Определение
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е остро, подостро или хронично увреждане на сърцето вследствие несъответствие между коронарен кръвоток и миокардни нужди, дължащо се на заболяване на коронарните артерии.
Често се използва другото понятие-коронарна болест на сърцето.
Към ИБС не спадат причини извън коронарната патология, които също могат да доведат до миокардна исхемия като анемия, високопланинска болест.
Класификация
Различните клинични прояви на ИБС се обединяват от обща етиология и патогенеза, касаеща стеснение и/или запушване на коронарните съдове.
Макар че болката е основният симптом на ИБС, клиничните изяви могат да бъдат доста различни, т.е. исхемията е многолика.
Следната класификацията, съдържаща 10 клинични форми, отразява многообразието на миокардната исхемия:
- Миокарден инфаркт-остър, хроничен (с Q или без Q зъбец).
- Стабилна стенокардия
- Нестабилна стенокардия
- Вазоспастична стенокардия
- Слединфарктна стенокардия
- Безболкова форма
- Ритъмно проводна форма
- Исхемична КМП
- Внезапна сърдечна смърт /ВСС/
- Безсимптомна форма.
По протичане ИБС най-общо може да се раздели на две форми-остра и хронична. При острита форма морфологичният субстрат е нестабилната коронарна плака с ерозии, разкъсване, нарушена цялост и образуване на тромбоза. При хроничните форми коронарната плака е устойчива, със стабилна морфология.
В последните години навлезе терминът остър коронарен синдром (ОКС), който обединява острите форми на ИБС. Основен критерий, по който се разделя ОКС, е наличието на специфични промени на кардиограмата.
Последно бе въведено и понятието хроничен коронарен синдром (ХКС)
То включва следните клинични варианти:
- Пациенти със съмнение за коронарна болест и стабилна стенокардия и/или нарушено дишане
- Пациенти с новопоявила се СН или ЛК дисфункция и съмнение за коронарна болест.
- Безсимптомни или симптоматични пациенти със стабилна симптоматика < 1 година, след ОКС или реваскуларизация.
- Безмптомни или симптоматични пациенти > 1 година след начална диагноза коронарна болест или реваскуларизация.
- Пациенти със стенокардия и суспектна вазоспастична или микроваскуларна болест.
- Безмптомни пациенти, при които диагнозата коронарна болест на сърцето е поставена при скрининг изследване.
За останалите форми най-характерно е следното:
- Вазоспастична стенокардия (Стенокардия на Prinzmetal)
Водещо в патогенезата на исхемията е коронарният спазъм, който не води до образуване на миокардна некроза. Клинично се изявява със силна стенокардна болка, наподобяваща миокарден инфаркт, явяваща се по-често през нощта или ранните сутрешни часове.
Най-типично в електрокардиограмата са обратимите промени, тоест липсва некроза. Лабораторните маркери за миокардна некроза също са негативни. По време на пристъпа са възможни множество ритъмни нарушения. Средство на избор в лечението на тази форма са калциевите антагонисти. Трябва да се има предвид, че коронарният спазъм рядко се развива при нормални съдове.
- Слединфарктна стенокардия
Съчетанието на прекаран миокарден инфаркт и стенокардия е особено рисково и в този смисъл то се разглежда като отделна клинична форма. Слединфарктната стенокардия може да бъде стабилна и нестабилна форма. Ако се явява до 14 дни след остър миокарден инфаркт (ОМИ), тя се нарича ранна слединфарктна стенокардия.
Болката не е задължителен симптом на миокардната исхемия. Тя е субективно усещане, което до голяма степен зависи от прага на чувствителност на рецепторите за болка. В този смисъл при някои пациенти може да има миокардна исхемия без болка. Това се наблюдава често при диабетици. Трябва да се отбележи, че има случаи, когато са налице безболкови периоди на исхемия при пациенти, които имат стенокардни пристъпи. Регистрацията на безболковата исхемия става електрокардиографски. Шансът да бъде регистрирана се увеличава с продължителния 24 часа EKT запис-Холтер EKT. Безболкови периоди може да има по време на тест с натоварване.
Водещо в клиничната картина и основна изява на исхемията са ритъмно и проводните нарушения. Често се наблюдава предсърдно мъждене или нарушения в провеждането на възбудните импулси.
- Исхемична кардиомиопатия (КМП)
Вследствие на дифузни и дистални промени в коронарните настъпват дистрофични промени в кардиомиоцитите. Стига се до кардиодилатация, релативна митрална инсуфециенция, намалена помпена функция. Водещо в клиничната картина са проявите на застойна сърдечна недостатъчност.
- Внезапна сърдечна смърт (BCC)
Често първата изява на исхемията може да се изяви със злокачествено ритъмно нарушение (камерно мъждене), което да доведе до смъртен изход. Обикновено е налице тежка коронарна патология без оформяне на некроза. Нерядко коронарният спазъм при сравнително съхранени съдове също може да доведе до BCC.
При тези пациенти липсват оплаквания, както липсват обективни прояви на исхемия при диагностичните тестове. Единствено патоанатомично се открива склероза на коронарните артерии. Това се установява обикновено при фатални инциденти от друга причина (катастрофи, военни конфликти).
Етиология
Най-честата причина за стеснението на коронарните съдове в над 95% от случаите е атеросклерозата. Съществуват и неатеросклеротични форми.
- Атеросклероза
- Неатеросклеротични форми
– спазъм
– коронарити (възпаление на съдовете на сърцето);
– емболизъм
– мускулен мост
– дисекираща аневризма на аортата
Рискови фактори
Съществуват състояния, които увеличават риска от развитието на атеросклеротичния процес, респективно появата на ИБС. Те се наричат рискови фактори за ИБС. Те се разделят на две големи групи – модифицируеми и немодифицируеми.
- Модифицируеми рискови фактори за ИБС:
- артериална хипертония
- дислипидемия
— повишен LDL холестерол
— понижен HDL холестерол
— повишен триглицериди
- диабет
- тютюнопушене
- психоемоционален стрес
- наднормено тегло
- прекомерна консумация на алкохол
- диетични навици за консумация на храни, богати на мазнини.
- Немодифицируеми рискови фактори за ИБС:
- фамилност по отношение на ИБС
- прекарани предишни коронарни инциденти
- пол
- възраст
Рискови фактори, които имат най-голяма тежест за ИБС, са артериалната хипертония, захарният диабет, дислипидемията, тютюнопушенето. Всеки един от тях самостоятелно удвоява риска за ИБС. На практика, при отделен пациент съществува съвкупност от повече от един рисков фактор, което многократно увеличава вероятността за ИБС. Наличието на захарен диабет се счита като еквивалент на ИБС.
Интерес представляват мерките, които могат да намалят риска от ИБС, антирискови фактори:
- Умерена физическа активност през повечето дни на седмицата с продължителност 30–40 мин.
- Умерена консумация на алкохол 20 гр. чист алкохол за мъжете и 10 гр. за жените
- Ежедневна консумация по 200 г. зеленчуци и плодове.
- Два пъти седмично риба
Патогенеза
В основата на заболяването стои несъответствието между коронарен кръвоток и метаболични нужди на миокарда. Несъответствието възниква на базата на стеснение на коронарния съд, повишени кислородни потребности на миокарда или двете заедно. Стеснението може да бъде органично (най-често) със или без добавен съдов спазъм. Изолираният коронарен спазъм е рядко състояние. Кислородните потребности на миокарда зависят от честотата, контрактнитета и напрежението на камерната стена.
Атеросклеротичната плака се оформя в продължение на десетилетия. Процесът започва в различна възраст в зависимост от рисковия профил на пациента, като до клиничната изява на заболяването минават десетилетия. Обикновено стенокардната симптоматика се появява при стеснение на коронарния съд над 70%, но е възможно дестабилизация на нискостепенни стенози с последваща тромбоза и инфаркт.
Началото на атеросклеротичния процес е ендогенната дисфункция. Съдовият ендотел се разглежда като ендокринен, паракринен и автокринен орган, свързан с поддържане на съдовата хомеостаза. Той се състои от един свой ендогенни клетки. Ендотелът е с площ над 600 м², като притежава множество функции, които регулират съдовия тонус, коагулация, възпаление, гладко-мускулна пролиферация. Пълното разбиране за ендогенна дисфункция (ЕД) включва генерализиран дефект на всички хомеостазии механизми, свързани с ендогена. Под ендогенна дисфункция се разбира състояние, при което доминират фактори, благоприятстващи вазоконстрикцията, прокоагулацията и възпалението.
Проявите на ЕД, като патологично състояние на съдовия ендоген, могат да бъдат обобщени в 9 направления:
- Повишени синтез и секреция на ендоген-продуцирани вазоконстриктори, агреганти, прокоагуланти и антифибринолитици;
- Силно намалени синтез и секреция на ендоген-продуцирани вазодилататори, антиагреганти, антикоагуланти и фибринолитици;
- Експресия на клетъчни адхезионни молекули за тромбоцити и левкоцити;
- Повишена експресия на рецептори за циркулиращи вазоконстриктори;
- Намалена експресия на рецептори за циркулиращи вазодилататори;
- Синтез на цитокини и растежни фактори;
- Повишена експресия на рецептори за VLDL, LDL и Lp(a);
- Повишена продукция на оксиданти (супероксиден аннонраликал, хидроксилен радикал, пероксинитрил);
- Повишен пермеабилитет.
Атеросклеротичният процес протича през следните етапи:
- Увреждане на ендогенните клетки с последваща ендогенна дисфункция (ЕД);
- Повишена ендогенна пропускливост към макромолекули (например с ниска плътност липопротеин LDL);
- Задържане и модифициране на богати на холостерол частици в субендогенното пространство;
- Мигриране на възпалителни клетки, предимно моноцити и Т-лимфоцити;
- Активиране и диференциране на моноцити и макрофаги и образуване на пенести клетки;
- Некроза и апоптоза на пенестите клетки и оформяне на липидно ядро;
- Миграция и пролиферация на гладко мускулни клетки, с последващо образуване на колаген, на фиброзна тъкан и плака;
- Разкъсване на плака или ерозия и образуване на тромб.
Съществуват две състояния на атеросклеротичната плака – стабилна и нестабилна плака.
Стабилната плака е свързана основно с хроничните форми на ИБС, като стабилната стенокардия. Там е налице сравнително непроменяща се във времето стеноза, като симптоматиката се изявява най-вече при увеличение на кислородните нужди.
При нестабилната плака, под въздействие на една или друга причина, настъпва (руптура) на плаката, активация на тромбоплаката, агрегация и образуване на тромб. Същевременно се активира собствената фибринолитична система, която е в състояние да лизира тромба. В противен случай, тромбозата остава и се образува некроза. Състоянието на дестабилизация на плаката е свързано в клиничен аспект с т.н. остър коронарен синдром.
Лечение
Медикаменти, повлияващи болката:
- Нитрати, бета блокери, калциеви антагонисти, инхибитори на синусовия възел, метаболити, нитрати.
- Произвеждат се различни фармакологични форми на нитрати, които, в зависимост от начина на приложение и производство, могат да бъдат с бързо или удължено действие. Според химичният формула те могат да бъдат следните видове:
- мононитрати
- динитрати – Изодинит. Най-често използвана група за поддържащо лечение.
- тринитрати. Най-често използвана форма за подезично приложение при стенокарден пристъп.
- тетранитрати – препарати, които имат най-ограничено приложение.
Бързо действащите нитратите имат ключова роля в овладяване на стенокардия пристъп. За тази цел се използва сублингвална таблетка нитроглицерин или спрей. Възможно е приложението им преди извършване на физическо усилие.
Бавнодействащите нитрати се използват за профилактика на стенокардиите пристъпи. Дозата на нитратите трябва да се титрира до постигане на максимален ефект и отсъствие на странични действия – хипотония, зачервяване, главоболие. При продължително приложение се развива толерантност. За избягването ѝ са нужни интервали без нитрат от около 12 часа.
Противопоказания – хипертрофична кардиомиопатия, тежка аортия стеноза, прием на фосфодиестерзани инхибитори.
Бета блокерите (ББ), прилагани в лечението на ИБС, трябва да бъдат селективни, без вътрешна симпатикомиметична активност.
Важно е да се подчертае, че дозата е индивидуална и е необходимо достигане на ефективна бета блокада – пулс в покой около 60/мин, покачване с около 10 при физическо усилие. ББ са крайъгълен камък в лечение на стенокардията, с положителен ефект върху болката и продължителността на живота на болния. Последното се отнася най-вече при пациенти със сърдечна недостатъчност, прекаран миокарден инфаркт или коронарен байпас. Те са подходящи в комбинация с дихидропиридинови калциеви антагонисти, понеже блокират ефекта им върху сърдечния ритъм. ББ имат редица странични действия – мускулна слабост, импотентност, бронхоспазъм, студени крайници, проводни нарушения и брадикардия, маскиране на хипогликемия. Не трябва да бъдат спирани рязко, поради поява на тахикардия и стенокардна симптоматика.
Дихидропиридиновите калциеви антагонисти (КА), които увеличават сърдечния ритъм, не са подходящи за самостоятелна употреба. Съчетанието им с ББ има значителен противостенокарден ефект. Дихидропиридиновите КА, които почти не повлияват сърдечната честота, могат да се прилагат самостоятелно. Дилтиазем е средство на избор при ангината на Принцметал. Успокояващото действие забавя сърдечния ритъм и потиска сърдечното съкращение, като това го прави алтернатива на бета-блокерите, когато има противопоказания за тях.
- Инхибитори на синусов възел
Единствен представител на тази група е препаратът Ivabradin. Прилага се два пъти дневно.
Тази нова група медикаменти блокира If каналите в синусовия възел. По този начин забавя сърдечния ритъм и намалява кислородната консумация без да потиска контракцията.
Възможно е да се комбинира с ББ за достигане на таргетна сърдечна честота.
Подобряват метаболизма на сърцето в условия на исхемия. Представители на тази група са Trimetazidine и Ranolazine.
- Антиагреганти и антикоагуланти.
Най-разпространено приложение с доказан ефект върху повлияване на продължителността на живота при пациенти с ИБС е ацетилсалицилова киселина в доза 10 mg. Не се препоръчва за първична профилактика, т.е. без налична ИБС. Алтернатива е Клопидогрел, в случаите на непоносимост, която е задължителна при стентирани болни. При тях се прилага комбинацията от двата препарата. При Клопидогрел е възможно развитие на резистентност. При тези случаи могат да се прилагат новите антиагреганти – Ticagrelor, Prasugrel.
Антикоагулантът Rivaroxaban, намалява честотата на миокарден инфаркт, мозъчен инсулт или сърдечно-съдова смърт при стабилизирани пациенти.
Основни групи са статини, езетимиб, PCSK9 инхибитори, фибрати.
Статините забават процеса на развитие на атеросклероза и по този начин имат индиректен антиисхемичен ефект. Освен това, статините имат и плейотропни ефекти, които по други механизми се отразяват благоприятно на съдовата структура и функция. Статините са средство на избор в коригиране на липидния статус. Най-ефективните се подреждат по следния ред: Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin.
В последните препоръки за профилактика на ИБС са уточнени целеви нива за LDL холестерола. Те се определят от 10-годишния риск за развитие на ИБС.
При пациенти:
– с много висок риск LDL < 1.4 mmol/l
– с висок риск LDL < 1.8 mmol/l
– с умерен риск LDL < 2.6 mmol/l
– с нисък риск LDL < 3.0 mmol/l
При лечение със статини е необходимо да се контролират на 3 месеца чернодробните ензими и тези за рабдомиолиза (креатинфорфокиназа).
Езетимиб потиска резорбцията на холестерола и с много добра поносимост, подобна на плацебо. Той допълнително понижава нивата LDL-холестерола с 15-20%.
PCSK9 инхибитори са моноклонални антитела, които потискат PCSK9 протеаза, преимуществено секретирана от черния дроб. По този начин подобряват функцията на LDL рецептора. Ефектът върху редукцията на LDL холестерола е значителен, с намаляване на стойностите почти с 60%. Тази група се включва на трета линия при недостигане на целеви стойности от комбинацията статин – Езетимиб.
Фибратите имат второстепенно значение при съчетание на висок LDL холестерол и триглицериди. При комбиниране със статини има риск от рабдомиолиза.
Медикаменти, които подобряват съдовата структура, забавят процеса на атеросклероза, подобряват кръвотока и по индиректен начин повлияват развитието на заболяването и удължават живота на болния. Съдово-протективният ефект на ACE инхибиторите се изявява най-добре във високите им дози.
Референции:
