Съдържание
Неалкохолна стеатозна чернодробна болест (NAFLD) е хронично чернодробно заболяване, характеризиращо се с натрупване на мазнини (стеатоза) в чернодробните клетки при хора, които не консумират значителни количества алкохол. Състоянието обхваща спектър от клинични форми – от проста стеатоза („чиста“ мастна инфилтрация без възпаление), през неалкохолен стеатохепатит, до фиброза и цироза. NAFLD е тясно свързана с метаболитния синдром, затлъстяването, инсулиновата резистентност и захарния диабет тип 2. Болестта протича често безсимптомно и може да прогресира бавно, но в някои случаи води до сериозни чернодробни усложнения, включително хепатоцелуларен карцином. Необходимо е натрупване на триглицериди поне в 10-50% от хепатоцитите, за да се приеме тази диагноза. Неалкохолната стеатозна чернодробна болест (NAFLD) включва „чистата” стеатоза, неалкохолния стеатохепатит и цирозата. В 80% от всички случаи с NAFLD аминотрансферазите са в нормални стойности. Липсва корелация между биохимичните и хистологичните промени.
Честотата на NAFLD в развитите страни е 13-35% от населението. Рискът от чернодробна цироза при едновременно затлъстяване и диабет е по-висок (20%). Рискът от коронарни инциденти е значимо по-висок. Първична връзка с NAFLD има поликистозата на яйчниците и сънната апнея. В САЩ, най-честите причини за цироза са HCV-инфекцията и алкохолът, следвана от HBV-инфекцията.
Рисковите фактори са затлъстяването (особено абдоминалното), захарният диабет тип-2, инсулиновата резистентност, хипертриглицеридемията, бързото отслабване, редица медикаменти (amiodarone, nifedipine, diltiazem, tamoxifen, глюкокортикоиди, естрогени), бактериален тънкочревен свръхрастеж, обширни тънкочревни резекции и др.
Първият „удар” върху черния дроб предизвиква висококалоричната диета и затлъстяването при инсулинова резистентност. Възниква стеатоза. Натрупването на липиди в хепатоцитите инхибира CYP2E1 и увеличава формирането на реактивни кислородни радикали. Вторият „удар” се причинява от свободните мастни киселини, оксидативния стрес и исхемията. Стимулира се възпалението. Третият „удар” е наличието и прогресията на фиброгенезата. Мастната тъкан е главен източник на провъзпалителни медиатори. От мастната тъкан се освобождават мастни киселини, TNF-α и адипонектин. Рискът за NASH е повишен, когато се освобождават мастни киселини, TNF-α и адипонектин. Етиологични фактори (диабет, затлъстяване и др.) водят до натрупването на свободните мастни киселини и поемането им от черния дроб. В митохондриите на хепатоцитите мастните киселини или се окисляват, или се използват за синтеза на триглицериди, фосфолипиди и холестеролови естери. Повишеното бета-окисление на мастните киселини индуцира оксидативен стрес. Свободните радикали са субстрат на оксидазите и оксидазата Р450. Свободните радикали увреждат мембраните липиди и протеини, индуцират апоптоза; увреждат ДНК; нарушават митохондриалния електронен транспорт и цитохром Р450.
Няма нищо специфично в клиничната изява на NASH. Пациентите се оплакват от отпадналост, мускулна умора, тежест в дясното подребрие и/или понякога от неясни оплаквания. В 50% от случаите без цироза се установява хепатомегалия. NAFLD често е свързана с констелацията на метаболитния синдром.
Тя се поставя след изключване на друга етиология на чернодробното заболяване.
За разлика от алкохолния хепатит, при това заболяване никога не се наблюдава хипербилирубинемия (ако няма цироза), хипоалбуминемия (ако няма цироза) и повишени стойности на MCV.
Бавното отслабване дори с 10% при 30% наднормено тегло нормализира лабораторните показатели. Драстичното отслабване обаче, може да причини възпаление и пери портална фиброза. Диетата първоначално трябва да съдържа 1200 kcal, а при липса на ефект – 600–800 kcal. Съдържанието на белтъчини е необходимо да е 45–100 g/дневно; на въглехидрати <100 g/дневно; на мазнини <10 g/дневно. Медикаментите за потискане на апетита имат нежелани белодробни ефекти. Препоръчва се лека двигателна активност. Изключват се хепатотоксичните медикаменти и алкохол.
Липсва сигурна и ефективна терапия за NASH. Обикновено се прилагат препаратите Метформин и rosiglitazone намаляват инсулиновата резистентност. Към тази терапия може да се добави антиоксидант – α-tocoferol (vitamin E) или silimarin. Atorvastatin (10 mg/дневно) или losartan са подходящи за лечение на NASH в съчетание с Артериална хипертония и дислипидемия. За лечение на NASH със затлъстяване се прилага ribonabant.
Декомпенсираната цироза при NASH е индикация за трансплантация.
Болестта прогресира бавно. Около 10–12% от болните с NASH загиват от чернодробно заболяване. При NASH може да възникне и хепатоцелуларен карцином, дори и без цироза.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
