки. Това може да доведе до автоимунна хемолитична анемия (разрушаване на червените кръвни клетки) или автоимунна тромбоцитопения (разрушаване на тромбоцитите), което повишава риска от анемия и кръвоизливи.
Всички тези усложнения изискват индивидуален подход и често налагат промяна в терапевтичната стратегия.
Диагноза
Диагнозата на хроничните левкемии се поставя въз основа на резултати от лабораторни и инструментални изследвания, които имат за цел да потвърдят наличието на заболяването, да определят неговия подтип и да оценят колко агресивно се развива.
Основният метод за откриване на хронична левкемия е кръвната картина, при която се установява увеличен брой лимфоцити в периферната кръв. Ако броят на В-лимфоцитите е значително повишен, това може да е признак за хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ).
За да се определи дали увеличението на лимфоцитите се дължи на левкемия или на друг процес (като инфекция), се използва специален тест, наречен имунофенотипизиране (flow cytometry). Той открива характерни повърхностни маркери по клетките и потвърждава дали се касае за злокачествен клон от лимфоцити. Освен това тестът дава информация за агресивността на заболяването.
Допълнително се прилага и FISH-анализ (флуоресцентна хибридизация in situ), който изследва генетични промени в левкемичните клетки. Тези промени могат да дадат важна прогностична информация и да помогнат при избора на терапия.
При някои пациенти се провежда и биопсия на костен мозък с аспирация, която потвърждава инфилтрацията на левкемични клетки в костния мозък и оценява степента на засягане.
Образни изследвания, като компютърна томография (CT) или позитронна емисионна томография (PET), могат да се използват за установяване на увеличени лимфни възли или засягане на вътрешни органи.
След потвърждаване на диагнозата се извършва стадиране на заболяването, което показва колко е напреднало и каква е вероятността да се развие по-бързо. Стадирането може да се извърши чрез различни системи – с цифри или с букви – и служи като основа за вземане на решение дали и кога да започне лечение. Обикновено по-леките стадии се наблюдават без незабавно лечение, докато по-напредналите форми изискват навременна терапия.
Лечение
Лечението на хроничните левкемии, най-често хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), зависи от стадия на заболяването, наличието на симптоми и общото здравословно състояние на пациента. В началните стадии, когато пациентът няма симптоми и заболяването не показва признаци на прогресия, не се налага незабавно лечение. Проведени изследвания показват, че ранното започване на терапия при безсимптомни пациенти не подобрява преживяемостта. Вместо това се прилага подход, наречен активно наблюдение – пациентът се преглежда редовно и се правят кръвни изследвания през няколко месеца, за да се следи за евентуално влошаване.
- Лечение при напреднал стадий или наличие на симптоми:
Ако заболяването прогресира или предизвиква симптоми, се преминава към активно лечение. Възможните подходи включват:
- Химиотерапия – Използват се лекарства, които убиват бързорастящите клетки, включително левкемичните. Може да се прилага самостоятелно или в комбинация с други медикаменти, венозно или под формата на таблетки.
- Таргетна терапия – Насочена е към конкретни молекулярни нарушения в раковите клетки. Тези лекарства блокират специфични сигнали, от които зависи растежът и оцеляването на левкемичните клетки.
- Имунотерапия – Активира или подпомага имунната система да разпознае и унищожи раковите клетки. Някои терапии блокират протеини, които помагат на туморните клетки да се „скриват“ от имунната система.
- Трансплантация на костен мозък (стволови клетки) – Използва се по-рядко поради рисковете, но може да бъде опция при млади пациенти или при резистентни форми. Предшества се от високи дози химиотерапия, които унищожават болния костен мозък, след което се въвеждат здрави стволови клетки от донор.
Независимо от стадия на заболяването, важна част от грижата за пациента е поддържащата терапия, която има за цел да предотврати или облекчи симптоми и усложнения:
- Профилактика и ранна диагностика на други видове рак, чрез редовни прегледи и скрининг.
- Ваксинации, напр. срещу грип или пневмококи, с цел намаляване на риска от инфекции.
- Редовен медицински контрол за наблюдение на ефекта от лечението и откриване на възможни странични ефекти или нови здравословни проблеми.
Лечението е индивидуализирано за всеки пациент и може да включва комбинация от различни терапии в зависимост от конкретните характеристики на заболяването.
Прогноза
Прогнозата при хроничните левкемии, особено хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), е силно индивидуална и зависи от редица фактори, включително стадия на заболяването, възрастта и общото състояние на пациента, както и наличието на определени генетични промени в левкемичните клетки.
ХЛЛ обикновено се развива бавно, а много пациенти живеят дълги години без нужда от лечение, особено ако заболяването се открие в ранен стадий и не причинява симптоми. При тези случаи прогнозата е благоприятна и пациентите могат да водят нормален живот под редовно лекарско наблюдение. Съществуват обаче по-агресивни форми на заболяването, при които левкемията прогресира по-бързо и изисква по-ранно и интензивно лечение. Прогнозата при тях зависи от това колко добре отговаря заболяването на терапията. Някои генетични аномалии, като делеция на хромозома 17p или мутация в TP53, се свързват с по-неблагоприятна прогноза, тъй като тези пациенти често не реагират добре на стандартна химиотерапия. В такива случаи се използват по-нови таргетни лекарства, които значително подобриха перспективите за тези пациенти. Благодарение на напредъка в лечението – особено с таргетни терапии и имунотерапии – продължителността на живота значително се увеличи за повечето пациенти с ХЛЛ. В много случаи заболяването се превръща в хронично контролирано състояние, а не в животозастрашаваща диагноза. При хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ), прогресът е дори още по-изразен – благодарение на таргетната терапия с тирозин-киназни инхибитори (напр. иматиниб), много пациенти живеят почти толкова дълго, колкото хората без левкемия.
Референции:
