Остра бъбречна недостатъчност

Определение

Острата бъбречна недостатъчност (ОБН), е внезапно влошаване  на бъбречната функция, което се развива в рамките на седем дни, както се вижда от повишаване на серумния креатинин или намаляване на отделянето на урина, или и двете. 

Епидемиология

Епидемиологията на острата бъбречна недостатъчност показва, че макар новите случаи да не са много чести, заболяването не е рядко. В Обединеното кралство честотата е около 0.1% от населението годишно, което е приблизително 2000 на милион души годишно и е около двадесет пъти по-висока от честотата на нововъзникнала терминална бъбречна недостатъчност. От тези случаи около 10% изискват диализно лечение, което съответства на около 200 на милион души годишно и е два пъти повече от честотата на нови случаи с краен стадий на бъбречна болест.

Климатичните фактори оказват влияние върху честотата, като горещото време увеличава риска от развитие на остра бъбречна увреда. Това е особено изразено при земеделски работници, изложени на дехидратация и топлинен стрес. Интересно е, че при тези форми на инцидентна ОБН не се наблюдава значима връзка с традиционни рискови фактори като възраст, индекс на телесна маса, диабет или артериална хипертония.

В болнични условия острата бъбречна недостатъчност е често срещана. Среща се при около 3–7% от всички хоспитализирани пациенти и достига до 25–30% при болни в интензивни отделения.

Причини

Причините за остро бъбречно увреждане обикновено се категоризират в преренални, ренални и постренални.

• Преренална остра бъбречна недостатъчност

Пререналните причини за ОБН („преренална азотемия“) са тези, които намаляват ефективния кръвен поток към бъбреците и причиняват намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). И двата бъбрека трябва да бъдат засегнати, тъй като единият бъбрек е все още повече от достатъчен за нормална бъбречна функция. Забележителни причини за преренална ОБН включват нисък кръвен обем (напр. дехидратация), ниско кръвно налягане, сърдечна недостатъчност (водеща до кардиоренален синдром), хепаторенален синдром в контекста на чернодробна цироза и локални промени в кръвоносните съдове, снабдяващи бъбреците (напр. индуцирана от НСПВС вазоконстрикция на аферентната артериола). Последните включват стеноза на бъбречната артерия или стесняване на бъбречната артерия , която снабдява бъбреците с кръв, и тромбоза на бъбречната вена, която представлява образуване на кръвен съсирек в бъбречната вена, която отвежда кръв от бъбреците.

• Вътрешна (ренална) остра бъбречна недостатъчност

Тя се до болестни процеси, които директно увреждат самия бъбрек. Реналната ОБН може да се дължи на една или повече от структурите на бъбрека, включително гломерулите, бъбречните тубули или интерстициума. Чести причини за всяка от тях са съответно гломерулонефрит, остра тубулна некроза и остър интерстициален нефрит. Други причини са рабдомиолиза и синдром на туморен лизис. Някои класове лекарства, като антибиотици (напр. амоксицилин/клавуланова киселина) и инхибитори на калциневрин (напр. такролимус), също могат директно да увредят тубулните клетки на бъбрека и да доведат до форма на ренална ОБН. 

• Постренална остра бъбречна недостатъчност

Постреналната ОБН се отнася до остро бъбречно увреждане, причинено от болестни състояния дистално от бъбрека и най-често възниква като следствие от обструкция на пикочните пътища. Това може да е свързано с доброкачествена простатна хиперплазия, камъни в бъбреците, запушен пикочен катетър, камъни в пикочния мехур или рак на пикочния мехур, уретерите или простатата.

Клинична картина

Клиничната картина често е доминирана от основната причина. Различните симптоми на остро бъбречно увреждане са резултат от различни нарушения на бъбречната функция, които са свързани със заболяването. Натрупването на урея и други азотсъдържащи вещества в кръвния поток води до редица симптоми, като умора, загуба на апетит, главоболие, гадене и повръщане . Значителното повишаване на нивото на калий може да доведе до нарушения на сърдечния ритъм, които могат да бъдат тежки и животозастрашаващи. Балансът на течностите често е засегнат, въпреки че кръвното налягане може да бъде високо, ниско или нормално. 

Болка в хълбоците може да се появи при някои състояния (като например съсирване на кръвоносните съдове на бъбреците или възпаление на бъбреците). Това е резултат от разтягане на фиброзната тъканна капсула, обграждаща бъбрека. Ако увреждането на бъбреците е резултат от дехидратация, може да има жажда , както и данни за изчерпване на течности при физически преглед. Физическият преглед може да предостави и други улики относно основната причина за бъбречния проблем, като например обрив при интерстициален нефрит (или васкулит) и палпируем пикочен мехур при обструктивна нефропатия. 

Диагностика

Диагностиката се базира на анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания и образна диагностика, за да се установи както наличието на остра бъбречна дисфункция, така и нейният тип (преренална, ренална, постренална).

1. Клинични данни и анамнеза

• Олигурия или анурия (намалено или липсващо отделяне на урина).
• Симптоми на причината: дехидратация, кръвозагуба, хипотония (при преренална); излагане на нефротоксини, инфекции (при ренална); коликообразна болка, задръжка на урина (при постренална).
• Общи оплаквания: отпадналост, гадене, повръщане, обърканост, отоци.

2. Лабораторни изследвания

• Серумни показатели:

Креатинин – бързо нарастване (диагностичен критерий за остра бъбречна увреда).

Урея (повишена).

Калий (често хиперкалиемия).

Натрий, калций, фосфати – чести нарушения.

Киселинно-алкално състояние – метаболитна ацидоза.

• Пикочни показатели:

Обем на урината (олигурия <400 мл/24ч, анурия <100 мл/24ч).

Относително тегло, натрий и урея в урината.

Урина: наличие на цилиндри (гранулирани, епителни при ренална форма), еритроцити, левкоцити.

Изчисляване на фракционна екскреция на натрий – под 1% при преренална, над 2% при ренална.

3. Инструментални и образни изследвания

• Ултразвуково изследване (ехография) – за оценка на бъбречни размери, структура и най-вече за изключване на постренална обструкция (хидронефроза).
• Доплер сонография – за оценка на бъбречен кръвоток.
• Рентген/скенер (КТ) – при съмнение за камъни, тумор или запушване в пикочните пътища.
• Биопсия на бъбрека – при неясен случай или подозрение за гломерулонефрит, васкулит или интерстициален нефрит.

4. Диагностични критерии (според KDIGO)

Остра бъбречна увреда се дефинира при наличие на поне едно от следните:

• Повишение на серумния креатинин ≥0.3 mg/dl (26.5 μmol/l) в рамките на 48 часа.
• Повишение на серумния креатинин ≥1.5 пъти спрямо изходното ниво в последните 7 дни.
• Намаление на диурезата <0.5 ml/kg/час за повече от 6 часа.

Лечение

Лечението на острата бъбречна недостатъчност се основава на откриване и овладяване на причината за настъпилата увреда, стабилизиране на състоянието на пациента и предпазване от допълнителни увреждания. На първо място се спира приемът на всички потенциално нефротоксични медикаменти като нестероидни противовъзпалителни средства, йодсъдържащи контрастни вещества, някои антибиотици и други. Функцията на бъбреците се проследява чрез серийни измервания на серумен креатинин и наблюдение на диурезата, като често се поставя уринарен катетър, който едновременно служи за контрол и може да отстрани евентуална обструкция на пикочния мехур.

При пререналната форма терапията включва възстановяване на циркулиращия обем с венозни инфузии, когато няма белези за претоварване с течности. Обемният статус може да се следи инвазивно, за да се избегне хиперхидратация или недостиг. Ако кръвното налягане остане ниско въпреки корекцията на обема, се прилагат вазопресори като норепинефрин, а при тежка сърдечна слабост могат да се използват инотропни медикаменти като добутамин.

При реналната форма лечението зависи от конкретната причина. При гломерулонефрити или васкулити се назначават кортикостероиди, циклофосфамид и понякога плазмафереза. Когато увредата е токсична, ключово е спирането на увреждащия агент. При наличие на свръххидратация се използват диуретици като фуроземид, които улесняват отделянето на течности, макар че не подобряват смъртността или дългосрочната прогноза.

При постренална форма най-важното е премахване на обструкцията. Това може да стане чрез катетеризация, нефростомия или други урологични процедури в зависимост от нивото на запушването.

Когато бъбречната функция не може да се възстанови достатъчно или когато настъпят тежки усложнения като хиперкалиемия, уремични симптоми или тежка ацидоза, се налага започване на заместително лечение с диализа. То може да бъде интермитентна хемодиализа или непрекъсната хемофилтрация при критично болни пациенти. Проучванията не показват значима разлика в преживяемостта между двата метода, но при определени пациенти непрекъснатите методи могат да намалят риска от хронична диализа и да бъдат по-рентабилни.

Усложнения

Няколко усложнения могат да свържат ОБН със смъртност. Някои от тези усложнения са пряко свързани с ОБН и могат лесно да бъдат измерени (хиперкалиемия, обемно претоварване, метаболитна ацидоза, хипонатриемия); обаче ефектът на други усложнения върху смъртността, свързана с ОБН, като възпаление и инфекция, е по-труден за оценка. Най-честите усложнения включват метаболитни нарушения, като например:

1. Хиперкалиемията може да доведе до аритмии и, ако е тежка, се счита за спешен медицински случай.
2. Метаболитната ацидоза може да наложи системно приложение на бикарбонатни или цитратни буфери.
3. Хиперфосфатемията обикновено може да се предотврати чрез намаляване на приема на храна или чрез използване на фосфат-свързващи лекарства.
4. Други нежелани реакции включват белодробен оток от обемно претоварване и периферен оток от невъзможност за отделяне на телесна вода. Това е особено често срещано в олигуричната фаза на ОБН. Може да наложи употребата на диуретици или бъбречно-заместителна терапия.

Другите усложнения, свързани с органите, включват: 

1. Сърдечно-съдови заболявания: Сърдечната недостатъчност, причинена от претоварване с течности, се дължи на олигурична ОБН. Аритмиите могат да бъдат причинени от ацидоза и електролитни нарушения. Сърдечният арест може да е резултат от метаболитни нарушения. Миокардният инфаркт и перикардитът също са редки усложнения.
2. Стомашно-чревни: Гадене, повръщане, кървене от гастроинтестиналния тракт и анорексия могат да бъдат свързани с ОБН. Амилазата може да бъде повишена при ОБН, така че измерването на серумната липаза трябва да се използва за диагностициране на панкреатит, ако е налице клинично съмнение. 
3. Неврологични: Признаците на уремия, свързани с ЦНС, включват летаргия, сънливост, нарушен цикъл на сън-бодърстване и когнитивни нарушения.

Прогноза

Прогнозата при остра бъбречна недостатъчност остава сериозна въпреки напредъка в медицината. Смъртността е висока и достига около 20% при общата популация, като в условията на интензивно лечение в реанимация може да нарасне до 50%. В световен мащаб годишно около два милиона души умират вследствие на остра бъбречна увреда. Честотата на развитие на ОБН след големи хирургични интервенции също е значителна – при кардиохирургия тя варира между 5 и 30% в зависимост от използваните диагностични критерии, а след големи абдоминални операции се наблюдава при около 13% от болните, като рискът от смърт при тях е повече от дванадесет пъти по-висок.

По отношение на бъбречната функция част от пациентите успяват напълно да възстановят гломерулната филтрация, но приблизително 5–10% никога не достигат нормални стойности и преминават към терминална бъбречна недостатъчност, което налага хронична диализа или бъбречна трансплантация. Дори при тези, които възстановяват функцията, рискът от преждевременна смърт след изписване от болницата остава повишен. Също така вероятността от развитие на хронична бъбречна болест е значително по-голяма – приблизително девет пъти в сравнение със здравата популация.

Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_kidney_injury 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/kidney-failure/symptoms-causes/syc-20369048 

https://medlineplus.gov/ency/article/000501.htm 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17689-kidney-failure 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441896/