Определение
Инсулиновата резистентност е състояние, при което клетките в организма не реагират адекватно на хормона инсулин и не усвояват ефективно глюкозата от кръвта. Това води до повишено производство на инсулин от панкреаса (за да компенсира затрудненото усвояване), както и до повишени нива на кръвна захар. При продължителна инсулинова резистентност може да се развият предиабет, диабет тип 2, затлъстяване, сърдечносъдови заболявания и други метаболитни нарушения.
Етиология
Инсулиновата резистентност е комплексно състояние с многофакторна етиология, при което съществуват както генетични, така и придобити фактори, допринасящи за възникването ѝ. Основните причини и рискови фактори включват:
- Генетична предразположеност. Някои хора наследяват гени, които повишават вероятността за възникване на инсулинова резистентност и диабет тип 2.
- Затлъстяване и наднормено тегло. Излишната мастна тъкан, особено висцералната (около коремните органи), произвежда възпалителни молекули и хормони, които намаляват чувствителността на клетките към инсулин.
- Ниска физическа активност. Липсата на редовно движение и тренировки води до по-ниска мускулна маса и по-слабо усвояване на глюкозата в мускулите, което от своя страна влошава инсулиновата чувствителност.
- Нездравословно хранене. Диета, богата на рафинирани въглехидрати, захар и наситени мазнини, допринася за затруднено метаболизиране на глюкозата и за хронично възпаление, свързано с инсулинова резистентност.
- Хормонални промени и ендокринни нарушения. Промени в нивата на определени хормони (например по време на менопауза или при синдром на поликистозни яйчници) могат да повишат риска от инсулинова резистентност.
- Хроничен стрес. Повишеното отделяне на стресови хормони (като кортизол) може да намали усвояването на глюкозата от тъканите и да влоши чувствителността към инсулина.
- Други фактори. Възпалителните процеси, някои медикаменти и определени метаболитни нарушения също могат да играят роля при развитието на инсулинова резистентност.
Взаимодействието между тези фактори води до влошена способност на организма да регулира кръвната захар, което може да прогресира към предиабет, диабет тип 2 и свързани с тях усложнения.
Патогенеза
Патогенезата на инсулиновата резистентност включва комплексно взаимодействие между генетични фактори, метаболитни промени и възпалителни процеси, които водят до намалена чувствителност на тъканите към действието на инсулина. Основните механизми могат да се обобщят по следния начин:
- Нарушения в инсулиновата сигнализация (пострецепторни дефекти)
- След свързване на инсулина с неговия рецептор на клетъчната повърхност, вътреклетъчната сигнална каскада (основно през PI3K/AKT пътя) отговаря за навлизането на глюкоза в клетката (чрез транслокирането на GLUT4 преносителите).
- При инсулинова резистентност се наблюдават промени в този сигнален път – намалена активност на ключови ензими и протеини (например инсулинов рецепторен субстрат, IRS), което води до по-слаба или непълноценна реакция към наличния инсулин.
2. Възпалителни процеси и действие на цитокини
- Мастната тъкан (особено висцералната) отделя възпалителни молекули и цитокини (напр. TNF-α, IL-6, резистин), които потискат инсулиновата сигнализация и допринасят за развитието на инсулинова резистентност.
- Хроничното нискостепенно възпаление в организма (включително и в черния дроб и мускулната тъкан) допълнително влошава отговора към инсулина.
3. Липотоксичност
- При натрупване на излишни мастни киселини (особено в черния дроб и мускулите) се получава т.нар. липотоксичност. Тя води до увреждане на клетъчните органели (митохондрии, ендоплазмен ретикулум), нарушен метаболизъм на мастните киселини и допълнително потискане на инсулиновата сигнализация.
- Високите нива на триглицериди и свободни мастни киселини в кръвта задълбочават инсулиновата резистентност.
4. Хиперинсулинемия и „down-regulation” на инсулиновите рецептори
- Когато чувствителността към инсулина е намалена, панкреасът произвежда повече инсулин (хиперинсулинемия), за да компенсира и да поддържа нормални нива на кръвна захар.
- Продължителната хиперинсулинемия може да доведе до понижаване на броя и активността на инсулиновите рецептори (down-regulation) и по-нататъшно влошаване на инсулиновата чувствителност. В дългосрочен план това може да доведе до изчерпване на β-клетките и развитие на диабет тип 2.
5. Роля на адипокини и хормони
- Освен възпалителните цитокини, мастната тъкан отделя и различни хормоноподобни вещества (адипонектин, лептин и др.), които модулират инсулиновата чувствителност.
- Ниският адипонектин (който има защитна роля) и високият лептин (когато води до лептинова резистентност) също подпомагат развитието на инсулинова резистентност.
6. Взаимосвързаност с други ендокринни фактори
- Увеличените нива на кортизол (при стрес, синдром на Кушинг и др.), промените в хормоните на щитовидната жлеза, половите хормони (при синдром на поликистозни яйчници) и др. могат да повлияят негативно инсулиновата чувствителност.
- Патогенезата на инсулиновата резистентност е резултат от множество взаимодействащи помежду си фактори – генетично предразположение, затлъстяване, възпалителни процеси, дисбаланс в хормоните и метаболитни нарушения. Тези процеси водят до нарушение в инсулиновата сигнализация и намалено усвояване на глюкозата от клетките, което е основният патофизиологичен механизъм за настъпване на предиабет и диабет тип 2.
Симптоми
Симптомите при инсулинова резистентност често са неспецифични и състоянието може да остане дълго време незабелязано. В ранните етапи повечето хора нямат изявени симптоми, но с прогресията на състоянието или при съпътстващи заболявания могат да се проявят следните белези и симптоми:
- Наднормено тегло и затлъстяване
Особено характерно е т.нар. абдоминално (централно) затлъстяване, при което мастните отлагания са предимно в областта на корема.
- Акантозис нигриканс (Acanthosis nigricans)
Тъмни, кадифени удебелявания на кожата, обикновено разположени по шията, мишниците, слабините или други гънки на тялото. Счита се за един от най-характерните кожни белези, свързани с хиперинсулинемия и инсулинова резистентност.
Комбинация от висцерално затлъстяване, хипертония, дислипидемия (високи нива на триглицериди, нисък HDL) и повишена кръвна захар на гладно. Инсулиновата резистентност е в основата на метаболитния синдром.
- Нарушена гликемия на гладно или предиабет
Кръвната захар на гладно често е на горната граница на нормата или леко повишена (5.6–6.9 mmol/L). Някои пациенти могат да имат и нарушен глюкозен толеранс (повишена кръвна захар след натоварване с глюкоза).
- Хормонални нарушения при жените
Синдромът на поликистозните яйчници се свързва често с инсулинова резистентност. Проявява се с нередовна менструация, хиперандрогенизъм (повишено окосмяване, акне) и често наднормено тегло.
- Повишена уморяемост, апатия и затруднено сваляне на тегло
Някои хора усещат намалена енергия, постоянна умора и изпитват трудности при контролиране на теглото, въпреки че не винаги забелязват пряка връзка с инсулиновата резистентност.
Повишени нива на инсулин в кръвта (хиперинсулинемия) или висок HOMA-IR индекс (индикатор за инсулинова резистентност) могат да насочат към диагностицирането на състоянието.
В обобщение, инсулиновата резистентност често протича без ярки клинични симптоми в началните етапи. При по-напреднало развитие или в комбинация с други метаболитни нарушения могат да се появят признаци като наднормено тегло, особено в коремната област, акантозис нигриканс, метаболитен синдром и ендокринни дисбаланси, най-често видими при жени със Синдром на поликистозни яйчници.
Диагноза
Диагностиката на инсулиновата резистентност включва комбинация от клинична преценка, лабораторни изследвания и понякога специализирани тестове. Тъй като в ранните етапи състоянието може да остане без изявени симптоми, ранното откриване зависи до голяма степен от насоченото търсене на рисковите фактори (затлъстяване, фамилна обремененост, метаболитен синдром, синдром на поликистозните яйчници и др.). Основните подходи при диагностицирането включват:
Снемане на анамнеза за наличие на затлъстяване (особено висцерално), фамилна предразположеност към диабет тип 2, хипертония, нарушения в липидния профил.
Физикален оглед за акантозис нигриканс (Acanthosis nigricans) – тъмни удебелявания на кожата в гънки (шия, подмишници, слабини и др.).
Измерване на обиколката на талията, телесната маса и индекса на телесна маса (ИТМ).
- Изследване на кръвната захар
Кръвна захар на гладно – често при инсулинова резистентност се регистрират стойности в горните граници на нормата (5.6–6.0 mmol/L) или леко повишени (над 6.0 mmol/L може да насочва към предиабет/диабет, но не е единственият критерий).
Орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) – измерват се стойности на кръвната захар на гладно и 2 часа след прием на 75 g глюкоза. Нарушен глюкозен толеранс показва повишен риск и евентуална наличие на инсулинова резистентност.
- Измерване на нивата на инсулин
Имунореактивен инсулин на гладно – при инсулинова резистентност често се открива повишен серумен инсулин (хиперинсулинемия).
HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) – широко използван индекс в клиничната практика и в научни изследвания. Изчислява се по формулата:
По-високи стойности от определен референтен праг (най-често >2.5 или 3, но варира според популацията и лабораторията) предполагат инсулинова резистентност.
- Допълнителни биохимични и хормонални изследвания
- Липиден профил (триглицериди, HDL, LDL) – често при инсулинова резистентност се наблюдават повишени триглицериди и намален HDL („добрия“ холестерол).
- Чернодробни ензими (ALT, AST) – в някои случаи може да има данни за неалкохолна мастна дегенерация на черния дроб (NAFLD), свързана с инсулинова резистентност.
- Хормонални тестове – особено при съмнение за синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) или други ендокринни нарушения (кортизол, хормони на щитовидната жлеза и др.).
- Евентуални специализирани тестове
- Еугликемичен хиперинсулинемичен „кламп“ – златен стандарт за оценка на инсулинова чувствителност в научната сфера. Сложен и скъп за провеждане, затова рядко се прилага рутинно.
- QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) – друг индекс за оценка на инсулиновата чувствителност, базиран на изследване на гладно.
Лечение
Лечението на инсулиновата резистентност е насочено към подобряване на инсулиновата чувствителност, нормализиране на телесното тегло и намаляване на риска от развитие на предиабет и диабет тип 2. Основните терапевтични подходи включват:
Промени в начина на живот
- Здравословно хранене – балансирана диета с умерен прием на въглехидрати (предимно пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци), достатъчно белтъчини и здравословни мазнини (растителни масла, ядки, авокадо, мазна риба). Ограничаване на преработените и подсладени храни.
- Редовна физическа активност – най-малко 150 минути седмично аеробна активност със средна интензивност (бързо ходене, тичане, колоездене) или 75 минути с по-висока интензивност, плюс включване на упражнения за мускулна сила поне 2 пъти седмично.
Контрол на телесното тегло – редукцията дори с 5–10% от изходното тегло може значително да подобри инсулиновата чувствителност.
Контрол на стреса и осигуряване на достатъчно сън.
Медикаментозна терапия
- Метформин – най-често предписваният медикамент при инсулинова резистентност и предиабет/диабет тип 2. Намалява производството на глюкоза от черния дроб и подобрява инсулиновата чувствителност.
- Тиазолидиндиони (пиоглитазон), които повишават инсулиновата чувствителност на мускулите и мастната тъкан, но имат известни странични ефекти (задръжка на течности, наддаване на тегло).
- GLP-1 рецепторни агонисти и SGLT2 инхибитори – при по-напреднали случаи или когато има придружаващи метаболитни нарушения; подобряват гликемичния контрол, спомагат за редукция на теглото и сърдечносъдова протекция.
- Други: в зависимост от съпътстващите състояния (напр. дислипидемия, хипертония) може да се назначават и други групи медикаменти.
Допълнителни мерки
- Внимателен контрол на липидния профил и кръвното налягане. При необходимост се прилагат статини, антихипертензивни средства и др.
- Проследяване и контрол: редовен мониторинг на кръвната захар, нивата на инсулин, теглото и обиколката на талията, за да се оценява ефектът от терапията.
- Лечение на придружаващи състояния. При жени със синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) се налага контрол и на хормоналните нарушения, при пациенти с неалкохолна мастна дегенерация на черния дроб (NAFLD) – комплексна грижа и т.н.
Най-ефективният подход при инсулинова резистентност е комбинация от здравословен начин на живот и, при нужда, медикаментозна подкрепа. Редукцията на теглото и редовната физическа активност могат да повишат значително чувствителността към инсулин и да отложат или предотвратят развитието на диабет тип 2.
Референции:
