Определение
Инфекцията с Vibrio vulnificus представлява тежка бактериална инфекция, причинена от грам-отрицателната, соленофилна морска бактерия Vibrio vulnificus. Тази бактерия се среща най-често в топли морски и солени води и може да зарази хора чрез консумация на сурови или недостатъчно термично обработени морски дарове (например миди) или чрез контакт на открити кожни рани със замърсена вода. Инфекцията може да протече бързо и да доведе до сериозни усложнения като сепсис, некроза на кожата и други тъканни увреждания, особено при лица с отслабен имунитет или други хронични заболявания.
Етиология
Vibrio vulnificus е флагелирана (с камшиче), халофилна (соленоводна), подвижна грам-отрицателна извита пръчковидна бактерия, която естествено обитава морските среди – устия на реки, делти на реки в море и океан, крайбрежни зони, както и по-дълбоки морски повърхности. Бактерията навлиза в хранителната верига чрез установяване в стомасите на миди (особено охлюви) и в червата на риби.
Инфекцията при хора настъпва по два основни пътя:
- Поглъщане на заразени морски дарове: Чрез консумацията на сурови или недостатъчно термично обработени морски дарове, бактериите достигат до стомашно-чревния тракт, където могат да проникнат през лигавицата (вероятно в тънките черва или дебелото черво) и да предизвикат инфекция.
- Директен контакт на рани с замърсена вода или морски дарове: Рани, получени в морска среда (например порязвания, пронизвания, одрасквания или наранявания вследствие на отрова от морски организми), могат бързо да бъдат колонизирани от бактериите.
Епидемиология
Въпреки че Vibrio vulnificus и други представители на семейство Vibrionaceae се срещат по целия свят, те предпочитат топли морски среди. Най-високата честота на заболявания, причинени от тези бактерии, се наблюдава през летните месеци, като региони със субтропически мусонен климат са особено подходящи на тяхното размножаване.
Най-много документирани случаи на инфекция с V. vulnificus са регистрирани в Съединените щати, Южна Корея, Тайван, Япония и Мексико. В сравнение с тях, разпространението на заболявания, предизвикани от тази бактерия, в южното полукълбо е минимално – вероятно поради липсата на мусонни климати в този регион. Бактерията Vibrio vulnificus не е широко разпространена в България, но условията по българското черноморско крайбрежие през летните месеци я правят възможна за поява в тази зона. Макар Vibrio vulnificus да не е широко разпространена в България, условията в черноморското крайбрежие през летните месеци предоставят благоприятна среда за оцеляването и развитието на този патоген. Следователно, рискът от инфекции е по-голям в тези райони, особено в летния период, който също допринася за благоприятната среда за бактерия. Има докладвани три случая на инфекция с бактерията по българското черноморие.
Факторите, свързани с гостоприемника, са от решаващо значение за развитието на сепсис при инфекция с V. vulnificus. Около 80–90% от пациентите с първичен сепсис имат съпътстващи заболявания като хронични чернодробни нарушения (хепатит, цироза, хемохроматоза), захарен диабет, злокачествени заболявания, бъбречни заболявания, HIV или други форми на имунна недостатъчност.
Освен това, мъжете се инфектират по-често от жените, а рискът от развитие на тежки форми на инфекцията е повишен при пациенти на възраст над 40 години. Тази възрастова и полова разлика вероятно е свързана с по-високата честота на чернодробни заболявания при по-възрастните мъже.
Патогенеза
Патогенезата на инфекция с Vibrio vulnificus се определя от няколко ключови структурни и функционални елемента, които допринасят за нейния висок вирулентен потенциал:
- Структурни компоненти:
- Наличие на полизахаридна капсула (CPS). Тази обвивка предпазва бактериите от киселиността на стомашния сок и имунната система. CPS също така стимулира освобождаването на възпалителни цитокини (като тумор- некроза фактор, интерлевкин-6 и интерлевкин-8), което води до силен, но неефективен имунен отговор. Освен това, CPS блокира активацията на комплемента и опсонизацията, процеси, които са необходими за елиминиране на бактериите, и допринася за дисфункцията на неутрофили и макрофаги.
- Липополизахариди (LPS). LPS играят роля при предизвикването на септичен шок чрез стимулиране на освобождаването на цитокини и пирогени, които водят до системна възпалителна реакция.
- Флагели и повърхностни пили. Флагелите и специфичните флагелинови протеини (FHPs) са необходими за подвижността и образуването на биофилм. Биофилмът не само подпомага клетъчната колонизация, но и увеличава цитотоксичността и устойчивостта на бактерията в околната среда. Повърхностните пили улесняват прикрепването към клетките на гостоприемника, което е критична стъпка в началото на инфекцията.
- Усвояване на желязо. По време на инвазия в организма на гостоприемника, Vibrio vulnificus използва специфични метаболитни пътища, които ѝ позволяват да „измества“ желязото трансферина на гостоприемника. Това усвояване на желязо увеличава цитотоксичността и вирулентността на бактерията, като предизвиква сепсис и повишава риска от смъртен изход. Пациентите с повишени железни запаси – например тези с хемохроматоза, хронични чернодробни заболявания или болест на сърповидните клетки – са особено уязвими.
Клинична картина
Клиничната картина при инфекция с Vibrio vulnificus може да се прояви в един от три основни синдрома:
- Първичен сепсис:
- Клинична характеристика: пациентите, които развиват сепсис, често пристигат в болница с тежко общо състояние и дори в шок.
- Симптоми: в началото може да липсват симптоми на гастроентерит или кожни симптоми, но типичните кожни и мекотъканни изменения – като тежък целулит, придружен от образуване на течностни мехурчета, които могат да станат хеморагични, могат да се появят внезапно, особено по долните крайници и обикновено двустранно.
- Забележка: при повече от 50% от случаите на vulnificus се наблюдава сепсис още при пристигането.
- Първична ранева инфекция:
- Клинична характеристика: този вариант се появява при локализирани рани, получени в морска или солена вода.
- Симптоми: пациентите могат да имат тежък целулит, подуване, образуване на мехури, улцерации, хеморагични мехурчета и абсцеси в засегнатата област.
- Прогресия: ако не бъде третирана навреме, локалната инфекция може да прогресира към некротизиращ фашиит, мионекроза, бактериемия, сепсис и дори загуба на крайник.
- Рискова група: тези пациенти често са сред хора, занимаващи се с дейности като плуване, риболов, водолазене, сърфиране или други дейности, при които могат да се получат рани в морска среда.
- Гастроентерит:
- Клинична характеристика: при този тип инфекция симптомите се развиват след консумацията на заразени морски дарове, особено сурови охлюви.
- Симптоми: внезапно начало с повръщане, диария, треска и болки в корема – обикновено в рамките на 24 часа след консумацията.
- Характеристика: този вариант обикновено е ограничен и не води до тежки усложнения след рутинно лечение, но подобни гастроинтестинални симптоми могат да предшестват развитието на сепсис при някои пациенти.
Прогноза
Прогнозата при инфекция с Vibrio vulnificus варира значително в зависимост от навременната диагностика, вида на инфекцията, общото здравословно състояние на пациента и специфичните рискови фактори:
- Ранна и адекватна терапия: ако лечението с тетрациклин или други цефалоспоринови антибиотици бъде започнато веднага при появата на симптомите и се спази целият курс на терапия, пациентите обикновено се възстановяват напълно.
- Обща смъртност: при лекувани случаи (както при инфекция вследствие на консумация, така и при ранови инфекции) общата смъртност е около 33%. Най-лошата прогноза се наблюдава при пациенти, които пристигат в болница в шоково състояние.
- Рискови групи: пациенти с хронични чернодробни заболявания (особено цироза и хепатит) или със състояния на имунна недостатъчност (например някои видове рак, потискане на костния мозък, HIV, диабет и други) са особено уязвими. При тях vulnificus често навлиза в кръвния русло, предизвиквайки: висока температура и тремор, септичен шок (с рязко понижено кръвно налягане) и образуване на мехури по кожата.
При около половината от случаите, в които бактериите достигнат кръвния поток, протичането на инфекцията е фатално.
- Консумация на контаминирани морски дарове: при пациенти с хронични чернодробни заболявания консумацията на заразени сурови охлюви може да доведе до първичен сепсис с смъртност, надвишаваща 50%.
- Раневи инфекции: при директен контакт на рани с замърсена морска вода или при обработка на заразени морски дарове, инфекцията се развива с по-ниска смъртност – около 25%.
- Полови различия: Инфекциите с Vibrio vulnificus засягат мъжете непропорционално – 85% от случаите на ендотоксичен шок са при мъже. Допълнително, жени, които са претърпели овариектомия (отстраняване на яйчниците), имат повишен риск от смъртен изход, тъй като естрогенът оказва защитен ефект срещу тази бактерия.
Диагноза
Диагнозата на инфекция с Vibrio vulnificus се основава на комбинация от клинична оценка, анамнеза и лабораторни изследвания. Основните стъпки и елементи за установяване на диагнозата са следните:
- Анамнеза за консумация на сурови или недостатъчно термично обработени морски дарове или контакт с морска вода при навлизане в море или океан с наличие на рана по тялото.
- Типична клинична картина, обединяваща сепсис, ранева инфекция и/или гастроентерит.
- Лабораторни и микробиологични изследвания:
- Микробиологично култорелно изследване. Извършва се микробиологично култивиране върху хранителн среда на проби от кожни лезии, рани или кръв, за да се изолира и идентифицира Vibrio vulnificus.
- Директна микроскопия. Бактерията се характеризира като флагелирана, подвижна грам-отрицателна пръчица, която притежава капсулна полизахаридна обвивка.
- Допълнителни изследвания: хематологичните параметри и оценката на възпалителния отговор (например повишени стойности на цитокини) подпомагат определянето на степента на системната инфекция и сепсис.
Лечение
Лечението на инфекция с Vibrio vulnificus изисква незабавна и комплексна намеса, особено когато се налага овладяване на септичния шок. Основните стъпки в лечението включват:
- Незабавно заместване с течности и стабилизиране:
- Разпознаването на септичния шок трябва да инициира незабавни реанимационни мерки според установените протоколи за сепсис в лечебните заведения.
- Преди преминаване към оперативна намеса е задължително да се осигури адекватна хидратация, стабилизиране на въздухопроходността и при необходимост прилагане на вазопресори.
- Локално лечение на кожните лезии:
- Хирургически интервенции: некротичните кожни лезии се подлагат на оперативно деобстриране (дебридемент). Абсцесите трябва да бъдат дренажирани. При наличие на некротизиращ фациит или мионекроза се налага незабавна хирургическа декомпресия и фасциотомия, за да се предотврати прогресивна некроза на крайниците и последваща ампутация.
- Локална терапия: за покриване на инфектираната кожа могат да се използват топични средства като сребърна сулфадиазин.
- Антибиотична терапия:
- След вземането на култури, изборът и приложението на подходящи антибиотици трябва да започнат незабавно. Не трябва да има забавяне при започване на антибиотична терапия поради очакването на резултатите от микробиологичното изследване.
- Препоръчва се комбинирана антибиотична терапия, тъй като до 50% от инфекциите с vulnificus демонстрират мултиантибиотична резистентност.
- In vitro чувствителността показва, че ефективни са антибиотици като трето поколение цефалоспорини, тетрациклини, карбапенеми, флуорохинолони, сулфа-триметоприм, пиперацилин-тазобактам и аминогликозиди.
- Специфично лечение – препоръчва се антибиотична комбинация от интравенозен цефтазидим с флуорохинолон (напр. ципрофлоксацин) или с тетрациклин (напр. доксциклин). В някои случаи успешно се използва и комбинация от интравенозен ципрофлоксацин с доксциклин или тигециклин.
- Забележително е, че при пациенти, пристигащи в шок и получаващи подходяща антибиотична терапия в рамките на 24 часа, смъртността е около 33%, а при забавяне на терапията над 72 часа смъртността може да достигне почти 100%.
- Лечение при ограничена гастроентеритна форма:
- При тази форма на инфекция се прилага заместителна терапия с течности, както и използване на антипиретици, аналгетици и антиеметици.
- Стриктното проследяване на приема на течности, диурезата, електролитите в кръвта и бъбречната функция е от ключово значение за контрол на терапията.
- Бъдещи насоки: в момента се провеждат изследвания за разработването на ваксина срещу Vibrio vulnificus, което в бъдеще може да спомогне за предотвратяване на тези тежки инфекции.
Прогноза
Инфекцията с Vibrio vulnificus е животозастрашаващо заболяване с тежка прогноза, като общата смъртност при всички случаи е приблизително 35%. Прогнозата варира значително в зависимост от следните фактори:
- Основни заболявания на гостоприемника: при пациенти с хронични чернодробни заболявания или имунна недостатъчност смъртността може да достигне 50–60%, в сравнение с около 16% при пациенти без такива заболявания
- Септичен шок и навременно лечение: всички пациенти, представящи се със сепсис, имат обща смъртност около 50%. Забавянето на антибиотичната терапия – особено ако започне след 72 часа от пристигането в болницата – може да доведе до смъртност, приближаваща 100%. Също така, забавената хирургическа декомпресия при пациенти с некротизиращ фашиит и мионекроза води до почти 100% смъртност.
- Раневи инфекции: при пациенти с ранева инфекция общата смъртност е около 25%.
- Ограничен гастроентерит: смъртността при пациенти, проявяващи основно гастроентерит с леки симптоми, е рядка.
Въпреки сравнително ниската честота на инфекциите с Vibrio vulnificus, този патоген е водещата причина за смъртни случаи, свързани с морски дарове в САЩ (отговаря за 95% от тях).
Някои серологични маркери, като нивото на тумор- некротизиращия фактор алфа (TNF-α) и количеството на ДНК на V. vulnificus, определено чрез PCR в реално време в кръвта на пациента, са полезни както за диагностика, така и за прогнозиране на смъртността, като те са значително по-високи при пациентите, които не оцеляват.
Референции:
