Съдържание
Локализираната склеродермия (морфея) представлява рядко хронично заболяване на съединителната тъкан с неизяснена етиология, което се характеризира основно с ограничена склероза и уплътняване на кожата и понякога и на подлежащите тъкани в резултат на повишено отлагане на колаген в засегнатите участъци. Тя принадлежи към групата на склеродермийните заболявания, които се разделят на две основни категории – системна склероза, при която освен кожата са засегнати и вътрешни органи като хранопровод, бял дроб и съдова система, и локализирана склеродермия, която класически протича с по-благоприятна и самоограничаваща се еволюция и засяга предимно кожата и/или подлежащите тъкани. Въпреки това съвременни изследвания показват, че при част от пациентите локализираната форма може да бъде свързана и с извънкожни прояви и значителна заболеваемост, поради което ранното започване на лечение е важно за предотвратяване на усложнения. Клинично заболяването се проявява с различни форми, включително плакова морфея, линейна склеродермия, дълбока морфея, булозна морфея и генерализирана морфея, като отделните подтипове могат да се комбинират при един и същ пациент и да засягат различни анатомични области, включително лицето, с различна степен на изразеност. Локализираната склеродермия е и най-честата форма на склеродермия в детска възраст.
Локализираната склеродермия е рядко заболяване с приблизителна честота около 0.3–3 случая на 100 000 души годишно. Тя се среща по-често при жени от кавказката раса, като съотношението жени към мъже е приблизително 2–4:1. Разпространението на заболяването е сходно при деца и възрастни. При възрастните пикът на заболеваемостта се наблюдава през петото десетилетие от живота, докато при децата около 90% от случаите се диагностицират между 2- и 14-годишна възраст.
Патогенезата на локализирана склеродермия има няколко етапа:
Най-честата форма на локализирана склеродермия, особено при възрастни. Проявява се с единични или множествени добре ограничени овални или кръгли плаки на втвърдена кожа. В ранния стадий лезиите често са заобиколени от характерен виолетов ореол („lilac ring“), който отразява активния възпалителен процес. С напредване на заболяването центърът на плаката става блед, лъскав, атрофичен и може леко да хлътне спрямо околната кожа. Най-често се засягат туловището и проксималните части на крайниците.
Характеризира се с наличие на множество склеротични плаки, които засягат две или повече анатомични области на тялото. Лезиите могат да се сливат и да образуват големи зони на склероза. Освен кожата могат да бъдат засегнати и по-дълбоките тъкани като подкожна мастна тъкан, фасции и мускули. Клинично се наблюдават значителна кожна индукция, хиперпигментация или хипопигментация и намалена еластичност на кожата. При по-тежки случаи може да се развият ограничение на движенията и ставни контрактури.
Това е рядка форма на локализирана склеродермия, при която върху склеротичните кожни плаки се образуват мехури. Мехурите могат да бъдат напрегнати и да се развиват върху вече съществуващи морфейни лезии. Предполага се, че възникват в резултат на лимфна обструкция или тежък локален възпалителен процес. След разкъсването им могат да останат ерозии и вторични кожни промени.
Характеризира се с линейно разположени лезии на склероза, които най-често засягат крайниците или лицето. Лезиите обикновено следват линиите на Блашко и могат да обхващат не само кожата, но и подкожните тъкани, мускулите и дори костите. При засягане на крайниците може да се наблюдава забавен растеж на засегнатия крайник, деформации и контрактури. При засягане на лицето се описва характерната форма „en coup de sabre“, представляваща линейна атрофична бразда в челната или фронтопариеталната област, както и прогресивна лицева хемиатрофия (синдром на Parry–Romberg), при която се развива постепенно атрофиране на кожата, подкожната тъкан и понякога на подлежащите структури от едната страна на лицето.
Тази форма се характеризира със засягане на по-дълбоките структури – подкожна мастна тъкан, фасции, мускули и понякога кост. Кожните промени могат да бъдат по-слабо изразени, но се наблюдава значителна тъканна индукция и уплътнение. Клинично може да се прояви с дълбоки, плътни инфилтрати и ограничение на подвижността на засегнатите области. При по-тежки случаи могат да се развият контрактури и функционални нарушения.
Извънкожните прояви при локализирана склеродермия се считат за сравнително редки, но се описват при повече от 20% от пациентите. Обикновено кожните прояви предшестват системните симптоми, които могат да се появят няколко месеца след началото на заболяването, като тяхната активност не винаги корелира с активността на кожния процес.
Най-честите извънкожни прояви включват артралгии, артрит и ограничение в движенията на ставите. При засягане на по-дълбоките тъкани могат да се наблюдават контрактури, фасциално и мускулно ангажиране. При деца, особено при линейна склеродермия на крайниците, може да се развият нарушения в растежа, разлика в дължината на крайниците и деформации.
Неврологичните усложнения са най-честите извънкожни прояви, особено при линейна склеродермия на лицето. Най-често се наблюдават епилептични пристъпи, най-често комплексни парциални гърчове. При част от пациентите неврологичните симптоми могат да предшестват кожните прояви. Образните изследвания често показват мозъчни промени, които обикновено са разположени от същата страна като кожните лезии.
Описани са различни очни усложнения, включително засягане на придатъчните структури на окото, предния и задния очен сегмент, както и комбинирано засягане на очите и централната нервна система. Очните прояви се срещат при около 3% от децата и до 10% от възрастните, като честотата е по-висока при линейна склеродермия на лицето и при прогресивна лицева хемиатрофия.
При част от пациентите се наблюдава феномен на Raynaud, който може да бъде съпроводен с патологични находки при капиляроскопия. Неговото наличие се счита за потенциален рисков фактор за развитие на системно заболяване на съединителната тъкан.
Описани са гастроезофагеален рефлукс и езофагит, доказани чрез ендоскопски изследвания.
В някои случаи се установяват промени във функционалните изследвания на белия дроб, рестриктивен белодробен синдром, кашлица или задух, както и изменения при образни изследвания на гръдния кош.
Съобщени са случаи на васкулит и сърдечни аритмии.
Описани са локализирана алопеция в зоната на кожните лезии, дълбоко засягане на тъканите на гърдата, както и промени в зъбите и захапката при засягане на лицето, които могат да доведат до малоклузия и атрофия на езика.
Диагнозата на локализираната склеродермия се поставя предимно въз основа на характерната клинична картина. Заболяването се проявява с ограничени зони на кожна индукция, склероза и пигментни промени, като често се наблюдава характерният виолетов периферен ореол („lilac ring“) в активната фаза. Разпределението на лезиите, формата им (плаки, линейни лезии или по-дълбоки инфилтрати) и ангажираността на подлежащите тъкани позволяват определяне на клиничния подтип на заболяването.
Кожната биопсия се използва за потвърждаване на диагнозата, особено при атипични случаи. В ранните стадии се наблюдава възпалителен инфилтрат около съдове и кожни придатъци, както и начални промени в колагеновите влакна. В по-късните стадии се установява изразена дермална фиброза с хомогенизирани и плътни колагенови влакна, атрофия на кожните придатъци и заместване на подкожната мастна тъкан от склеротична съединителна тъкан.
Лабораторните изследвания нямат специфична диагностична стойност, но могат да подпомогнат оценката на заболяването и диференциалната диагноза. При част от пациентите се откриват автоантитела, включително антинуклеарни антитела. Изследванията се използват основно за изключване на системна склероза или други автоимунни заболявания.
Образните методи могат да бъдат полезни за оценка на дълбочината и разпространението на процеса. Магнитно-резонансната томография, ултразвуковото изследване или други образни техники могат да покажат засягане на подкожната тъкан, фасции, мускули или костни структури, особено при линейна и дълбока форма на заболяването.
Диференциалната диагноза включва редица дерматологични и системни заболявания, които могат да имитират клиничната картина на локализирана склеродермия, като лихен склерозус, гранулома ануларе, лихен планус, липодистрофии, склередема, склеромикседем, хронична реакция „graft-versus-host“, нефрогенна системна фиброза и системна склероза.
Като цяло диагнозата на локализираната склеродермия се базира основно на клиничната картина, като хистологичното изследване и допълнителните лабораторни и образни методи се използват за потвърждение на диагнозата и оценка на степента на засягане.
Локалната терапия се прилага основно при ограничени и повърхностни форми на заболяването, особено при плакова морфея. В ранната възпалителна фаза се използват мощни локални кортикостероиди с цел намаляване на възпалението и ограничаване на прогресията на лезиите. Други локални терапевтични средства включват такролимус, имиквимод и препарати с витамин D (калципотриол), често комбинирани с локални кортикостероиди.
Фототерапията се използва при по-обширни или повърхностни форми на заболяването. Най-често се прилагат UVA1 фототерапия, PUVA терапия (псорален + UVA) и теснолентов UVB. Тези методи могат да подобрят кожната еластичност и да намалят степента на склероза чрез повлияване на колагеновия метаболизъм и възпалителния процес.
При по-тежки, прогресиращи или дълбоки форми на локализирана склеродермия се използва системна терапия. Основните медикаменти включват метотрексат, който често се комбинира със системни кортикостероиди (перорални или интравенозни), особено в началния период на лечението. При пациенти с непоносимост или недостатъчен ефект от метотрексат могат да се използват други имуносупресивни средства като микофенолат мофетил, циклоспорин или други имуномодулиращи медикаменти.
В литературата са описани и други терапевтични подходи, включително D-пенициламин, интерферон, фенитоин и перорални форми на витамин D, но тяхната ефективност е по-слабо доказана и те се използват по-рядко.
При пациенти с остатъчни деформации, тъканна атрофия или функционални нарушения може да се приложи реконструктивна хирургия или други коригиращи процедури, но те се извършват само след като заболяването е в неактивна фаза.
Като цяло изборът на лечение зависи от формата, активността и дълбочината на засягане на тъканите, като при ограничени форми се предпочита локална терапия, а при обширни или прогресиращи форми се прилага системно имуносупресивно лечение.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
