Разширено генотипиране и новите стандарти в HPV скрининга
Медицинска информация
Съдържание
Човешки папиломавирус (HPV) –морфология, епидемиология и патогенеза на онкогенната трансформация:
Папиломавирусите (HPV) са широко разпространени в природата, циркулирайки в широк диапазон от гръбначни видове, вкл. и човека и водещи до редица доброкачествени и злокачествени лезии. Инфекциозната генеза на обикновените брадавици, причинени от HPV категорично се доказва от италианския лекар Ciuffo, през 1907 год. Онкогенната им роля се демонстрира за първи път от R.Shope, през 1930 год., при заешки папиломен тумор.
В периода 1968-1970г. проф. Harald zur Hausen забелязва етиопатогенетичната връзка между HPV и рака на маточната шийка и по-късно я доказва. През 2000 г. Международният комитет по таксономия на вирусите отделя тези вируси в самостоятелното семейство Papillomaviridae. Известните HPV са разпределени в 5 супергрупи (A-E), като папиломавирусите водещи до персистиращи инфекции на генитален епител са отдиференцирани в супергрупа A.
Морфология
HPV е малък необвит, ДНК-вирус с циркулярен геном и размери около 50-55 nm. Капсидът му е с икосаедрална симетрия (72 капсомера), подредени във вид на пентамери. Вирусният геном съдържа ранни (early – E) и късни (late – L) гени. Всички гени са локализирани на +ДНК веригата на вируса. Ранните гени кодират регулаторни протеини (E1, E2, E4, E5, E6, E7). Късните гени кодират структурни протеини (L1, L2). L1 протеина играе ключова роля при прикрепването на HPV, както и при иницииране на репликацията чрез свързване към интегрините на клетъчната повърхност на пермисивните клетки – сквамозен и лигавичен епител.
След като премине в епителните клетки на кожа/лигавици, при наличие на персистентна инфекция, високорисковите HR-HPV вируси ги променят морфологично (хиперпролиферация) и превръща кератиноцитите на епитела в койлоцити.
Епидемиология
Папиломавирусната инфекция е най-разпространената вирусна инфекция, предавана по полов път в света. Според Световната здравна организация (СЗО) разпространението на HPV възлиза на 9-13% или около 630 милиона души. Пикът на инфекциите причинени от HPV е във възрастовата група до 25 год. Ракът на маточната шийка (РМШ) е четвъртият по честота рак при жените във възрастовата група 15-44 год., в световен мащаб, с приблизително 500 000 новорегистрирани случая годишно.
След Helicobacter pylori (бактерия с 100% доказан онкогенен потенциал), HPV е вторият най-значим инфекциозен причинител, безспорно свързан с онкологични заболявания в човешката популация – близо 5% от всички ракови заболявания. Един от най-чувствителните молекулярни методи (PCR) за откриване на HPV дефинира HPV DNA при 5 до 45% от изследваните жени в Западна Европа.
България е втора по заболеваемост и смъртност от рак на маточната шийка в Европа, като средната заболеваемост надвишава тази на страните от Европейския съюз. Средно около 80% от сексуално активните мъже и жени се заразяват с HPV инфекция в определен момент в живота им. Почти 50% от жените и повечето от мъжете могат да пренасят заразата безсимптомно, а средната продължителност на инфекцията е 4-20 месеца. Отслабеният имунитет и някои хронични заболявания, улесняват заразяването с HPV.
В рамките на 6-18 месеца при около 90% от хората, инфектирани с HPV, се наблюдава самоочистване от вируса с помощта на имунната система (неутрализиращите антитела срещу повърхностния протеин L1).
Патогенетичен механизъм на онкогенната трансформация при HR-HPV
Експериментални, както и епидемиологични проучвания установяват, че HR-HPV предизвикват генетични и епигенетични промени в генома на сквамозната епителна клетка. Вмъкването на HPV генома и установяването на персистентна HPV инфекция задейства различни защитни механизми на клетката-гостоприемник, вкл. инхибиране на тумор-супресорните гени, както и активиране на онкогени.
Вирусните HR-HPV протеини Е6 и Е7 са със силно изразена трансформираща активност (онкопротеини), като инактивират тумор-супресорните белтъци и блокират възможностите на клетката за самоконтрол и контактна инхибиция на деленето. Вирусните HR-HPV протеини E6 и E7 са малки онкопротеини, състоящи се съответно от 150 и 100 аминокиселини.
Тези онкопротеини влияят върху регулацията на клетъчния цикъл на гостоприемника, като взаимодействат с тумор супресорния ген (TSG) E6/TP53 и E7/RB. Онкогенният потенциал на HR-HPV корелира с възможността на E6 протеина да се свързва и да индуцира разграждане на TP53.
Онкогенният потенциал на HR-HPV корелира и с възможността на E7 протеина да се свързва и да индуцира разграждане на TSG RB (чрез разграждане на връзката pRB/E2F, както и чрез убиквитин-медииран протеозомен път на регулация). Последните проучвания показват, че онкопротеините E6 и E7 са потенциални мишени за лечение на РМШ.
HPV генотипове с висок онкогенен потенциал (HR-HPV)– HPV16, HPV18, HPV45.
Идентифицирани са над 200 генотипа HPV (вкл. причинители на плантарни, плоски, обикновени и аногенитални брадавици), около 40 от които инфектират епител на лигавици и гениталния епител и предизвикват редица заболявания вкл. и някои видове рак при жени и мъже – на маточната шийка, на устната кухина и фаринкса, на вулвата, на вагината, на ануса, на пениса. HPV засягащи генитален епител се категоризират според техния карциногенен потенциал:
Нискорискови вирусни типове – 6, 11, 42, 43, 44 и др. Нискорисковите вирусни типове са свързани с формирането на бенигнени лезии и не се асоциират с ракова трансформация. Причинители са основно на доброкачествени или нискостепенни цервикални лезии, палмарни и плантарни брадавици, ларингеален и конюнктивален папилом, аногенитални кондиломи, рецидивираща респираторна папиломатоза.
Високорискови вирусни типове (HR-HPV) са 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66,68. Тези HR-HPV генотипове са свързани с изключително висок риск от развитие на злокачествено заболяване – цервикална интраепителиална неоплазия и/или инвазивен рак на маточна шийка. Сред тях HPV16 е най-канцерогенният тип, причиняващ повече от 50-60% от всички ракови заболявания на шийката на матката, HPV18 участва в около 10-12% от случаите, а HPV45 е отговорен за около 5% от тях.
Генотипове HPV 16, 18 и 45 се наблюдават в 78-94% от случаите на рак на маточната шийка.
Международни препоръки за първичен HPV скрининг за рак на маточната шийка
Ракът на маточната шийка е едно от малкото онкологични заболявания, които могат да бъдат предотвратени чрез редовен скрининг. Въпреки това, България остава сред водещите страни в Европа по заболеваемост и смъртност от това заболяване.
Първичният скрининг за HPV е метод, използван при профилактиране на рак на маточната шийка, при който проба от цервикални клетки, взети от шийката на матката, се тества директно за наличие на високорискови генотипове на човешки папиломен вирус (HR-HPV). HPV инфекцията и промените в клетките на маточната шийка често протичат безсимптомно, но могат да доведат до сериозни последствия, ако не бъдат открити навреме.
Ако се открие HR-HPV генотип, пробата (цервикален секрет) се тества за анормални клетъчни промени (предракови или ракови), посредством PAP. Този подход все повече замества конвенционалните PAP тестовете като основен метод за скрининг на рак на маточната шийка във все повече страни по света.
Цитологичното изследване с конвенционален PAP се прилага като стандарт за скрининг за детекция на преканцерози и рак на маточна шийка от 1941 г. Последни проучвания сочат интерпретиране на фалшиво отрицателни цитонамазки в над 30% от случаите. Това налага съвременното мнение, че HPV ДНК скрининга идентифицира жени с риск от рак на маточната шийка с по-голяма чувствителност, спрямо конвенционален PAP цитологичен скрининг.
HR-HPV е етиологична причина за >99,9% от всички случаи на рак на маточната шийка. Ракът на маточната шийка може да бъде открит своевременно със скринингов HPV PCR тест с висока клинична чувствителност и специфичност. РМШ е предотвратим и лечим, стига да бъде открит рано и лекуван ефективно!
Най-оптимален метод за скрининг за рак на маточната шийка е паралелното (co-testing) изследване на PAP/течно-базирана цитология (liquid based cytology, LBC) и HPV PCR тест за наличие на високорискови онкогенни HR-HPV типове.
HPV PCR е тест с висока специфичност, което гарантира правилна интерпретация на негативните резултати.
Специфичността на HPV PCR в популация за скрининг (възраст ≥ 30 години) е 93,2%, в сравнение с 86,0% за PAP тест.
PCR тестове за HR-HPV, са с 35% по-чувствителни от прилаганите в момента в България конвенционални цитологични тестове (PAP тест). Нормалният резултат от PAP не винаги означава липса на рак: при до една трета от случаите на предракови изменения и РМШ може да се наблюдава отрицателна цитонамазка.
Според представително проучване чувствителността на HPV PCR при откриване на CIN 3 и РМШ е 88.2%, в сравнение с LBC-61,3%.
Глобална стратегия за ускоряване на елиминирането на рака на маточната шийка
До 2030 год. Световната здравна организация (СЗО) цели елиминиране на рака на маточната шийка, като проблем на общественото здраве. За да се постигне тази цел е небходимо всички страни трябва да достигнат и поддържат честота на заболяването под 4 на 100 000 жени. Постигането на тази цел и в нашата страна се основава на три ключови стълба и съответните им цели:
Ваксинация: 90% от момичетата да бъдат напълно ваксинирани с HPV ваксина до 15-годишна възраст.
Скрининг: 70% от жените да бъдат тествани с високоефективен HPV PCR тест до 35-годишна възраст и повторно до 45-годишна възраст.
Лечение: 90% от жените с предракови състояния (CIN), както и тези с РМШ да бъдат лекувани.
Всяка страна трябва да постигне целите 90–70–90% до 2030 г., за да поеме по пътя към елиминиране на рака на маточната шийка през следващия век.
Във връзка с препоръките на СЗО, от 2025 год. България се включва активно в програмата за скрининг на рак на маточната шийка (14 HR-HPV) осъществяван с високочувствителни PCR тестове за първичен HPV скрининг при жени между 25 и 65 годишна възраст.
Разширено HR-HPV(Alinity m) генотипиране в лаборатории Синево– бързина и точност при изследването, уверено интерпретиране на получените резултати.
Alinity m (Abbott) прави революция в HPV PCR тестването, като предоставя възможност за цялостно, високоспециализирано HR-HPV PCR изследване с голяма чувствителност и прецизност, дефинирайки едновременно 14 високорискови HPV генотипове с отделно отчитане на HPV 16, 18 и 45, както и две високорискови групи – HR-HPV A: (31, 33, 52, 58) и HR-HPV B: (35, 39, 51, 56, 59, 66, 68), в една реакция, за по-малко от 115 мин. до получаване на първи резултат.
Alinity m (Abbott) позволява HPV мултиплексен анализ, който осигурява базирана на доказателства стратификация на риска за жени в обща и ваксинираната популация, осъвременявайки и оптимизирайки практиките за управление на пациентите.
Alinity m (Abbott)HR-HPV PCR предлага достъпно и безкомпромисно прецизно рисково-базирано категоризиране на HR-HPV!
Тестът за HR-HPV PCR (Abbott) е с клинична чувствителност 100,0%; клинична специфичност– 93,2% и вътрешнолабораторна възпроизводимост на резултата- 97,9%!
Тестът за HR-HPV PCR отговаря напълно на развиващите се нужди в областта на лабораторната дейност и клиничната практика – CE-маркировка за първичен скрининг, съвместно тестване с цитология (PAP/LBC (течно-базирана цитология) и ASC-US (атипични клетки с неопределено значение – категория аномалии на цервикалните епителни клетки, описани от системата Bethesda за докладване на цервикална цитология).
Alinity m HR-HPV е качествен тест за детекция на HPV в цервикални клетки в течна среда, таргетиращ консервативен регион (L1 регион) от генома на HPV.
Вероятността за получаване на фалшиво-отрицателни резултати поради вирусна интеграция в малигнено трансформираните клетки е сведена до минимум.
Наличие на вътрешна контрола (IC-Beta Globin), която гарантира ефикастност на екстракцията и амплификацията на пробата и достоверност на получените резултати за HPV.
Използването на урацил-ДНК гликозилаза (UDG) редуцира неимоверно риска от фалшиво положителни резултати, в резултат от наличието на урацил-съдържащи ампликони в лабораторната среда.
Едно от основните предимства на Alinity m HR-HPV AMP kit е , че от една пациентска проба (цервикален секрет за течно-базирана цитология) е възможно да се направят, както PAP тест, така и HPV PCR.
HR-HPV детектира наличие на високорисков HPV, причината за почти всички случаи на рак на маточната шийка, дори преди да настъпят промени в цервикалните клетки. Изпълнява се с молекулярна PCR технология, която не подлежи на произволни интерпретации.
HPV инфекцията може да причини промени в клетките на маточната шийка, които не винаги са видими, но могат да бъдат открити чрез HPV теста.
Показания за провеждане на HPV PCR тест в лаборатории Синево:
Първичен скриниг за развитието на инфекция, причинена от специфичен HPV.
Мониторинг на персистирането на генотипове, свързани с повишен риск (HR-HPV) от рак на маточната шийка, особено при пациенти с отрицателна цитология.
Жени с ASC-US цитология (aтипични сквамозни клетки с неопределено значение) и откриване на високорискови HPV ДНК типове.
Мониторинг на ефективността на лечението в случай на HPV-асоциирани цервикални лезии (конизация, лъчетерапия или химиотерапия).
HPV генотипизиране преди и след ваксинация в избрани скринингови програми.
Улесняване на епидемиологичните изследвания относно естествения ход на HPV инфекциите.
Получените резултати се интерпретират и валидират от лекар-вирусолог.
Лаборатории Синево България предоставят опция на своите здравноосигурени пациенти за изследване на HPV и по здравна каса (НЗОК), с талон-направление от лекар-специалист.
Автор: Доц. д-р Деница Цанева-Дамянова, д.м
Доц. д-р Деница Цанева-Дамянова, д.м., е клиничен вирусолог и ръководител на вирусологичната лаборатория в СМДЛ „Синево“ България. Тя е преподавател в Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“, гр. Варна. Завършила е медицина и има специализация по вирусология, образователна и научна степен „доктор“, както и академична длъжност „доцент“.
Притежава и магистратура по здравен мениджмънт и медико-социални грижи. Член е на Българския лекарски съюз, Българската асоциация на микробиолозите, Българското дружество по медицинска вирусология и Българското микробиологично дружество към Съюза на учените в България.
Alinity m HR HPV AMP Kit Package Insert 53-608076/R6.
Alinity m Operations Manual 54-605001/R12.
Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener H, Herbert A, von Karsa L. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition–summary document. Ann Oncol. 2010 Mar;21(3):448-458.
Bulkmans NW, Rozendaal L, Snijders PJ, Voorhorst FJ, Boeke AJ, Zandwijken GR, van Kemenade FJ, Verheijen RH, Groningen K, Boon ME, Keuning HJ, van Ballegooijen M, van den Brule AJ & Meijer CJ (2004). POBASCAM, a population-based randomized controlled trial for implementation of high-risk HPV testing in cervical screening: design, methods and baseline data of 44,102 women. Int J Cancer, vol. 110, no. 1, pp. 94-101.
Malla R, Kamal MA. E6 and E7 Oncoproteins: Potential Targets of Cervical Cancer. Curr Med Chem. 2021;28(39):8163-8181.
Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco EL, Ronco G, Arbyn M, Bosch FX, Cuzick J, Dillner J, Heideman DA, Snijders PJ. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer. 2009 Feb 1;124(3):516-20.
