Обща информация
Неалкохолна стеатозна чернодробна болест (NAFLD) е хронично чернодробно заболяване, характеризиращо се с натрупване на мазнини (стеатоза) в чернодробните клетки при хора, които не консумират значителни количества алкохол. Състоянието обхваща спектър от клинични форми – от проста стеатоза („чиста“ мастна инфилтрация без възпаление), през неалкохолен стеатохепатит, до фиброза и цироза. NAFLD е тясно свързана с метаболитния синдром, затлъстяването, инсулиновата резистентност и захарния диабет тип 2. Болестта протича често безсимптомно и може да прогресира бавно, но в някои случаи води до сериозни чернодробни усложнения, включително хепатоцелуларен карцином. Необходимо е натрупване на триглицериди поне в 10-50% от хепатоцитите, за да се приеме тази диагноза. Неалкохолната стеатозна чернодробна болест (NAFLD) включва „чистата” стеатоза, неалкохолния стеатохепатит и цирозата. В 80% от всички случаи с NAFLD аминотрансферазите са в нормални стойности. Липсва корелация между биохимичните и хистологичните промени.
Епидемиология
Честотата на NAFLD в развитите страни е 13-35% от населението. Рискът от чернодробна цироза при едновременно затлъстяване и диабет е по-висок (20%). Рискът от коронарни инциденти е значимо по-висок. Първична връзка с NAFLD има поликистозата на яйчниците и сънната апнея. В САЩ, най-честите причини за цироза са HCV-инфекцията и алкохолът, следвана от HBV-инфекцията.
Рисковите фактори
Рисковите фактори са затлъстяването (особено абдоминалното), захарният диабет тип-2, инсулиновата резистентност, хипертриглицеридемията, бързото отслабване, редица медикаменти (amiodarone, nifedipine, diltiazem, tamoxifen, глюкокортикоиди, естрогени), бактериален тънкочревен свръхрастеж, обширни тънкочревни резекции и др.
Патогенеза
Първият „удар” върху черния дроб предизвиква висококалоричната диета и затлъстяването при инсулинова резистентност. Възниква стеатоза. Натрупването на липиди в хепатоцитите инхибира CYP2E1 и увеличава формирането на реактивни кислородни радикали. Вторият „удар” се причинява от свободните мастни киселини, оксидативния стрес и исхемията. Стимулира се възпалението. Третият „удар” е наличието и прогресията на фиброгенезата. Мастната тъкан е главен източник на провъзпалителни медиатори. От мастната тъкан се освобождават мастни киселини, TNF-α и адипонектин. Рискът за NASH е повишен, когато се освобождават мастни киселини, TNF-α и адипонектин. Етиологични фактори (диабет, затлъстяване и др.) водят до натрупването на свободните мастни киселини и поемането им от черния дроб. В митохондриите на хепатоцитите мастните киселини или се окисляват, или се използват за синтеза на триглицериди, фосфолипиди и холестеролови естери. Повишеното бета-окисление на мастните киселини индуцира оксидативен стрес. Свободните радикали са субстрат на оксидазите и оксидазата Р450. Свободните радикали увреждат мембраните липиди и протеини, индуцират апоптоза; увреждат ДНК; нарушават митохондриалния електронен транспорт и цитохром Р450.
Клинична картина
Няма нищо специфично в клиничната изява на NASH. Пациентите се оплакват от отпадналост, мускулна умора, тежест в дясното подребрие и/или понякога от неясни оплаквания. В 50% от случаите без цироза се установява хепатомегалия. NAFLD често е свързана с констелацията на метаболитния синдром.
Диагноза
Тя се поставя след изключване на друга етиология на чернодробното заболяване.
- Лабораторна диагностика на NAFLD.
За разлика от алкохолния хепатит, при това заболяване никога не се наблюдава хипербилирубинемия (ако няма цироза), хипоалбуминемия (ако няма цироза) и повишени стойности на MCV.
- Аминотрансферази. При стеатохепатит аминотрансферазите са повишени 2-5 пъти, обикновено <100 U/l. Нормалните стойности на ALT обаче, не изключват NAFLD. Обикновено ALT доминира над AST, но при тежкия NASH отношението AST/ALT може да е >1, но никога >2.
- Гама-глутамилтрансфераза (GGT). Леко повишени стойности на GGT (до 2-3 пъти) могат да се установят и при NAFLD.
- Дислипидемия. Хипертриглицеридемията и хиперхолестеролемията са чести при NASH.
- Серумно желязо и феритин. Повишението им може да се наблюдава почти при всяко чернодробно заболяване.
- Вирусни маркери. Включват се изследването anti-HCV, тъй като съществуването на двете заболявания е често.
- Автоантитела. Между 15 и 17% от пациентите с NAFLD имат положителни ANA и/или SMA и по-късно развиват автоимунен хепатит.
- Хиалуронова киселина. Тя е маркер за фиброза. Хиалуроновата киселина не се разрушава от ендонуклеазите при цироза. NASH Test и Fibro Test включват BMI, триглицериди, кръвна захар, албумин, а2 макроглобулин и аполипопротеин A1.
- Инструментална диагностика на NAFLD.
- Ехография. Ултразвуковият образ е типичен при стеатоза, но методът не може да различи NAFDL от NASH и NASH от ASH.
- Еластография. Стеатозата и фиброзата дават противоположни резултати.
- Перкутанна (пункционна) чернодробна биопсия. Показанията за биопсия при NAFLD са спорни. Само 4% от пациентите с NASH под 45 годишна възраст имат фиброза.
Лечение
Бавното отслабване дори с 10% при 30% наднормено тегло нормализира лабораторните показатели. Драстичното отслабване обаче, може да причини възпаление и пери портална фиброза. Диетата първоначално трябва да съдържа 1200 kcal, а при липса на ефект – 600–800 kcal. Съдържанието на белтъчини е необходимо да е 45–100 g/дневно; на въглехидрати <100 g/дневно; на мазнини <10 g/дневно. Медикаментите за потискане на апетита имат нежелани белодробни ефекти. Препоръчва се лека двигателна активност. Изключват се хепатотоксичните медикаменти и алкохол.
Липсва сигурна и ефективна терапия за NASH. Обикновено се прилагат препаратите Метформин и rosiglitazone намаляват инсулиновата резистентност. Към тази терапия може да се добави антиоксидант – α-tocoferol (vitamin E) или silimarin. Atorvastatin (10 mg/дневно) или losartan са подходящи за лечение на NASH в съчетание с Артериална хипертония и дислипидемия. За лечение на NASH със затлъстяване се прилага ribonabant.
- Чернодробна трансплантация
Декомпенсираната цироза при NASH е индикация за трансплантация.
Прогноза
Болестта прогресира бавно. Около 10–12% от болните с NASH загиват от чернодробно заболяване. При NASH може да възникне и хепатоцелуларен карцином, дори и без цироза.
Референции:
