Миокардити

Определение

Миокардитът е възпаление на сърдечния мускул (миокард), което може да намали способността на сърцето да изпомпва ефективно кръв. Състоянието често се проявява със симптоми като болка в гърдите, задух и ускорен или неритмичен пулс. Най-честата причина е вирусна инфекция, но миокардит може да се развие и вследствие на лекарствена реакция или други заболявания, свързани със системно възпаление. В тежките случаи сърцето отслабва дотолкова, че тялото не получава достатъчно кръвоснабдяване. Това може да доведе до образуване на тромби в сърцето и последващ инсулт или инфаркт. Лечението включва медикаменти, а при необходимост – и процедури или хирургична намеса.

Епидемиология

През 2013 г. са регистрирани около 1,5 милиона случая на остър миокардит. Въпреки че са засегнати хора от всички възрасти, най-често се засягат младите хора. Заболяването е малко по-често срещано при мъжете, отколкото при жените. Повечето случаи са леки. През 2015 г. кардиомиопатията, включително миокардитът, е довела до 354 000 смъртни случая, в сравнение с 294 000 през 1990 г. Първоначалните описания на състоянието са от средата на 19 век.

Етиология

Миокардитът може да възникне поради различни причини, но в много случаи конкретният причинител не се открива. Основните групи фактори са:

Инфекциозни причини – най-честите:

• Вируси – Coxsackie B3 и B5, аденовирус, парвовирус B19, грипни вируси, вирус на хепатит C, Epstein–Barr, полио, рубеола, SARS-CoV-2 (COVID-19).
• Протозои – Trypanosoma cruzi (болест на Чагас – водеща причина в Латинска Америка), Toxoplasma gondii.
• Бактерии – Corynebacterium diphtheriae, Borrelia burgdorferi (Лаймска болест), Mycoplasma pneumoniae, Brucella, Neisseria gonorrhoeae и др.
• Гъбични инфекции – напр. Aspergillus.
• Паразити – Trichinella spiralis, Schistosoma, Taenia solium и др.

Имунологични феномени и автоимунни заболявания

• Системен лупус еритематозус, Склеродермия, Саркоидоза, васкулити.
• Болест на Kawasaki.
• Алергични реакции (вкл. медикаментозни).
• Токсичен шок.

Медикаменти и токсини

• Химиотерапевтици (антрациклини).
• Някои антипсихотици (например клозапин).
• Алкохол, кокаин, други стимуланти.
• Тежки метали (мед, желязо), арсен, въглероден оксид.
• Змийска отрова.

Ваксинации

• Малък риск след ваксини (напр. срещу едра шарка).
• Миокардит след mRNA ваксини срещу COVID-19 – рядък, по-чест при мъже на възраст 16–29 г., особено след втора доза.

Физични фактори

• Електрически ток.
• Радиация.
• Хиперпирексия (много висока температура).

Патогенеза

Патогенезата на миокардита включва възпалителна инфилтрация на сърдечния мускул от различни имунни клетки, най-често лимфоцити и макрофаги, както и техни производни като NK клетки. 

• При еозинофилния миокардит основната роля се пада на еозинофилите, което го отличава от останалите форми по механизъм и терапевтичен подход. 
• При вирусния миокардит патофизиологията е свързана с навлизането на кардиотропни вируси в миокардните клетки чрез специфични трансмембранни рецептори. В рамките на първата седмица вирусът се реплицира, предизвиква възпаление, некроза и апоптоза на кардиомиоцитите, както и активиране на вродения имунитет. 

В следващите седмици процесът се задълбочава с участието на придобития имунен отговор, Т-клетъчна инфилтрация и образуване на антитела, включително автоантитела. При част от болните това завършва с елиминиране на вируса и възстановяване, но в други случаи се развиват трайни увреждания като дилатативна кардиомиопатия и хронична сърдечна дисфункция.

Класически пример е инфекцията с Coxsackie B3 и B5 вируси, които използват коксаквирус-аденовирусния рецептор (CAR) и други молекули за проникване в миокардните клетки, като активират възпалителни процеси чрез Toll-подобни рецептори. Подобен механизъм се наблюдава и при коронавирусите, включително SARS-CoV-2, който се свързва с ACE2 рецептори в сърдечния мускул и може да причини директно увреждане. При COVID-19 допълнително значение има т.нар. „цитокинова буря“ – прекомерно освобождаване на възпалителни медиатори, водещо до тежко увреждане на миокарда. Освен директната инвазия и възпаление, косвени механизми като несъответствие между кислородната нужда и доставката, образуване на микротромби в малките съдове, системно възпаление и автоимунни реакции също допринасят за развитието на миокардит.

Клинична картина

Миокардитът има разнообразни прояви, които зависят както от възпалителния процес в сърдечния мускул, така и от настъпилата отслабена функция на миокарда. Началото може да бъде остро – в рамките на часове или дни, или по-подостро и хронично – развиващо се в продължение на седмици и месеци.

Сред основните симптоми са болка в гърдите, обикновено остра или пробождаща по характер, задух, който се влошава в легнало положение, сърцебиене и усещане за неправилен или силен пулс, замайване и дори краткотрайна загуба на съзнание вследствие на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка. При много пациенти се наблюдава повишена температура, често във връзка с предшестваща вирусна инфекция. При физикален преглед могат да се открият глухи сърдечни тонове, а електрокардиограмата да покаже нарушения в сърдечния ритъм. Лабораторно често се откриват повишени нива на тропонин като белег на увреждане на сърдечните клетки.

Много болни съобщават за предшестващи симптоми на вирусна инфекция като температура, отпадналост, кожен обрив, болки в ставите и мускулите, коремна болка, повръщане или диария. При децата оплакванията често започват с белези на вирусно заболяване и могат да прогресират с прояви на задух, който лесно се бърка с астма.

Често миокардитът се съчетава с перикардит, при което се наблюдава комбинирана клинична картина.

Разграничават се два основни клинични варианта. Фулминантният миокардит има внезапно начало и бързо протичане с тежка сърдечна недостатъчност, задух и болка в гърдите дори в покой, и често изисква лечение с медикаменти или механична сърдечна поддръжка. Острият нефулминантен миокардит се развива по-бавно, в рамките на дни до месеци, със сходни, но по-малко изразени симптоми, които обикновено не настъпват в покой и рядко налагат механична циркулаторна помощ.

Диагноза

Миокардитът представлява самостоятелен патологичен процес, свързан с възпаление и увреждане на сърдечния мускул, а не просто вторично възпаление на миокарда вследствие на други причини, например инфаркт на миокарда. Затова поставянето на диагнозата не може да се базира единствено на данни за възпаление на сърдечната тъкан.

Подозрение за миокардит възниква при наличие на клинични прояви, съчетани с лабораторни и образни находки. Сред лабораторните показатели се включват повишени възпалителни маркери като CRP и СУЕ, както и серологични данни за вирусна инфекция. Повишените стойности на тропонин и креатинкиназа (кардиоспецифични изоензими) отразяват миокардно увреждане, като високочувствителният тропонин се счита за най-специфичен белег.

Електрокардиограмата също може да покаже изменения – най-често синусова тахикардия с неспецифични промени или камерни аритмии, които влошават прогнозата.

„Златен стандарт“ в диагностиката остава ендомиокардната биопсия, при която чрез хистологично и имунохистохимично изследване може да се докаже възпалителен инфилтрат (обикновено лимфоцити и макрофаги), оток и деструкция на кардиомиоцити. Чрез PCR или RT-PCR в биопсичния материал може да се идентифицира конкретен вирус, а съвременни техники като анализ на микроРНК и генна експресия дават допълнителна информация.

Кардиомагнитният резонанс (cMRI/CMR) е особено ценен метод за визуализиране на възпалителни промени в миокарда. Той е най-информативен около 2–3 седмици след началото на симптомите и може да се използва и за проследяване на заболяването. 

Диагностиката често се базира на критериите от Lake Louise (2009), които включват признаци на:

1. Повишено кръвоснабдяване на миокарда
2. Миокарден оток и късно контрастно усилване с гадолиний като маркер за некроза или фиброза. 
3. Допълненията от 2018 г. – повишен Т1 сигнал и увеличен извънклетъчен обем – значително повишават чувствителността и специфичността на метода (до 88% и 96%). 

Затова при възможност сърдечният ЯМР се препоръчва при всички случаи на съмнение за миокардит.

Лечение

Лечението на миокардита зависи от причината, тежестта на заболяването и проявените симптоми. В много случаи не съществува специфично лечение и подходът е основно поддържащ, насочен към овладяване на оплакванията и подпомагане на сърдечната функция. 

• Имуносупресивна терапия

При някои форми, доказани чрез биопсия, като еозинофилен миокардит, гигантоклетъчен миокардит и сърдечна саркоидоза, се прилага имуносупресивна терапия с кортикостероиди самостоятелно или в комбинация с лекарства като азатиоприн и циклоспорин. Преди започване на имуносупресия е важно да се изключат лекарства или паразити като причина, тъй като в тези случаи лечението се състои в прекратяване на приема на съответния медикамент или специфична антипаразитна терапия. При остър миокардит, усложнен със сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, тежки аритмии или нарушения в проводимостта, могат да се приложат венозни кортикостероиди, но същевременно се препоръчва вирусологично изследване на миокардна биопсия, за да се избегне рискът от активиране на вирусна инфекция.

• Поддържаща медикаментозна терапия

Основното поддържащо лечение се ръководи от принципите за терапия на сърдечна недостатъчност. Използват се АСЕ-инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери за защита на сърдечния мускул, бета-блокери за намаляване на натоварването, диуретици като фуроземид за овладяване на отоци и задух, както и антагонисти на алдостероновите рецептори за допълнителна диуреза и задържане на калиев баланс. При пациенти с тежки симптоми в покой може да се приложи дигоксин, а в по-остри ситуации се използват инотропни лекарства за повишаване на сърдечната контрактилност, както и антиаритмични медикаменти за контрол на нарушенията в ритъма.

• Механична и апаратна подкрепа

При случаи, при които медикаментозната терапия не е достатъчна и сърдечната функция е критично нарушена, се преминава към механична подкрепа. Използват се вентрикуларни помощни устройства като интрааортна балонна помпа или извънтелесна мембранна оксигенация, които временно поемат част от работата на сърцето и белия дроб. Тези методи често служат като временен мост до възстановяване или до сърдечна трансплантация, когато няма други терапевтични възможности.

При пациенти, при които миокардитът е довел до кардиомиопатия или хронична сърдечна недостатъчност, може да се наложи поставяне на имплантируем кардиовертер-дефибрилатор за предпазване от животозастрашаващи аритмии. Обикновено решението за такъв имплант се взема след изтичане на 3 до 6 месеца от острия епизод, като в междинния период може да се използва носим дефибрилатор.

Прогноза

Прогнозата при миокардит зависи от тежестта и бързината на развитие на симптомите, както и от състоянието на сърдечната функция в хода на заболяването. При повечето пациенти протичането е леко или умерено, без усложнения, и завършва с пълно възстановяване.

По-неблагоприятна прогноза имат болни с намалена фракция на изтласкване на лява камера, клинични прояви на сърдечна недостатъчност, високостепенен атриовентрикуларен блок, персистиращи камерни аритмии или хемодинамична нестабилност – при тях рискът от смърт или необходимост от сърдечна трансплантация е значително по-висок.

Електрокардиограмата е важен прогностичен инструмент. Неблагоприятни находки са разширени QRS комплекси, удължен QT интервал, частичен или пълен AV блок, както и злокачествени камерни аритмии (камерна тахикардия, камерно мъждене). За по-благоприятна прогноза се приемат ST елевации с форма на възходяща вдлъбнатина и ранни реполаризационни промени.

Образните методи също дават прогностична информация. Късно контрастиране с гадолиний при сърдечен ЯМР е свързано с повишена обща и сърдечносъдова смъртност, както и с риск от сериозни нежелани сърдечни събития. Намалена фракция на изтласкване под 50% също е показател за по-лоша прогноза.

Миокардитът е една от основните причини за внезапна сърдечна смърт при деца, юноши и млади възрастни, макар данните за честотата да варират значително (от 1% до 14%) поради разлики в дефинициите и изследваните популации.

Фулминантният миокардит е най-тежката форма – протича с бързо влошаване на сърдечната функция вследствие на масивна възпалителна реакция (цитокинова буря) и е свързан с висок леталитет.

Миокардит и COVID-19

Миокардит може да се развие по време на инфекция с COVID-19 (заболяването, причинено от SARS-CoV-2 вируса). Тежестта на възпалението варира – от безсимптомно протичане до фулминантна форма с бързо влошаване на сърдечната функция. Симптомите, които насочват към миокардит след COVID-19, включват болка в гърдите, задух, лесна умора и неритмична сърдечна дейност, което често затруднява диагнозата.

Аутопсионни проучвания при починали от COVID-19 показват клинично значим миокардит в около 2% от случаите. Други данни сочат честота между 2,4 на 1000 заболели до 4,1 на 1000 хоспитализирани пациенти. Макар и рядко, когато се развие миокардит при COVID-19, той често протича тежко – при близо 40% от случаите се наблюдава тежка форма със сърдечна недостатъчност, хемодинамична нестабилност и нужда от механична циркулаторна поддръжка. Тежък миокардит се среща по-често при пациенти с COVID-19 пневмония.

Миокардит е описан и като рядък страничен ефект след прилагане на mRNA ваксини срещу COVID-19.

Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Myocarditis 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/myocarditis/symptoms-causes/syc-20352539 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/myocarditis/diagnosis-treatment/drc-20352544 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22129-myocarditis 

https://www.myocarditisfoundation.org/about-myocarditis/