Съдържание
Крастата (scabies) е заразна паразитна кожна инфекция, причинена от микроскопичния акар (кърлеж) Sarcoptes scabiei var. hominis, който прониква в повърхностния слой на кожата, образува ходове и снася яйца. Заболяването се проявява със силен сърбеж, обикновено по-интензивен през нощта, и папулозен или везикулозен обрив, като понякога се наблюдават тънки, нишковидни ходове по кожата. Симптомите се дължат основно на алергична реакция към акарите и техните продукти; при първична инфекция се появяват след 2–6 седмици, а при повторна – в рамките на 24 часа. Обривът засяга най-често китките, междупръстията, талията, гениталиите и аксилите, като главата обикновено се засяга само при малки деца. Предаването става при продължителен директен кожен контакт, включително при съвместно съжителство или сексуален контакт, а пренаселените условия и ограничената хигиена улесняват разпространението. Съществува и тежка форма – крустозна (норвежка) краста – характеризираща се с масивна инфестация и висока заразност, наблюдавана предимно при имунокомпрометирани пациенти. Диагнозата се поставя клинично или чрез доказване на акари, яйца или фекални материи, а лечението включва локални или системни антипаразитни средства и едновременно третиране на контактните лица и предметите от бита. Крастата представлява значим общественоздравен проблем, особено в колективи и социални институции, и е една от най-честите кожни паразитоза при децата в световен мащаб.
Етиологията на крастата се разделя на две основни групи: причинител и механизъм на предаване.
Крастата се причинява от микроскопичния акар Sarcoptes scabiei var. hominis – облигатен ектопаразит от клас Arachnida (сроден с кърлежите и паяците). Възрастните акари са с размер под 0,5 mm и едва видими с просто око. Оплодената женска прониква в роговия слой на епидермиса (stratum corneum), където прокопава ходове и снася яйца. Ларвите се излюпват за 3–10 дни, преминават през нимфен стадий и се развиват до възрастни форми, които живеят около 3–4 седмици в кожата на гостоприемника. При типична неусложнена краста броят на паразитите е малък (средно около 10–15 женски). Сърбежът и кожната реакция се дължат главно на забавена клетъчно-медиирана имунна реакция и IgE-медиирана алергична чувствителност към антигени на акарите и техните продукти.
Заразяването става предимно чрез продължителен директен кожен контакт с инфектиран човек (обикновено ≥10 минути), включително при съвместно съжителство или сексуален контакт. По-рядко предаването може да стане чрез заразени дрехи, кърпи или спално бельо, тъй като акарите могат да преживеят извън човешката кожа до 2–3 дни. Разпространението се улеснява от пренаселени условия и близък физически контакт, като в домове за грижи, училища, затвори, казарми, бежански лагери и болници. Рискови фактори са споделяне на постелки и дрехи, ограничен достъп до пране и хигиена, чести физически контакти и имунокомпрометирани състояния. Медицинските работници също са изложени на риск поради продължителен контакт с пациенти.
Клиничните прояви при крастата се дължат основно на имунологична реакция на организма към протеини на акара Sarcoptes scabiei и неговите метаболитни продукти. Тези антигени се съдържат в тялото на паразита, в чревното му съдържимо и във фекалните материи, които се отлагат в кожните ходове. Имунният отговор включва както забавена клетъчно-медиирана хиперсензитивност (тип IV), така и непосредствена антитяло-медиирана реакция (тип I), при която участват IgE антитела. Именно алергичната реакция обуславя интензивния сърбеж и възпалителните кожни лезии. При първична инфекция симптомите се развиват след период на сенсибилизация, докато при повторна зараза вече съществуващият имунен отговор води до бърза поява на симптомите. Сърбежът и възпалението могат да персистират дни или седмици след унищожаването на акарите поради продължаващата имунна реактивност към остатъчни антигени. Нови лезии могат да се появяват кратко време след успешно лечение, а нодуларните инфилтрати могат да останат симптомни седмици след ерадикацията на паразита.
Епидемиологично се наблюдава по-висока честота на заболяването при висока влажност и по-ниски температури, условия които подпомагат преживяемостта и разпространението на паразита.
Крастата се характеризира със силен сърбеж и наличие на повърхностни ходове в епидермиса. Симптомите се развиват след период на сенсибилизация – обикновено 4–6 седмици след първично заразяване, докато при повторна инфекция могат да се появят в рамките на 1–4 дни. Дори след успешно лечение сърбежът и кожните прояви могат да персистират още няколко седмици.
Сърбежът е интензивен, генерализиран и типично се засилва при затопляне на тялото и през нощта. Причинява се от алергична реакция към акарите и техните продукти. При възрастни хора може да бъде по-слабо изразен.
Наблюдават се тънки линейни или S-образни ходове, малки папули, везикули или пустули, често придружени от екскориации вследствие на разчесване. Лезиите често наподобяват ухапвания от насекоми и са симетрично разположени.
Най-често се засягат междупръстията на ръцете, китките, лактите, аксилите, талията, седалището, вътрешната повърхност на бедрата, ареолите и външните гениталии. При възрастни лицето и скалпът обикновено не се засягат, но могат да бъдат засегнати при кърмачета, възрастни и имунокомпрометирани пациенти.
При кърмачета могат да бъдат засегнати лицето, скалпът, дланите и ходилата, като са типични везикуло-пустулозни лезии. При възрастни хора сърбежът може да бъде по-слаб, което затруднява диагнозата. При имунокомпрометирани пациенти са възможни атипични и по-обширни кожни прояви.
Тежка форма на заболяването, наблюдавана предимно при имунокомпрометирани, възрастни или тежко болни пациенти. Характеризира се с масивна инфестация, дебели хиперкератотични крусти и лющещи се плаки, минимален сърбеж и изключително висока заразност. Поради наличието на голям брой акари под корите лечението е по-трудно и продължително.
Диагнозата на крастата често се поставя клинично, особено в ендемични райони, когато е налице генерализиран сърбеж с нощно засилване, съчетан с типични кожни лезии в характерни локализации или наличие на сърбеж при други членове на домакинството. Най-характерният клиничен белег е ходът, прокопан от акара в епидермиса. Тези ходове могат да бъдат визуализирани чрез т.нар. мастилен тест, при който подозрителната зона се намазва с мастило или разтвор на тетрациклин и след почистване с алкохол се очертава типична зигзагообразна или S-образна линия, съответстваща на хода на паразита, макар че методът може да бъде затруднен от екскориации и малък брой ходове. Дефинитивната диагноза се поставя чрез доказване на акари, яйца или фекални материи чрез кожно остъргване от подозрителна лезия, последвано от микроскопско изследване след обработка с калиева основа. Дерматоскопията представлява бърз и неинвазивен метод, позволяващ директна визуализация на паразита и неговите ходове, а съчетаването на типичната клинична картина с паразитологично потвърждение осигурява най-висока диагностична точност.
Лечението трябва да обхваща всички членове на домакинството и лицата с близък и продължителен контакт през последния месец, дори при липса на симптоми. Спалното бельо, дрехите и кърпите, използвани през последните три дни, трябва да се изперат на висока температура и да се изсушат горещо. За облекчаване на сърбежа могат да се използват антихистамини и противовъзпалителни средства. При крустозна краста терапевтичните протоколи са значително по-интензивни.
Перметрин 5% крем е средство на първи избор. Нанася се върху цялата кожа от шията надолу (при кърмачета и възрастни може и върху скалпа), обикновено вечер, оставя се 8–14 часа и се отмива сутрин. Трябва да се покрие цялата кожна повърхност, тъй като пропуснати участъци позволяват преживяване на паразита. Еднократно приложение често е достатъчно, но обичайно се препоръчва повторно нанасяне след 3–7 дни. При крустозна краста може да са необходими многократни апликации или комбиниране със системна терапия.
Пероралният ивермектин е ефективен за ерадикация на паразита, често след единична доза, и е средство на избор при крустозна краста или при трудни за лечение случаи. Може да се комбинира с локални средства. Не се препоръчва при деца под 6 години и при кърмачета. Съществуват и локални форми на ивермектин с добра ефективност при възрастни.
Като алтернативи могат да се използват бензилбензоат, кротамитон, малатион, серни препарати и линдан. Линдан е ефективен, но употребата му е ограничена поради риск от невротоксичност. Серните мази и бензилбензоатът са широко използвани в страни с ограничени ресурси поради ниската им цена, макар да имат неприятна миризма и да изискват по-продължително приложение. Кротамитон се счита за по-малко ефективен. При деца понякога се предпочитат серни препарати или други алтернативи поради опасения относно кожната резорбция на перметрин.
Тази форма изисква комбинирано и продължително лечение, включващо перорален ивермектин, многократни локални апликации и механично отстраняване на хиперкератотичните крусти, тъй като те предпазват акарите от локалните медикаменти.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
