Определение
Микроскопският полиангиит (МПА) е некротизиращ васкулит на малките кръвоносни съдове, който е част от групата на ANCA-асоциираните васкулити, заедно с грануломатозата на Вегенер и Болестта на Чърг-Щраус. За разлика от своите близки заболявания, той се характеризира с липсата на грануломи при хистологично изследване. Това автоимунно заболяване често се свързва с наличието на антинеутрофилни цитоплазмени антитела, които насочват имунната система срещу собствените тъкани. МПА е системно заболяване, което може да засегне практически всеки орган, като най-често се проявява с бързо прогресиращ гломерулонефрит, което го прави водеща причина за синдром на Гудпасчър, както и с признаци на белодробно увреждане като кръвоизливи. Клиничната картина е изключително разнообразна, включвайки неспецифични системни симптоми като повишена температура, загуба на тегло и обща слабост, което често затруднява началната диагностика.
Епидемиология
Епидемиологията на микроскопския полиангиит все още не е напълно изяснена поради сравнително скорошното му разграничаване от другите ANCA-асоциирани васкулити, което затруднява набирането на всеобхватни демографски данни. Според проучване годишната заболеваемост за цялата група ANCA-васкулити е 3,3 на 100 000 души, с разпространеност от 42,1 на 100 000, като само за микроскопския полиангиит и грануломатозата с полиангиит заболеваемостта е приблизително 1,5 на 100 000. Наблюдава се тенденция към увеличаване на разпространеността на микроскопския полиангиит през последните две десетилетия, което се обяснява предимно с подобрена диагностика и достъп до ANCA тестове. Глобалната заболяемост се оценява на около 20 на милион, като има географски различия — микроскопският полиангиит е по-често срещан в страни като Китай и Япония, докато грануломатозата с полиангиит преобладава сред популации от европейски произход. Заболяването дебютира най-често в средна възраст, с медиана на възрастта между 50 и 60 години, и се среща приблизително еднакво често при мъжете и жените.
Етиология
Етиологията на ANCA-асоциирания васкулит все още не е напълно изяснена, но водещата хипотеза предполага, че заболяването възниква при генетично предразположени индивиди, при които неизвестен фактор задейства производството на p-ANCA антитела. Тези антитела циркулират в кръвта с ниски нива, докато провокиращ фактор от околната среда като инфекция, злокачествено заболяване или лекарствена терапия, предизвика активиране и увеличена експресия на антигени върху повърхността на неутрофилите. След като се свържат с антителата, неутрофилите се активират и освобождават възпалителни цитокини, реактивни кислородни радикали и литични ензими, което причинява увреждане на вътрешния слой на кръвоносните съдове, водещо до възпаление и некроза на малките кръвоносни съдове. Увреждането, причинено в бъбреците, се характеризира конкретно като некротизиращ и полулунен гломерулонефрит.
Патогенеза
Патогенезата на микроскопския полиангиит се корени в взаимодействието между активирани неутрофили и ANCA антитела, като анти-MPO антитела са най-често срещани, присъстващи при около 70% от пациентите. Този имунен отговор се характеризира с автоимунно, некротизиращо възпаление на малките съдове без образуване на грануломи. Ключовият патогенетичен механизъм включва свързването на циркулиращите ANCA антитела с антигени на повърхността на предварително активирани неутрофили, което води до тяхната допълнителна активация и адхезия към ендотелните клетки. Този процес предизвиква масивно освобождаване на възпалителни медиатори, реактивни кислородни видове и протеолитични ензими, които пряко причиняват ендотелно увреждане, некроза на стената на кръвоносния съд и нарушаване на неговата цялост.
Клиничните прояви са пряко следствие от това съдово увреждане, като бъбречното увреждане е най-честото и сериозно проявление, с до 90% от пациентите развиващи бързо прогресиращ гломерулонефрит. Пулмоналните прояви, най-вече алвеоларната хеморагия, възникват от същия патогенетичен механизъм, водейки до нарушаване на капилярната интегритет в белите дробове. Системните симптоми като треска и тегло загуба са следствие на общата възпалителна каскада, която характеризира заболяването.
Клинична картина
Клиничната картина на микроскопския полиангиит е изключително разнообразна и може да засегне практически всяка органна система, като дебютът на заболяването варира от постепенен с общи симптоми до внезапно начало на свръхостро заболяване. Най-често пациентите се представят с неспецифични системни признаци като повишена температура, артралгии, миалгии и загуба на тегло, които могат да предшестват органното увреждане с месеци.
Бъбречните прояви са доминиращи и се срещат при 80-90% от пациентите, като най-типичната форма е бързо прогресиращият гломерулонефрит, който се характеризира с микроскопична хематурия (кръв в урината), протеинурия (белтък в урината) и загуба на бъбречна функция, често водеща до необходимост от хемодиализа.
Белодробното засягане, наблюдавано в до 80% от случаите, се проявява най-вече като дифузни алвеоларни кръвоизливи с симптоми като жилки кръв в храчките, кашлица и нарушено дишане, но може да включва и развитие на хронична интерстициална фиброза.
Кожните прояви, присъстващи при 30-60% от пациентите, често са една от първите признаци на заболяването и включват палпируема пурпура, livedo reticularis, уртикария и кожни язви с некроза.
Храносмилателната система е засегната предимно с болка в корема и по-рядко с гастроинтестинално кръвотечение
Неврологичните проявления включват предимно периферна невропатия като множествен мононеврит, като засягането на централната нервна система е по-рядко.
Диагноза
Диагнозата на микроскопски полиангиит се поставя чрез комплексна оценка, обединяваща клинична картина, лабораторни изследвания, визуализация и хистопатологичен анализ. Първоначалната стъпка включва задълбочен клиничен преглед за идентифициране на обхвата и степента на увреждане на различните органи.
Лабораторните изследвания са от ключово значение, като най-важният серологичен маркер са антинеутрофилните цитоплазмени антитела (ANCA). При микроскопския полиангиит преобладават анти-МРО антителата (p-ANCA), които се откриват при около 70% от пациентите, докато анти-PR3 се срещат при по-малка част. Нивата на ANCA най-добре корелират с активността на бъбречното увреждане. Други полезни лабораторни показатели включват левкоцитоза и анемия в пълната кръвна картина, повишен CRP, както и повишени нива на урея и креатинин при бъбречна недостатъчност. Анализът на урината често показва кръв и белтък в урината и наличие на цилиндри.
Визуализационните изследвания са особено важни за оценка на пулмоналното състояние. Рентгенография и компютърна томография на гръдния кош се извършват при пациенти с хемоптиза или подозрение за белодробна фиброза, като те помагат за диференциация от грануломатоза с полиангиит, при която са по-характерни кухинни и възлести увреждания. Изследвания като електрокардиография, електромиография и ендоскопия се прилагат в зависимост от клиничните прояви за оценка на сърдечна, неврологична или гастроинтестинална патология.
Най-важният елемент за потвърждаване на диагнозата е хистопатологичното изследване на биопсична тъкан, най-често от бъбрек, кожа или бели дробове. Биопсията демонстрира характерен имунен некротизиращ васкулит на малките съдове без съпътстващи имунни депозити или грануломи, което е патогномонично за заболяването. Степента на възпалението, наблюдавана при бъбречната биопсия, допълнително се използва за оценка на активността на бъбречното увреждане и за насочване на терапевтичния подход.
Лечение
Лечението на микроскопския полиангиит се основава на агресивна имуносупресивна терапия, целяща да индуцира и поддържа ремисия, като се ръководи от принципа за категоризиране на проявите на заболяването на застрашаващи живот/орган и незастрашаващи живот/орган. Терапията се разделя на две фази: индукция на ремисия и поддържаща терапия.
При застрашаващи живот/орган прояви като гломерулонефрит, белодробно кръвотечение или сърдечно увреждане, ремисията се индуцира с високи дози глюкокортикоиди в комбинация с ритуксимаб или циклофосфамид. Ритуксимабът е за предпочитане при рецидивиращо заболяване. Глюкокортикоидите започват с висока доза и се постепенно намаляват в продължение на 4-5 месеца. При незастрашаващи живот прояви се прилагат глюкокортикоиди в комбинация с ритуксимаб, като алтернатива може да се използва и метотрексат или микофенолат мофетил. Циклофосфамидът обикновено не се препоръчва в тази група поради по-неблагоприятната съпътстваща ефективност.
- Допълнителни терапевтични подходи
Авакопан, антагонист на C5a рецептора, е ново одобрено лекарство, което може да индуцира ремисия заедно с ритуксимаб или циклофосфамид и значително намалява необходимостта от високи дози глюкокортикоиди. Плазмафезата се прилага за пациенти с тежък гломерулонефрит и висок серумен креатинин, тъй като намалява риска от бъбречна недостатъчност, но е свързана с повишен риск от инфекции.
След постигане на ремисия, тя се поддържа най-често с ритуксимаб. Алтернативи са азатиоприн или метотрексат (при запазена бъбречна функция). Продължителността на поддържащата терапия е най-малко 24 до 48 месеца, като при пациенти с висок риск на рецидив може да се продължи и по-дълго.
Всички пациенти подложени на интензивна имуносупресия трябва да получават профилактика с триметоприм-сулфаметоксазол за предотвратяване на инфекции. Решенията за лечение трябва да се базират на клиничната картина, а не само на серологични маркери като нивата на ANCA.
Прогноза
Прогнозата при микроскопски полиангиит се характеризира със значително повишена дългосрочна смъртност в сравнение с другите ANCA-асоциирани васкулити. Петгодишната очаквана преживяемост за пациенти с MPA варира от 45% до 76%, което е заметно по-ниско от това при грануломатоза с полиангиит и еозинофилна грануломатоза с полиангиит. Основната причина за тази лоша прогноза е тежкото бъбречно увреждане, което често прогресира до терминална бъбречна недостатъчност.
Дългосрочната заболеваемост и функционално влошаване на качеството на живот са значителни. Те са пряко свързани с няколко ключови фактора: тежестта на активността на заболяването при дебют, честотата на рецидивите, по-напредналата възраст на пациента и продължителността на лечението с глюкокортикоиди. Проучвания показват, че средната продължителност на терапията с кортикостероиди може да надхвърля 40 месеца, което допринася за риска от сериозни странични ефекти като инфекции, остеопороза и сърдечно-съдови усложнения, които допълнително оказват влияние върху общата прогноза.
Усложнения
- Усложнения, пряко свързани с заболяването
Най-честото и сериозно усложнение е необратимо увреждане на органите, като лидер в това отношение е бъбречната недостатъчност, която често налага пожизнена диализа или трансплантация. Други усложнения включват белодробна фиброза след алвеоларна хеморагия, вторична хипертония, гастроинтестинална ишемия, както и периферна невропатия. Изследвания сочат, че по-възрастните пациенти, тези с диастолна хипертония и положителен PR3-ANCA статус са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови събития като инфаркт и инсулт.
- Усложнения, свързани с лечението
Имуносупресивната терапия носи значителен риск от странични ефекти. Циклофосфамидът е свързан с повишен риск от развитие на рак на пикочния мехур и инфекции. Глюкокортикоидите са основен причинител за остеопороза, спонтанни фрактури, хипергликемия (често провокираща диабет), мускулна слабост, катаракта и различни кожни проблеми. Дългосрочната имуносупресия като цяло предразполага пациентите към тежки и повтарящи се инфекции, които самите могат да бъдат животозастрашаващи.
Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Microscopic_polyangiitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531484/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/13285-microscopic-polyangiitis-mpa
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/m/microscopic-polyangiitis-mpa.html
