Обща информация
Туберкулозата е заразна респираторна инфекциозна болест, предизвикана от микобактерии, които са три вида: Mycobaterium tuberculosis – най-чест, M. bovis и M. africanum. Туберкулозната инфекция включва както активни, така и латентни форми. Латентната туберкулоза възниква, когато човек бъде изложен на M. tuberculosis и имунната система на организма контролира и ограничава инфекцията, но не успява да я изкорени. Счита се, че приблизително 10% от хората с латентна туберкулоза прогресират в течение на живота си до активна форма. Причините, свързани с реактивирането на латентна инфекция, включват ХИВ инфекция, лечение с TNFa антагонисти и други. Поради тази причина диагнозата на латентната туберкулоза е важна стъпка за предотвратяване на реактивирането на инфекцията, особено при лица с висок риск.
Микробиологични изследвания
Окончателна диагноза туберкулоза може да се постави само чрез култивиране на организми Mycobacterium tuberculosis от проба, взета от пациента (най-често храчки, но може да включва и гной, цереброспинална течност, биопсирана тъкан и др.). Диагноза, поставена по начин, различен от култивиране, може да се класифицира само като „вероятна“ или „предполагаема“. За диагноза, отричаща възможността за туберкулозна инфекция, повечето протоколи изискват две отделни култури да са с отрицателен резултат.
Изследване на храчка
При съмнение за туберкулоза, един от най-важните начини за поставяне на диагнозата е изследването на храчки. Ако пациентът отделя храчки (секрет от белите дробове), те трябва да бъдат изследвани под микроскоп за наличие на така наречените киселинно устойчиви бактерии, каквато е Mycobacterium tuberculosis – причинителят на заболяването.
Видове микроскопски изследвания:
- Флуоресцентна микроскопия (с оцветяване с аурамин-родамин): Това е предпочитаният метод, тъй като е по-чувствителен и по-бърз от класическото оцветяване на Цил-Нилсен. Той позволява по-лесно откриване на микобактериите.
- Култури от храчки: Освен микроскопията, храчките се култивират (отглеждат се в лаборатория върху хранителна среда), за да се потвърди наличието на туберкулозни бактерии и да се тества тяхната чувствителност към антибиотици.
Какво се прави, ако няма храчки ?
Ако пациентът не може да откашля спонтанно, храчки могат да се предизвикат чрез вдишване на физиологичен разтвор под формата на пара (често комбиниран с бронходилататор – вещество, което разширява дихателните пътища). Това предизвиква дразнене и кашлица, чрез която се отделя нужният материал за изследване.
Сравнение с други методи
Изследване показва, че три индуцирани храчки (взети на отделни дни) дават по-висока чувствителност при откриване на туберкулоза, отколкото три стомашни промивки – друг метод, използван най-често при деца или хора, които не могат да откашлят.
Тестове с амплификация (умножаване) на нуклеинови киселини
Нуклеиново-киселинните тестове (NAAT) за туберкулоза са съвременни молекулярни методи, които откриват генетичния материал (ДНК или РНК) на туберкулозните бактерии. Те използват техники като полимеразна верижна реакция (PCR), транскрипционно-медиирана амплификация (TMA) или изотермална амплификация (LAMP), за да увеличат количеството на бактериалната ДНК в пробата и така да я направят откриваема. Резултатите от тези тестове се получават много по-бързо от стандартните култури, които могат да отнемат седмици.
Най-широко използваният в световен мащаб е Xpert MTB/RIF, както и по-чувствителната му версия Xpert MTB/RIF Ultra. Те откриват както самата бактерия Mycobacterium tuberculosis, така и наличието на резистентност към рифампицин, който е ключов антибиотик в лечението. Резултатите се получават за по-малко от два часа. Тестовете показват висока точност, включително при извънбелодробна туберкулоза, като Xpert Ultra е особено полезен при пациенти с нисък брой бактерии, например хора с отслабена имунна система.
През 2000-те години широко се използваха и други търговски тестове като MTD (Gen-Probe) и Amplicor (Roche). Преглед на тези методи през 2007 г. показа, че са най-точни при проби от дихателната система. Тестът MTD например има много висока чувствителност (92% общо, 99% при пациенти с положителна микроскопия) и специфичност 99%. При пациенти с отрицателна микроскопия чувствителността е по-ниска – около 62%, но специфичността остава висока.
Съществуват и други съвременни тестове за молекулярно откриване на туберкулоза като Cobas TaqMan MTB, FluoroType MTB, Anyplex MTB, Genedrive MTB и линейната пробна амплификация (LPA – Genotype MTB/R). Тези тестове се различават по това кои гени откриват и с каква точност, но всички са насочени към бързо и специфично потвърждаване на диагнозата и определяне на лекарствена чувствителност.
Въпреки високата точност на NAAT тестовете, при форми като туберкулозен менингит, при които резултатите от култури често са отрицателни, лекарите трябва да се ръководят и от клиничната картина, а не само от лабораторните резултати.
Културелно изследване
Културелното изследване е един от най-сигурните методи за потвърждаване на туберкулоза, тъй като позволява изолиране и разпознаване на самата бактерия Mycobacterium tuberculosis. В класическата практика се използват специални хранителни среди като Löwenstein-Jensen, Kirchner и различни варианти на Middlebrook (7H9, 7H10 и 7H11). Методът се базира на отглеждането на бактерията в лаборатория, но това отнема време – обикновено между четири и осем седмици, тъй като туберкулозният причинител расте бавно. Културата обаче дава възможност не само за потвърждаване на диагнозата, но и за определяне на точния вид микобактерия и нейната лекарствена чувствителност. В последните години навлизат автоматизирани системи като MB/BacT, BACTEC 9000, VersaTREK и MGIT (Mycobacterial Growth Indicator Tube), които значително съкращават времето за получаване на резултат. Освен това съществува и методът MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility), който позволява по-бързо и по-точно откриване на туберкулозни бактерии и тяхната резистентност към лекарства, като съчетава културелния подход с микроскопско наблюдение.
Образна диагностика
Образните методи играят важна роля в диагностицирането и проследяването на туберкулозата, особено когато се касае за белодробни форми на заболяването. Най-често използваният метод е рентгенографията на гръдния кош, която може да покаже характерни промени като инфилтрати, консолидирани участъци и кухини (каверни), особено в горните дялове на белите дробове. Понякога се наблюдава и увеличаване на лимфни възли в медиастинума или наличие на течност в плевралната кухина, което говори за туберкулозен плеврит. В случаи на дисеминирана туберкулоза може да се види типична картина с множество малки нодули по целите бели дробове, позната като милиарна туберкулоза. При пациенти с отслабена имунна система, например с HIV, образните промени може да са атипични или да липсват напълно въпреки активна инфекция.
Рентгеновата снимка не винаги е достатъчна за поставяне на сигурна диагноза, но може да помогне за изключване на активна белодробна туберкулоза при хора без симптоми, но с положителна реакция на туберкулинов тест.
Компютърната томография (КТ) има по-висока чувствителност и може да открие находки като каверни, инфилтрати и т.нар. знак „дърво в пъпка“, който се среща при туберкулоза, но не е специфичен само за нея. КТ е особено полезна при извънбелодробни форми, например при перитонеална туберкулоза, където може да се види задебеляване на перитонеума и оментума.
- Позитронно-емисионна томография
Позитронно-емисионната томография с флуородеоксиглюкоза (FDG PET/CT) също намира приложение при диагностика на туберкулоза. Тя позволява откриване на активни огнища, определяне на стадия на болестта, разграничаване между активна и латентна форма, проследяване на ефекта от лечението и избор на подходящо място за биопсия.
Имунологични методи
Имунологичните тестове за туберкулоза се използват за откриване на имунен отговор срещу микобактериите, особено при съмнение за латентна инфекция.
Най-широко използваният тест е кожният тест на Манту, при който в кожата на предмишницата се инжектира малко количество пречистен протеинов дериват (PPD). След 48 до 72 часа се измерва размерът на кожната реакция (папулата). Резултатите се интерпретират според рисковите фактори на пациента – при някои групи 5 мм се счита за положителен резултат, при други 10 мм или 15 мм. Тестът е одобрен от CDC и Американското белодробно дружество и се използва в САЩ, въпреки че може да даде фалшиво положителни резултати при хора, ваксинирани с BCG.
В Обединеното кралство до 2005 г. се използваше алтернативен кожен тест – тестът на Heaf, оценяван по четиристепенна скала, но той беше заменен с теста на Манту. При тълкуване на кожния тест при хора с BCG ваксинация съществуват различия между страните – САЩ препоръчва резултатите да се интерпретират независимо от ваксинацията, докато Великобритания препоръчва използването на по-специфични тестове като интерферон-гама тестове.
- Интерферон-гама освобождаващи тестове
Интерферон-гама тестовете (IGRA) са съвременни кръвни изследвания за откриване на туберкулоза и се използват най-вече за диагностициране на латентна туберкулозна инфекция. Те се основават на способността на специфични антигени от Mycobacterium tuberculosis – ESAT-6 и CFP-10 – да предизвикват освобождаване на интерферон-гама от Т-лимфоцитите на пациента. Тези антигени не присъстват в щамовете на BCG ваксината и са редки при други нетуберкулозни микобактерии, което прави тестовете по-специфични от туберкулиновата кожна проба. Двата основни IGRA теста са QuantiFERON-TB Gold In-Tube и T-SPOT.TB. При QuantiFERON се използва ELISA техника, за да се измери количеството интерферон-гама в цялата изследвана кръв след излагане на туберкулозни антигени, докато T-SPOT.TB брои броя на Т-клетките, които отделят интерферон-гама, използвайки метод ELISPOT. Въпреки добрата чувствителност и висока специфичност при откриване на латентна инфекция, при активна туберкулоза резултатите са по-противоречиви – чувствителността варира и в някои случаи е по-ниска от тази на кожния тест. Различни фактори като температурни колебания и имуносупресия могат да повлияят на надеждността на резултатите, а в някои случаи добавянето на имунни стимулатори подобрява точността на теста. Макар IGRA тестовете да са предпочитани в много клинични ситуации заради по-голямата си специфичност, тяхната променливост при определени условия остава предмет на обсъждане. Те не се влияят от предишна BCG ваксинация и се смятат за по-специфични от кожния тест, особено при хора, ваксинирани с BCG или с ограничен достъп до последващо проследяване. IGRA тестовете се използват за потвърждаване на латентна туберкулозна инфекция и могат да се прилагат вместо или в допълнение към кожния тест на Манту.
Туберкулинов кожен тест след BCG ваксина
При провеждането на туберкулинов кожен тест (тест на Манту) при хора, ваксинирани с BCG, съществуват различия в препоръките за различните държави. В САЩ се препоръчва предишната BCG ваксинация да не се взема предвид при тълкуването на теста, докато във Великобритания се счита, че положителните резултати от Манту теста трябва да се интерпретират с помощта на интерферон-гама тестове и не се препоръчва редовното прилагане на кожни тестове при хора с BCG ваксина. Според указанията на Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ, тестът QuantiFERON Gold не се влияе от BCG ваксината, но кожният тест на Манту може да бъде засегнат. Американският подход може да доведе до повече фалшиво положителни резултати и ненужно лечение с потенциално токсични лекарства, докато британският подход е теоретично еднакво чувствителен, но и по-специфичен, тъй като използва интерферон-гама методи.
Съгласно препоръките в САЩ, диагностика и лечение на латентна туберкулозна инфекция се обмислят при всеки човек с BCG ваксина, чийто кожен тест показва кожна папула от 10 мм или повече, ако е бил в контакт със заразен с туберкулоза човек, ако е роден или е живял в страна с висока заболеваемост от туберкулоза, или ако е в постоянен контакт с популации с висока разпространеност на болестта.
Тестове за откриване на липоарабиноманан
Тестовете за откриване на липоарабиноманан (LAM) са нов метод за диагностициране на туберкулоза, който използва урина като диагностичен материал. ЛАМ е липополизахарид, намиращ се в клетъчната стена на микобактериите, който се освобождава от активни или разпадащи се бактерии и присъства само при хора с активна форма на заболяването. Урината като проба е лесна за събиране, съхранение и не крие риск от инфекция за медицинския персонал, за разлика от храчките. През 2015 г. Световната здравна организация препоръчва използването на теста Alere Determine TB LAM Ag при хора с ХИВ и CD4 клетки под 100 клетки/μL или при тежко болни пациенти по определени клинични критерии. Въпреки ниската чувствителност от около 45%, тестът показва висока специфичност и доказано намалява смъртността при имуносупресирани пациенти чрез по-ранно започване на лечение. През 2019 г. е разработен нов тест – Fujifilm SILVAMP TB LAM, който използва нови моноклонални антитела и сребърна амплификационна технология за повишаване на диагностичната чувствителност. В клинични проучвания този тест показва 28% по-висока чувствителност от по-стария тест и е в състояние да открие активна туберкулоза при 65% от пациентите с ХИВ в рамките на 24 часа. Метанализи потвърждават 70% чувствителност и 90% специфичност при хора с ХИВ, а при ХИВ-отрицателни пациенти тестът показва много висока положителна прогностична стойност. Провеждат се допълнителни големи проучвания, за да се потвърдят тези резултати и да се определи мястото на този тест в рутинната диагностика.
Нови тестове за диагностика
През последните години се разработват нови, по-прецизни тестове за диагностика на туберкулоза, които използват съвременни технологии и молекулярни маркери, различни от традиционните кожни и кръвни тестове. Един от тези нови подходи е анализът на транскрипторния отговор на организма. През 2022 г. беше публикувано проучване за тест, разработен от компанията Cepheid, който използва капка кръв от пръст за откриване на специфична експресия на три гена – GBP5, DUSP3 и KLF2. Тестът, наречен Xpert MTB Host Response, изчислява полигенен рисков резултат на базата на нивата на експресия на тези гени, като така различава активна туберкулоза от други заболявания. Това представлява нов подход, който използва реакцията на човешкия организъм към инфекцията, а не директно търси самия причинител.
Друг алтернативен метод е изследването на аденозиндезаминаза (ADA), ензим, който може да се открие в различни телесни течности. Преглед на данни от 2007 г. показва, че този тест няма клинична стойност при диагностика на белодробна туберкулоза, но има висока чувствителност при изследване на плеврална течност, което го прави полезен за диагностициране на плеврална туберкулоза. В по-малка степен е ефективен и при менингеална форма на заболяването.
Разработва се и експериментален трансдермален пластир, който може да открива секретиран протеин (MPB-64) от туберкулозните бактерии в кръвообращението. Пластирът съдържа антитела, които реагират с този протеин, което води до локална кожна реакция – зачервяване. Този метод има потенциала да осигури неинвазивно откриване на активна инфекция.
Друго ново средство в диагностиката е тестът Siiltibcy, съдържащ рекомбинантни туберкулозни антигени rdESAT-6 и rCFP-10. През октомври 2024 г. Европейската агенция по лекарствата изрази положително становище за неговото одобрение, а през януари 2025 г. тестът беше официално разрешен за медицинска употреба в Европейския съюз. Предназначен е за откриване на инфекция с Mycobacterium tuberculosis и е аналог на имунологичните тестове от типа IGRA, но използва синтетични версии на специфични антигени на бактерията.
Всички тези нови подходи разширяват възможностите за ранна, специфична и по-надеждна диагностика на различни форми на туберкулоза, особено при трудни за диагностика случаи като пациенти с отслабена имунна система.
Референции:
