Коксартроза

Обща информация

Коксартрозата е форма на остеоартроза, която засяга тазобедрената става и представлява прогресивно, дегенеративно заболяване, водещо до разрушаване на ставния хрущял, болка, скованост и затруднено движение. Най-често се проявява при хора над 50-годишна възраст, но може да засегне и по-млади, особено при наличие на предразполагащи фактори като вродени малформации, предишни травми или наследствена обремененост. Заболяването се развива бавно, като първоначално симптомите са леки и се появяват епизодично, но с времето стават постоянни и водят до ограничаване на ежедневните дейности.

Епидемиология

Коксартрозата засяга между 5% и 11% от възрастното население в глобален мащаб, като разпространението ѝ се увеличава с възрастта. Жените са по-често засегнати след менопауза, вероятно поради хормонални промени и по-ниска костна плътност. Между 100 и 150 на 100 000 души се диагностицират с тазобедрена остеоартроза всяка година. В Европа коксартрозата засяга средно около 7%–10% от възрастните хора над 50 години. Разпространението варира в отделните страни – по-висока е честотата в Северна и Западна Европа (Германия, Великобритания, Скандинавските държави), отколкото в Южна и Източна Европа. Изследванията показват, че жените са по-засегнати от мъжете, особено след 60-годишна възраст. В някои европейски държави над 15% от хората над 65 години страдат от симптоматична форма на коксартроза. В България няма централно национално регистрирана система за наблюдение на коксартрозата, но епидемиологичните данни от проучвания и здравни регистри показват, че над 6%–8% от населението над 50 години има клинични или радиологични признаци на коксартроза.

Класификация

Коксартрозата (остеоартроза на тазобедрената става) може да бъде разделена на няколко вида, в зависимост от произхода, засегнатата страна и степента на увреждане. Основните видове са следните:

• Първична (идиопатична) коксартроза

Това е форма на артроза, която възниква без ясна причина. Обикновено се наблюдава при възрастни хора, в резултат на естественото износване на ставния хрущял. Тя се развива бавно и често засяга двустранно тазобедрените стави.

• Вторична коксартроза

Този тип се развива в резултат на друго заболяване или аномалия. Причините могат да включват:

• Дисплазия на тазобедрената става (вродено недоразвитие)
• Посттравматична артроза (след счупване или луксация)
• Аваскуларна некроза на бедрената глава
• Инфекции на ставата (септичен артрит)
• Ювенилен ревматоиден артрит или други възпалителни артропатии
• Болест на Пертес или епифизиолиза в детска възраст
• Едностранна и двустранна коксартроза

Артрозата може да засегне само едната тазобедрена става (едностранна) или и двете (двустранна). Двустранната форма се среща по-често при първичната коксартроза и при системни заболявания.

• Лека, умерена и тежка форма

Според степента на увреждане, коксартрозата се класифицира в:

• I стадий – начални симптоми и леки изменения на рентгенографията
• II стадий – умерена болка и стеснение на ставната междина
• III стадий – тежки дегенеративни промени, костни шипове, инвалидизация

Етиология

Етиологията на коксартрозата включва множество фактори, които водят до увреждане на ставния хрущял на тазобедрената става, последвано от структурни изменения в подлежащата кост и околните тъкани. Тя може да бъде първична (идиопатична) – без ясно установима причина, или вторична – вследствие на конкретно заболяване, травма или анатомичен дефект. Най-честите етиологични фактори са следните:

• Възраст

Коксартрозата е заболяване, чиято честота рязко се увеличава с напредване на възрастта. С течение на времето ставният хрущял естествено се износва, губи своята еластичност и амортизираща способност, което води до механично натоварване върху костите.

• Механично претоварване и затлъстяване

Продължително и прекомерно натоварване на тазобедрената става, включително при хора с наднормено тегло, ускорява износването на хрущяла. Това е особено важно при лица, чиято професия или начин на живот изискват повтарящи се тежки физически усилия (например строители, земеделци, носачи).

• Вродени и придобити анатомични аномалии

Нарушения в развитието на тазобедрената става водят до неравномерно разпределение на натоварването и преждевременно износване. Такива състояния включват:

• Дисплазия на тазобедрената става – вродено плитко или неправилно оформено ацетабулум
• Болест на Пертес – аваскуларна некроза на бедрената глава в детска възраст
• Епифизиолиза – изместване на бедрената глава при подрастващи
• Вариации в бедрената антеверзия или други костно-структурни аномалии
• Травми и посттравматични промени

Счупвания, изкълчвания или други травми в областта на тазобедрената става могат да доведат до деформация, нарушаване на кръвоснабдяването или неправилно зарастване, което предразполага към по-ранно развитие на артроза.

• Аваскуларна некроза на бедрената глава

Нарушено кръвоснабдяване на бедрената глава може да доведе до нейната некроза и последваща деформация, което е силен рисков фактор за развитие на вторична коксартроза. Причини за аваскуларна некроза могат да бъдат дългосрочен прием на кортикостероиди, злоупотреба с алкохол, травма или системни заболявания.

• Наследственост и генетична предиспозиция

Има данни, че коксартрозата има генетичен компонент, особено при първична форма. Някои хора имат вродена склонност към по-слаба хрущялна тъкан, неправилна биомеханика на ставите или нарушен синтез на ставен хрущял.

• Възпалителни заболявания на ставите

Хронични възпалителни състояния като Ревматоиден артрит, Системен лупус, Псориатичен артрит или Анкилозиращ спондилит могат да доведат до увреждане на ставния хрущял и развитие на вторична коксартроза.

• Метаболитни и ендокринни заболявания

Заболявания като диабет, подагра, хипотиреоидизъм и други могат да повлияят на обмяната на веществата в хрущялната тъкан и да допринесат за нейната дегенерация.

Патогенеза

При коксартрозата основната първоначална лезия засяга ставния хрущял, а с времето се включват и всички останали структури на ставата — субхондралната кост, синовията, връзките, капсулата и мускулите. Процесът е многоетапен и обхваща както механични, така и биохимични и възпалителни фактори.

1. Първоначалният момент в патогенезата е увреждането на ставния хрущял, което може да бъде предизвикано от механично претоварване, микротравми, възпалителни състояния или нарушения в обмяната на веществата. Хрущялът губи своята гладка и еластична структура, намалява съдържанието на протеогликани и колаген тип II, което води до нарушено задържане на вода и отслабване на амортизиращата му функция. Повърхността му става неравна, появяват се пукнатини, разслоявания и ерозии. В по-късните етапи хрущялът може напълно да изчезне на места, оголвайки подлежащата кост.
2. Следващият важен патогенетичен момент е реакцията на субхондралната кост – костта, намираща се под хрущяла. В резултат от повишеното натоварване върху оголената кост тя започва да се уплътнява (субхондрална склероза), а в други зони се формират малки кистозни кухини. Организмът се опитва да компенсира загубата на хрущял чрез образуване на костни израстъци, наречени остеофити, които обаче допълнително нарушават механиката на ставата и предизвикват болка и ограничено движение.
3. Съществена роля играе и вторичният възпалителен процес, който се развива в синовиалната мембрана. Макар коксартрозата да не е класическо възпалително заболяване, се установяват умерени, но персистиращи признаци на нискостепенно възпаление. Възпалителните медиатори (като интерлевкини и простагландини) допълнително увреждат хрущяла и костта и поддържат болковия синдром. Синовията започва да произвежда по-малко и по-нискокачествена синовиална течност, което още повече нарушава смазването и храненето на хрущялната тъкан.
4. С напредване на процеса се засягат и ставната капсула, връзките и периартикуларната мускулатура, които претърпяват фиброзни и дегенеративни промени. Мускулният тонус намалява, развива се мускулна атрофия, възниква контрактура, която допълнително ограничава обема на движение в ставата и води до куцане. В крайните етапи ставата губи своята форма, стабилност и функция, а болката може да бъде постоянна дори в покой.

Клинична картина

Клиничната картина на коксартрозата се развива постепенно и често в началото остава незабелязана или се приписва на „нормално стареене“ или временна преумора. С напредването на заболяването симптомите се засилват и започват сериозно да ограничават качеството на живот. Коксартрозата засяга най-често едната тазобедрена става, но в част от случаите може да бъде двустранна, особено при първична форма.

• Болка

Болка е основният и най-ранен симптом. В началото се усеща слаба, тъпа или пареща болка в слабинната област, но може да се разпространи към седалището, бедрото или дори до коляното, което често води до погрешна диагноза (например проблем с коляното). Болката се засилва при физическо натоварване – продължително ходене, стоене, качване на стълби или ставане от стол. В по-напреднали стадии болката се появява и в покой, включително нощем, и може да наруши съня.

• Скованост

Скованост в ставата е друг характерен симптом, особено сутрин или след продължително обездвижване (т.нар. стартова болка). Сковаността обикновено преминава след „раздвижване“, но с времето става по-упорита и продължителна.

• Ограничени движения

Ограничение на движенията в тазобедрената става постепенно се появява и напредва – особено при външна ротация, разгъване и отвеждане на крака. Пациентът може да изпитва затруднения при обикновени дейности като обуване на чорапи, прекръстване на крака или сядане в ниско кресло.

• Куцане

Куцане (клаудикация) и промени в походката настъпват, когато ставата вече не може да понесе нормалното натоварване. Пациентът започва да щади засегнатия крак, което води до характерна анталгична походка – с пренасяне на тежестта върху здравия крак и накланяне на тялото в съответната посока.

• Мускулна атрофия

Мускулна атрофия се развива поради намаленото движение и неактивността на мускулите около ставата. Най-често се засягат седалищните и бедрените мускули, което допълнително отслабва стабилността на ставата.

• Крепитации

Субективни усещания за пукане, търкане или скърцане в ставата (крепитации) се появяват при движение, особено в по-напреднали стадии, когато хрущялът е значително разрушен.

• Скъсяване на крайника

Скъсяване на крайника може да се наблюдава при тежка коксартроза, особено ако бедрената глава се деформира или колабира в резултат на аваскуларна некроза. Това води до дисбаланс на таза и усилва куцането.

• Промяна в стойката на тялото

Промяна в стойката на тялото и наклон на таза са допълнителни признаци при напреднало заболяване, свързани с асиметрично натоварване и компенсации от гръбначния стълб и колянната става.

Клиничното протичане на коксартрозата обикновено преминава през три стадия:

• В първия стадий болката се появява само след натоварване и няма значително ограничение в движенията.
• Във втория стадий болката става по-честа и по-интензивна, движенията са ограничени, а походката започва да се променя.
• В третия стадий болката е постоянна, движението – силно ограничено, мускулите – атрофирали, а пациентът често се нуждае от помощ при ходене или дори при елементарни действия.

Диагностика

• Анамнеза и физикален преглед

Диагностиката на коксартрозата започва с внимателно снемане на анамнеза, при което пациентът описва характера и локализацията на болката, нейната продължителност, връзката ѝ с физическо натоварване или покой, както и наличието на сутрешна скованост, куцане, ограничен обем на движение и предходни травми или заболявания на ставата. При физикалния преглед се установява ограничение на движенията в тазобедрената става, най-вече при вътрешна ротация и отвеждане, като движенията често са болезнени, а при по-напреднал стадий се наблюдава и мускулна атрофия на бедрената и седалищната мускулатура. При ходене се открива антилгична походка или симптом на Тренделенбург. 

• Образна диагностика

Най-важният метод за образна диагностика е рентгенографията, която в напреднали случаи показва стеснение на ставната междина, субхондрална склероза, остеофити по ръбовете на ставата, костни кисти и деформации на бедрената глава или ацетабулума. В началните стадии рентгеновите промени могат да липсват или да са минимални, затова при нужда се провежда ядрено-магнитен резонанс, който позволява по-прецизна оценка на хрущяла, синовията и костната структура. Компютърната томография се използва по-рядко и обикновено в предоперативна подготовка. Ултразвуковото изследване има ограничена стойност, но може да открие изливи и бурсити. 

• Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания обикновено не са показателни при коксартроза, но се използват при диференциална диагноза с възпалителни и автоимунни заболявания. За потвърждаване на диагнозата и изключване на други състояния като аваскуларна некроза, радикулопатия, инфекциозен артрит или тумори се разчита на съвкупност от клинична картина, образна диагностика и преценка на опитен специалист.

Лечение

Лечението на коксартрозата се разделя на две основни категории: медикаментозно и немедикаментозно, като в по-късните стадии се включва и хирургично лечение при нужда.

Немедикаментозно лечение

Тази форма на лечение е основа при леките и среднотежките стадии на заболяването и включва:

• Физиотерапия и кинезитерапия – упражнения за поддържане на подвижността на ставата, укрепване на бедрената и седалищната мускулатура, подобряване на стойката и походката
• Намаляване на телесното тегло – при наднормено тегло, с цел намаляване на натоварването върху тазобедрената става
• Ортопедични помощни средства – използване на бастун, проходилка или ортопедични стелки, за да се намали натоварването и болката
• Физикални процедури – топлинни процедури, магнитотерапия, ултразвук и електростимулация могат да облекчат болката и да подобрят кръвообращението
• Образователни програми и самоконтрол – обучение на пациента как да извършва движенията си правилно и да избягва вредни навици

Медикаментозно лечение

Медикаментите се използват за контрол на симптомите и включват:

• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – ибупрофен, напроксен, диклофенак и др., за облекчаване на болката и възпалението
• Аналгетици – парацетамол и при необходимост по-силни болкоуспокояващи при по-тежка болка
• Хондропротектори – глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат, прилагани продължително, с цел поддържане на хрущялната структура, въпреки че ефектът им е спорен
• Вътреставни инжекции – кортикостероиди за краткосрочно облекчаване на болката при остри фази и хиалуронова киселина за подобряване на вискозитета на ставната течност и намаляване на триенето
• Мускулни релаксанти и антидепресанти – при наличие на мускулни спазми или хронична болка с психоемоционален компонент

Хирургично лечение

Когато консервативната терапия не дава резултат, се преминава към:

• Тотална ендопротеза – замяна на увредената става с изкуствена, което значително облекчава болката и възстановява функцията
• Остеотомии – пренареждане на костите с цел подобряване на натоварването на ставата, по-често при млади пациенти
• Артроскопски процедури – при някои случаи за отстраняване на свободни тела или остеофити

Комбиниран подход с активното участие на пациента в лечението е най-ефективен за контролиране на симптомите и забавяне на прогресията на коксартрозата.

Референции: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/osteoarthritis-of-the-hip/ 

https://www.la-tour.ch/en/coxarthrosis-or-osteoarthritis-hip 

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10541077/

https://stiwell.medel.com/orthopaedics/hip-arthrosis 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12149902/