Определение
Мегалобластните анемии са вид макроцитни анемии, които възникват поради нарушение в синтеза на ДНК по време на производството на червени кръвни клетки (еритроцити). Това води до забавяне на клетъчния цикъл, като клетките продължават да нарастват, но не се делят, което води до макроцитоза (увеличен размер на еритроцитите).
Видове
- Мегалобластни анемии, причинени от дефицит на витамини
- Мегалобластни анемии, причинени от медикаменти или токсични вещества
- Лекарства, които потискат синтеза на ДНК
- Токсични вещества (алкохол, тежки метали)
- Наследствени (вродени) мегалобластни анемии
- Вродени нарушения на метаболизма на витамин B12 или фолати
- Нарушения в синтеза на ДНК
- Мегалобластни анемии при хронични заболявания
- Чернодробни заболявания – черният дроб играе основна роля в метаболизма на фолатите и B12
- Хронични хематологични заболявания (миелодиспластичен синдром)
Рискови фактори
Фактори, които могат да увеличат риска от витамин-дефицитна анемия:
- Някои автоимунни заболявания, включително болест на Crohn, Цьолиакия и Захарен диабет тип 1.
- Хирургично отстраняване на част от стомаха или червата.
- Напреднала възраст.
- Хронична употреба на алкохол.
Етиология
Мегалобластните анемии се дължат на нарушен синтез на ДНК в еритроидните прекурсори в костния мозък. Основните етиологични фактори се разделят на няколко групи:
Недостигът на витамин B12 води до нарушена ДНК репликация и натрупване на мегалобласти. Причините включват:
- Нарушена абсорбция: ахлорхидрия (намалена стомашна киселинност), дефицит на вътрешен фактор (пернициозна анемия, гастректомия), Цьолиакия, биологична конкуренция за витамин B12 (инфекция с Diphyllobothrium latum – рибешка тения), селективна малабсорбция на B12 (вродена и медикаментозно индуцирана), хроничен панкреатит, резекция или байпас на илеума, излагане на райски газ (N₂O) при анестезия (особено при многократно приложение)
- Недостатъчен прием: продължителна веганска или вегетарианска диета, хронично недохранване
- Дефицит на фолиева киселина (фолат)
Фолатният дефицит води до натрупване на мегалобласти и нарушение в метаболизма на аминокиселините. Причините включват:
- Недостатъчен хранителен прием (недохранване, хроничен алкохолизъм)
- Повишени нужди: бременност, кърмачета, бързо клетъчно делене (хемолиза, цироза)
- Нарушена абсорбция: вродени нарушения, лекарствено индуциран дефицит, резекция на червата (особено йеюнална резекция)
- Индиректен дефицит: дефицит на тиамин и ензими, отговорни за абнормния фолатен метаболизъм
- Наследствени нарушения в ДНК и пиримидиновия метаболизъм
- Наследствени заболявания, свързани с пиримидиновия синтез (напр. оротична ацидурия)
- Вродени нарушения в ДНК синтеза
- Токсични вещества и медикаменти, потискащи синтеза на ДНК: aнтагонисти на фолиевата киселина – метотрексат, aнтагонисти на пуриновия синтез – 6-меркаптопурин – азатиоприн, aнтагонисти на пиримидиновия синтез – цитарабин, aнтиепилептични медикаменти – фенитоин, rайски газ (N₂O) – инактивира витамин B12
- Еритролевкемия
- Вродени мутации на гена за метионин синтаза
- Синдром на Ди Гулиелмо
- Вродена дизеритропоетична анемия
- Дефицит на мед – често свързан с излишен прием на цинк, напр. от цинкови фиксиращи кремове за зъбни протези
Патогенеза
Поради недостига на витамин В12 и/или фолати възниква дефект в синтеза на ДНК в бързо делящите се клетки, а в по-малка степен са нарушени и синтезът на РНК и белтъците. В резултат на това настъпва дисбалансирана клетъчна пролиферация и нарушено клетъчно делене, което се дължи на задържано узряване на клетъчните ядра. Така клетките показват ядрено-цитоплазмен асинхронизъм. В костния мозък повечето мегалобласти се разрушават, преди да достигнат периферната кръв (интрамедуларна хемолиза). Някои макроцити могат да излязат от костния мозък в периферната кръв, но след това биват разрушени от ретикуло-ендотелната система (екстрамедуларна хемолиза).
Клинична картина
Мегалобластните анемии имат бавен и постепенен клиничен ход, тъй като организмът успява частично да компенсира анемията. Симптомите могат да варират в зависимост от тежестта и продължителността на дефицита на витамин B12 или фолиева киселина.
Поради намаленото количество еритроцити и нарушеното снабдяване на тъканите с кислород се наблюдават:
- Бледа или леко жълтеникава кожа (анемия + лека хемолиза)
- Умора и слабост
- Задух при физическо натоварване
- Световъртеж и главоболие
- Учестено сърцебиене (тахикардия)
- Шум в ушите
- Сърдечна недостатъчност (при тежки и дълготрайни случаи)
- Симптоми, свързани с дефицит на витамин B12
Витамин B12 е важен не само за синтеза на ДНК, но и за функционирането на нервната система. Неговият дефицит може да доведе до неврологични и психиатрични прояви:
- Неврологични симптоми
- Симетрична периферна невропатия (изтръпване, мравучкане по крайниците – парестезии)
- Мускулна слабост
- Атаксия (нарушена координация на движенията)
- Загуба на вибрационна и проприоцептивна чувствителност
- Дегенерация на задните и страничните колонки на гръбначния мозък (подостра комбинирана дегенерация)
- Психиатрични симптоми
- Депресия и раздразнителност
- Загуба на паметта
- Когнитивни нарушения (в тежки случаи – деменция)
- Психози и халюцинации (в редки случаи)
- Симптоми, свързани с дефицит на фолиева киселина
Фолатният дефицит причинява сходни анемични симптоми, но за разлика от B12-дефицита, няма неврологични увреждания. Основните клинични прояви са:
- Анемични симптоми (бледност, умора, сърцебиене)
- Стомашно-чревни симптоми (диария, глосит)
- Усложнения при бременност (повишен риск от дефекти на невралната тръба при плода – напр. спина бифида)
- Гастроинтестинални симптоми
- Глосит – зачервен, изгладен език с парене (особено при B12-дефицит)
- Стомашен дискомфорт (загуба на апетит, отслабване)
- Диария (понякога редуваща се със запек)
- Хематологични прояви
- Макроцитоза – увеличен среден обем на еритроцитите (MCV >100 fL)
- Хиперсегментирани неутрофили (≥6 сегмента в ядрото)
- Лека тромбоцитопения и левкопения (в по-тежки случаи)
Усложнения
Липсата на витамин B12 или фолиева киселина увеличава риска от множество здравословни проблеми, включително:
- Усложнения при бременност – развиващият се плод, който не получава достатъчно фолиева киселина от майчиния организъм, може да развие вродени дефекти на мозъка и гръбначния стълб.
- Неврологични заболявания – ако не се лекува, дефицитът на витамин B12 може да доведе до неврологични проблеми, като постоянно мравучкане в ръцете и краката или проблеми с баланса. Освен това може да причини умствена обърканост и загуба на памет, тъй като витамин B12 е от съществено значение за нормалната мозъчна функция.
- Рак на стомаха – пернициозната анемия увеличава риска от развитие на рак на стомаха или червата.
Диагноза
Лабораторни изследвания:
- Златен стандарт за диагностика на дефицит на витамин B12 е намалено серумно ниво на витамин B12.
- Ниското ниво на витамин B12 само по себе си не е диагноза – необходим е допълнителен анализ на причината чрез анамнеза, допълнителни тестове и емпирично лечение.
- Допълнителни биохимични изследвания:
- Метилмалонова киселина (MMA): повишена при B12-дефицит, нормална при фолатен дефицит
- Хомоцистеин: повишен при B12 и фолатен дефицит, нормален изключва значим дефицит на кобаламин
- Кръвна картина (хематологични промени)
- Намален брой на еритроцитите (RBC) и хемоглобина (Hb)
- Повишен среден корпускуларен обем (MCV >100 fL)
- Повишен среден корпускуларен хемоглобин (MCH)
- Нормална средна корпускуларна хемоглобинова концентрация (MCHC, 32-36 g/dL)
- Намален ретикулоцитен брой (поради разрушаване на абнормни мегалобластни прекурсори)
- Намален брой на тромбоцитите (тромбоцитопения)
- Промени в левкоцитите
- Хиперсегментирани неутрофили (≥6 сегмента в ядрото – „стареещи неутрофили“)
- Анизоцитоза (увеличена вариабилност в размера на еритроцитите)
- Пойкилоцитоза (абнормни форми на еритроцити)
- Макроцити и овалоцити (големи и овални червени кръвни клетки)
- Howell-Jolly тела (остатъци от ядрен материал в еритроцитите)
- Биохимични показатели
- Повишена лактат дехидрогеназа (LDH-2) (специфична за хематопоетичните клетки)
- Повишена метилмалонова киселина и хомоцистеин (при B12 дефицит)
- Само повишен хомоцистеин (при фолатен дефицит)
- Изследване на костния мозък (при тежки случаи, не рутинно). Обикновено се установява мегалобластна хиперплазия – увеличено производство на мегалобласти в костния мозък
Диагнозата на мегалобластната анемия изисква пълна кръвна картина, серумни нива на витамин B12 и фолати, както и биохимични маркери (MMA и хомоцистеин). Хиперсегментираните неутрофили и макроцитозата са характерни находки. В редки случаи може да се наложи костномозъчна аспирация за потвърждаване на мегалобластната хиперплазия.
Превенция:
Можете да предотвратите някои форми на витамин-дефицитна анемия, като избирате здравословна диета, включваща разнообразни храни.
- Храни, богати на витамин B12:
- Говеждо месо, черен дроб, пилешко и риба
- Яйца
- Обогатени храни, като зърнени закуски
- Мляко, сирене и кисело мляко
- Храни, богати на фолиева киселина:
- Броколи, спанак, аспержи и боб Лима
- Портокали, лимони, банани, ягоди и пъпеши
- Обогатени зърнени продукти, като хляб, зърнени закуски, паста и ориз
- Черен дроб, бъбреци, мая, гъби и фъстъци
- Препоръчителен дневен прием на витамини:
- Витамин B12 – 2.4 микрограма (mcg)
- Фолиева киселина – 400 микрограма (mcg)
- Бременните и кърмещите жени може да се нуждаят от по-висок прием на тези витамини.
Повечето хора получават достатъчно витамини от храната си. Но ако диетата Ви е ограничена или сте претърпели стомашен байпас, може да се наложи прием на мултивитамини.
Лечение
Витамин-дефицитната анемия се лекува чрез прием на липсващия витамин. При пернициозна анемия витамин B12 обикновено се прилага чрез инжекции и може да се наложи постоянен прием през целия живот.
- Форми на витамин B12:
- Мускулни или подкожни инжекции
- Таблетки за перорален прием
- Сироп или таблетка, която се разтваря под езика
- Гелове или спрейове за нос
- Лекарства за повишаване на нивата на фолиева киселина:
- Обикновено се предлагат под формата на таблетки за преглъщане
- В някои случаи могат да се прилагат интравенозно
Референции:
