Съдържание
Точното измерване на бъбречната функция е от съществено значение за рутинната грижа за пациентите. Определянето на състоянието на бъбречната функция може да предскаже прогресията на бъбречно заболяване и да предотврати натрупването на токсични нива на лекарства и метаболити в организма. Скоростта на гломерулната филтрация (GFR) описва потока на филтрираната кръв през бъбреците. Златният стандарт за измерване на GFR включва инжектиране на инулин и последващо измерване на неговия клирънс от бъбреците. Използването на инулин обаче е инвазивно, отнема време и е скъпо. Затова в практиката често се използва биохимичният маркер креатинин, който се намира в серума и урината, за изчисляване на GFR. Креатининовият клирънс (CrCl) представлява обемът кръвна плазма, който се очиства от креатинин за единица време, и е бърз и икономичен метод за оценка на бъбречната функция. CrCl и GFR могат да се измерят чрез креатинин в урината, креатинин в кръвта и обем урина за определен период от време.
GFR представлява количеството течност, което се филтрира през гломерулните капиляри и попада в капсулата на Бауман за единица време. Филтрацията в бъбрeка зависи от разликата между високото и ниското кръвно налягане, създадени съответно от аферентната (входна) и еферентната (изходна) артериола. Клирънсът на дадено вещество е равен на GFR, когато то не се секретира и не се реабсорбира в бъбреците. За такова вещество концентрацията му в урината, умножена по уринния поток, дава количеството, което е екскретирано през времето на събиране на урината.
Идеалният маркер за измерване на GFR трябва да е навлиза в кръвната плазма с постоянна скорост, да се филтрира свободно през гломерула, да не се реабсорбира или секретира от бъбречните тубули и да не се елиминира извънбъбречно. Тъй като такъв ендогенен маркер не съществува, се използват екзогенни вещества. Референтният метод използва инулин, който се влива венозно, след което се измерват нивата му в кръвта за определен период, за да се изчисли клирънсът му. Използват се и други екзогенни маркери – радиоизотопи като хром-51 EDTA и технеций-99 DTPA. В момента един от най-перспективните маркери е контрастното вещество йохексол, което не е радиоактивно и е особено подходящо за деца.
Масата на екскретираното вещество, разделена на плазмената му концентрация, дава обема плазма на минута, от който първоначално е филтрирано. Формулата за GFR е:
GFR = (концентрация в урината × уринен поток) / концентрация в плазмата, като веществото трябва да се филтрира свободно.
Креатининът е продукт от разграждането на месото в храната и креатин фосфата в мускулите. Производството му зависи от мускулната маса. Той не се елиминира по извънбъбречен път, а при стабилни състояния количеството екскретиран креатинин с урината е равно на произведеното количество, независимо от концентрацията му в кръвта. Креатининът се филтрира свободно в гломерулите, но малко количество се секретира от перитубулните капиляри, което води до отклоняване от максималната точност на GFR с приблизително 10–20%. Въпреки това методът е широко приет поради лесното и бързо измерване.
Формули, базирани на фактори, които влияят на GFR, позволяват различна точност при изчисляването му. Всички те предполагат стабилни нива на креатинин. Ако концентрацията му бързо се променя, GFR трудно се оценява точно и е необходим директно изчислен CrCl.
По-старата формула Mayo Quadratic използва възраст, пол и креатинин за по-точна оценка при пациенти със запазена бъбречна функция.
Формулата на Cockcroft–Gault оценява CrCl чрез тегло и пол, като стойността се умножава по 0.85 при жени. Тя зависи основно от възрастта и е използвана дълго време.
Формулата MDRD включва серумен креатинин, възраст, етнос и албумин, но не коригира резултата спрямо телесната повърхност, поради което eGFR се изразява в mL/min/1.73 m². Тя, както и формулата на Cockcroft–Gault, днес са заменени от уравненията CKD-EPI.
Групата CKD-EPI разработва сложни формули, които използват креатинин и цистатин C и са по-точни при многоетнически популации. Редица съвременни препоръки подкрепят премахването на „раса“ като корекционен фактор, тъй като това създава неточности, а цистатин C е по-надежден маркер, независим от мускулната маса.
Най-широко препоръчвана в момента е формулата CKD-EPI (2021), базирана само на креатинин, без расови корекции, приета от големите лаборатории.
При деца GFR се оценява чрез формулата CKiD (Schwartz bedside), използваща серумен креатинин и височина. Формулата Schwartz-Lyon е по-точна при стойности под 75 mL/min/1.73 m². CKD-EPI не е подходяща за малки деца и надценява GFR при млади възрастни до 39 години. Модификацията CKD-EPI40 използва растежни криви според пола и подобрява точността при пациенти от 18 до 40 години.
За измерване на креатининов клирънс (CrCl) са необходими проба от кръвен серум и проба от урина. Серумната проба трябва да бъде взета в рамките на 24 часа от събирането на урината.
Трябва да се вземе 1 mL кръв (минимум 0.5 mL) в надлежно етикетирана епруветка, като е препоръчително пробата да се съхранява в хладилни или замразени условия.
За измерване на CrCl се събира 24-часова урина. Използва се пластмасов контейнер за събиране. Процедурата започва с напълно изпразване на пикочния мехур. Първата урина се изхвърля в тоалетната и се отбелязват дата и час на начало.
През следващите 24 часа пациентът събира цялата отделена урина и я съхранява в контейнера при стайна температура. След изтичане на 24 часа урината се изпраща в лаборатория за анализ. Колекцията трябва да завърши с последна урина точно 24 часа след началото.
Пациентът трябва да изпие поне 8 чаши течности в деня на събиране на урината.
Изчисленият CrCl обикновено се използва, когато е необходимо по-прецизно изчисляване на GFR в сравнение с формулите за оценка. Този метод е особено полезен, когато нивата на серумния креатинин са по-високи или по-ниски в сравнение с очакваните за даден клиничен контекст, например при здрав пациент с повишени нива на креатинин или когато нивата на креатинина се колебаят в кратък времеви период.
Повишените серумни нива на креатинин и намаленият креатининов клирънс (CrCl) обикновено показват нарушена бъбречна функция. При такива случаи се препоръчва цялостна оценка, включваща подробна анамнеза, обстоен физикален преглед, ехография на бъбреците и изследване на урина. Важни елементи от анамнезата са приеманите лекарства, наличие на оток, видима хематурия (кръв в урината) и полиурия (увеличено количество урина). Физикалният преглед за признаци на васкулит, Системен лупус еритематозус, ендокардит и хипертония може да помогне за уточняване на диагнозата. Ехографията на бъбреците се използва за оценка на размерите на бъбреците, ехогенността и възможна хидронефроза. Уголемените бъбреци обикновено насочват към диабетна нефропатия, огнищна сегментна гломерулосклероза или мултиплен миелом. Положителна протеинурия или патологичен седимент в урината най-често показват наличие на гломерулно заболяване.
Нормалният диапазон за CrCl зависи от възрастта, но при млади и здрави възрастни е около 100–120 mL/min при мъжете и 90–110 mL/min при жените. Поради възрастово намаляване на GFR, стойност от 68 mL/min може да бъде нормална при иначе здрав човек на 65 години. Нивото на серумния креатинин при мъже с нормална бъбречна функция е приблизително 0.6–1.2 mg/dL, а при жените 0.5–1.1 mg/dL. Стойности над нормата обикновено корелират със спад на GFR и показват бъбречно увреждане.
Следните стойности на серумния креатинин са приблизителен индикатор:
Креатинин 1 mg/dL – базова стойност за пациент с нормален GFR
Креатинин 2 mg/dL – около 50% намаление на GFR
Креатинин 4 mg/dL – около 70–85% намаление на GFR
Креатинин 8 mg/dL – около 90–95% намаление на GFR
Промени в серумния креатинин могат да настъпят, тъй като неговото производство се влияе от мускулната маса, активността, диетата и общото здравословно състояние. Повишена тубулна секреция на креатинин при някои пациенти с бъбречна дисфункция може да доведе до фалшиво ниски стойности. Намалени стойности се наблюдават при пациенти с мускулна дистрофия, парализа, анемия, левкемия и хипертиреоидизъм. Повишени стойности се срещат при гломерулонефрит, шок, застойна сърдечна недостатъчност, поликистозна бъбречна болест, остра тубулна некроза и дехидратация.
Резултатите от 24-часовото събиране на урина зависят от точно отчитане на времето и пълно събиране на всички проби. Неправилното събиране може да доведе до подценяване на отделянето на креатинин и съответно до грешни изчисления на GFR. Значимо ограничение на измерването на CrCl е възрастово-зависимото увеличаване на тубулната секреция на креатинин, което води до надценяване на GFR.
Пациенти със специфични хранителни режими, като вегетарианска диета или прием на креатин, както и пациенти с намалена мускулна маса (недохранване, ампутации), могат да имат нива на креатинин, различни от тези на общата популация. Добавки с креатин, препарати за увеличаване на мускулната маса и анаболни стероиди могат да повишат серумния креатинин, без това да отразява реалния GFR. В такива случаи за оценка на GFR често се предпочита измерване на цистатин C.
Лекарства като триметоприм–сулфаметоксазол могат да увеличат серумния креатинин с около 15%–22%. Смята се, че триметопримът инхибира тубулната секреция на креатинин, а повишението обикновено се нормализира след спиране на медикамента.
Определянето на CrCl и серумния креатинин е от ключово значение при съмнение за бъбречна дисфункция. Острата бъбречна увреда е често усложнение, което води до повишен серумен креатинин. Внезапен спад на GFR и намалено количество урина са типични признаци. Този тип увреда се среща при около 20% от хоспитализираните пациенти и може да доведе до задръжка на течности, електролитни нарушения и токсичност от лекарства. Основното лечение е хемодинамична стабилизация.
Персистиращо високи нива на креатинин и значително намален GFR за период над 3 месеца са показателни за хронично бъбречно заболяване. ХБЗ възниква чрез множество патологични механизми и засяга няколко структурни компонента на бъбрека. Загубата на микроциркулация и увеличената фиброза водят до хипоксия в бъбречната тъкан, което прави пациентите по-податливи на остри увреди с трудно възстановяване. Продължаващата загуба на тубулни клетки се заменя с фиброзни (колагенови) белези и инфилтрация от макрофаги. Тези хронични промени предизвикват допълнителна загуба на функция и прогресия към терминална бъбречна недостатъчност.
Рутинните кръвни изследвания за серумен креатинин, наред с други показатели, могат да предотвратят бъдещи усложнения от бъбречни заболявания. Пациенти с хронично неконтролиран диабет и хипертония са с особено висок риск за увреждане на бъбреците.
Резултатите от CrCl и оценката на GFR позволяват анализ на екскреторната функция на бъбреците. Тестът CrCl се използва за проследяване на прогресията на бъбречни заболявания. Когато е възможно, CrCl се сравнява с други методи за измерване на GFR, като инулин, цистатин или йоексол.
Стратегическият подход в измерването на CrCl е от решаващо значение и включва използване на доказателствено базирани методи за оптимално и точно изчисляване на GFR. Традиционно креатининът се използва като заместител на по-трудни за измерване вещества — инулин (златен стандарт) и цистатин. Съществуват множество формули за изчисляване на eGFR с креатинин и цистатин. Най-често използваното уравнение е CKD-EPI 2021, което не включва расов фактор. Деца под 18 г. и възрастни под 40 г. може да изискват корекции за по-точна оценка.
Добрата координация в екипа е ключова за точни измервания и безопасност. Медицинските сестри и техници имат важна роля за коректното събиране на 24-часови уринни проби, чрез стриктно спазване на указанията. Прилагането на умения, стратегия, етика, отговорност и добра комуникация води до по-добра грижа за пациента и по-добри резултати при измерване на CrCl.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
