Съдържание
Пикочната киселина е хетероциклично съединение на въглерод, азот, кислород и водород с формула C₁H₄N₄O₃. Тя образува йони и соли, известни като урати и киселинни урати, като например амониев киселинен урат. Пикочната киселина е продукт на метаболитното разграждане на пуринови нуклеотиди и е нормален компонент на урината. Високите концентрации на пикочна киселина в кръвта могат да доведат до подагра и са свързани с други медицински състояния, включително диабет и образуване на бъбречни камъни от амониево-кисел урат. Клирънсът на пикочна киселина представлява измерване на това колко добре бъбреците могат да изчистят пикочната киселина от кръвта и да я изведат чрез урината за определено време. Той показва колко милилитра плазма се „пречистват“ от пикочна киселина за една минута. Този показател помага да се оцени дали високите нива на пикочна киселина в кръвта се дължат на повишено производство или на намалено отделяне от бъбреците. Клирънсът се изчислява чрез комбинирано измерване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта, в 24-часова урина и отделеното количество урина.
Хиперурикемията и нарушенията в бъбречното отделяне на пикочната киселина могат да се проявят с неспецифични симптоми като болки в ставите, повтарящи се пристъпи на подагра, образуване на уратни бъбречни камъни, както и признаци на бъбречно увреждане като хематурия, дискомфорт в поясната област или промени в диурезата. Физикалният преглед може да разкрие данни за заболявания, които вторично променят метаболизма или бъбречната екскреция на пикочната киселина, включително метаболитен синдром, хипертония, псориатични и хематологични заболявания, както и състояния като Системен лупус еритематозус или други автоимунни процеси. Ехографията на бъбреците е полезна за оценка на големината и ехогенността на бъбречната тъкан, наличието на уратни конкременти или хидронефроза, както и за проследяване при пациенти с хронични бъбречни заболявания, при които нарушеното отделяне на урати е често срещано. Наличие на протеинурия или патологичен уринен седимент насочва към гломерулни увреждания, които могат да намалят бъбречната способност за елиминиране на пикочната киселина.
Изследването на клирънса на пикочна киселина е важна процедура за определяне дали хиперурикемията се дължи на намалена бъбречна екскреция или на повишено образуване. Нормалните стойности зависят от възрастта, пола и диетата, но при здрави възрастни отделеното количество урат в урината е приблизително 620 ± 75 mg за 24 часа. Фракционната екскреция на пикочната киселина нормално е около 7.25 ± 2.98% и отразява дела от филтрираното количество, което реално се елиминира. Ниски стойности са типични за подагра вследствие на намалена бъбречна екскреция, докато по-високи стойности насочват към свръхпроизводство на пикочна киселина или ускорен клетъчен разпад. Серумната пикочна киселина при мъжете обикновено варира до около 7 mg/dL, а при жените – до около 6 mg/dL, като стойности над нормата корелират с риск от подагрозни пристъпи, камъни и бъбречно увреждане.
Производството и екскрецията на пикочна киселина могат да варират в зависимост от хранителния режим, приема на пурин-съдържащи храни, алкохол, фруктоза и някои лекарства. Високото съдържание на пурини в диетата или повишеният клетъчен оборот (например при левкемии, химиотерапия или псориазис) може да доведе до високи серумни стойности, дори при нормален бъбречен клирънс. Диуретици, циклоспорин и ниски дози аспирин намаляват бъбречната екскреция на урати и могат да причинят вторична хиперурикемия. Пациенти на строга хипопротеинова или вегетарианска диета, такива с мускулна загуба или крайни заболявания могат да имат атипични метаболитни профили, което влияе върху резултатите.
Точността на изчислението на клирънса на пикочната киселина изцяло зависи от правилното събиране на 24-часова урина. Всеки пропуск в събирането, неправилно отбелязано време или неадекватно съхранение на пробата водят до подценяване на екскретирания урат и погрешна интерпретация на резултатите. Кръвната проба трябва да се вземе в края на 24-часовия период, за да отразява реалната серумна концентрация по време на отделяне.
Изследването на клирънса на пикочната киселина има съществено клинично значение при подагра, където ниската екскреция е водещият механизъм при повечето пациенти. Определянето дали пациентът е „undexcretor“ или „overproducer“ подпомага избора на лечение – засилване на бъбречната екскреция или намаляване на синтеза на пикочна киселина. Персистиращо високи нива на пикочна киселина, особено при пациенти с метаболитен синдром, диабет, хипертония или хронично бъбречно заболяване, са рисков фактор за прогресия на бъбречното увреждане и подагрозни усложнения.
Правилното измерване и интерпретиране на клирънса на урати подпомага ранното разпознаване на нарушения в бъбречната екскреторна функция, позволява провеждане на целенасочено лечение и намалява риска от дългосрочни усложнения като хронична бъбречна болест, уратни камъни и рецидивиращи подагрозни атаки.
Клирънсът на пикочна киселина се изчислява по същия принцип като креатининовия клирънс, но с концентрации на пикочна киселина.
Формула:
Cl = (U × V) / P
където:
Резултатът показва колко милилитра плазма се очистват от пикочна киселина за една минута.
Нормалните стойности на пикочната киселина в плазмата са по-високи при мъжете, отколкото при жените. За хиперурикемия се приема стойност над 7 mg/dL при мъжете и над 6 mg/dL при жените. Около 70% от произведената пикочна киселина се отделя с урината, а останалата част – с фецеса. Нормалното количество пикочна киселина, отделяно в урината за 24 часа при възрастни, е около 620 ± 75 mg/ден. Елиминацията на пикочна киселина от бъбреците може да се оцени чрез индекс на екскреция, който нормално е 0.40 ± 0.09 mg на 100 ml, или чрез фракционна екскреция, която нормално е 7.25 ± 2.98%.
Клирънсът на пикочна киселина се изследва при състояния, при които е важно да се разбере дали засегнатият орган, който е причина за високата пикочна киселина, е бъбрекът (намалено отделяне) или метаболизмът (повишено производство). Този показател помага да се разграничат различните причини за хиперурикемия и подагра.
При подаграта клирънсът на пикочна киселина помага да се установи дали заболяването е резултат от намалена бъбречна екскреция (което се среща при около 90% от болните) или от свръхпроизводство на пикочна киселина. Това е важно, защото изборът на лечение зависи от причината. Ако екскрецията е ниска, проблемът е бъбречен и се избягват лекарства, които допълнително намаляват отделянето. Ако клирънсът е висок, причината може да е повишено производство, което насочва към друг тип терапия.
Клирънсът се изследва, защото бъбреците постепенно губят способността си да филтрират и отделят пикочната киселина. Така може да се оцени степента на нарушено отделяне и да се следи прогресията на заболяването.
Рецидивиращи се бъбречни камъни (уролитиаза), особено уратни. Уратните камъни често се образуват при повишена концентрация на пикочна киселина в урината. Клирънсът показва дали бъбреците отделят прекомерно количество пикочна киселина, което увеличава риска от камъни.
Това включва заболявания като левкемии, лимфоми, химиотерапия или състояния, при които има ускорено клетъчно разрушаване. При тях се образува много повече пикочна киселина, а клирънсът помага да се проследи дали бъбреците успяват да се справят с натоварването.
Такива са диуретици (тиазиди, фуроземид), ниски дози аспирин, циклоспорин. Изследването оценява дали медикаментите водят до намалено отделяне и риск от подагра.
Някои редки ензимни дефекти водят до много висока продукция или задръжка на пикочна киселина. Клирънсът служи за разграничаване на механизмите.
Инсулинова резистентност, затлъстяване, хипертония и дислипидемия често вървят с нарушено бъбречно отделяне на пикочна киселина. Изследването показва дали има ранно бъбречно участие.
Той позволява да се разбере дали хиперурикемията е резултат от:
което има пряко значение за диагнозата, прогнозата и избора на лечение.
При изследване на клирънс на пикочна киселина има строги изисквания за вземане на пробите, защото резултатът зависи от точността на 24-часовата урина и от едновременно взета кръвна проба.
Необходимо е пациентът да събере цялата си урина за точно 24 часа. Първата урина сутринта се изхвърля, отбелязва се часът, и от този момент нататък всяко следващо уриниране до следващата сутрин в същия час трябва да се събере в един и същи съд. Урината трябва да се съхранява на хладно място (най-добре в хладилник), за да се избегне разграждане на веществата. Не бива да се пропуска нито едно уриниране, защото това води до неправилно изчисление на клирънса.
Паралелно с края на 24-часовия период се взема и кръвна проба за определяне на серумната концентрация на пикочна киселина. По това време се записва общото количество събрана урина, тъй като то влиза в изчислението на минутната диуреза.
Желателно е по време на събирането на урината пациентът да се храни и хидратира по обичайния си начин, без прекаляване с храни богати на пурини и без алкохол, освен ако лекарят не е дал други инструкции. Някои лекарства, като диуретици, ниски дози аспирин или циклоспорин, могат да повлияят на резултата, затова трябва да се съобщят предварително на лекаря или лабораторията.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
