Определение
Острите левкемии са група злокачествени заболявания на кръвта, които започват в костния мозък и водят до бързо натрупване на голям брой незрели и неправилно функциониращи кръвни клетки, наречени бласти. Тези клетки изместват нормалните кръвни клетки, което води до симптоми като чести инфекции, повишена склонност към кървене и поява на синини по кожата, анемия, костни болки, умора и повишена температура.
Епидемиология
Острите левкемии са рядко, но тежко онкологично заболяване, засягащо както деца, така и възрастни. През 2010 г. световният брой на смъртните случаи от левкемии е достигнал 281 500, а през 2000 г. са регистрирани 256 000 нови случая при деца и възрастни, от които 209 000 са завършили с летален изход. Това съответства на около 3% от всички смъртни случаи, свързани с рак, и 0,35% от общата световна смъртност за съответните години. Сред 16-те основни категории ракови заболявания левкемията заема 12-то място по честота и 11-то като причина за смъртност от рак. Заболяването се среща по-често в развитите страни, което се свързва с комбинация от генетични, екологични и диагностични фактори. Въпреки това смъртността е по-висока в страните с ниски доходи поради липса на достъп до модерно лечение. Острите левкемии са най-често диагностицирани при деца, като острата лимфобластна левкемия (ОЛЛ) е най-разпространената форма в детска възраст, докато острата миелоидна левкемия (ОМЛ) се среща по-често при възрастни.
Класификация
Острите левкемии обикновено се класифицират според произхода (линията) на засегнатите клетки:
- Остра миелоидна левкемия (AML) – засяга миелоидната линия на кръвните клетки; рядка форма е остра еритроидна левкемия.
- Остра лимфобластна левкемия (ALL) – произхожда от лимфоидната линия; включва и Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия, с подтипове като прекурсорна Т-лимфобластна левкемия/лимфом и възрастова Т-клетъчна левкемия/лимфом.
- Бластна криза при хронична миелоидна левкемия (CML) – състояние, при което хроничната левкемия преминава в остра форма, наподобяваща остра левкемия.
Етиология
Острите левкемии, както и другите видове рак, възникват в резултат на генетични мутации, които нарушават нормалния контрол върху деленето, съзряването и смъртта на кръвните клетки. Тези мутации могат да активират онкогени или да инактивират туморни супресорни гени, което води до натрупване на незрели и злокачествени клетки (бласти) в костния мозък и кръвта.
Причините за възникване на острите левкемии са разнообразни и често се различават при отделните форми на заболяването. Ето някои от основните фактори, свързани с развитието им:
- Генетични фактори и наследствена предразположеност
- Някои хора имат вродена склонност към левкемии поради наследствени гени или синдроми.
- Хора с хромозомни аномалии или генетични заболявания като Синдром на Down, анемия на Fanconi, Bloom синдром, и Li-Fraumeni синдром са с повишен риск.
- Мутации в гени като SPRED1 са свързани с предразположение към детска левкемия.
- Наследствени синдроми на костномозъчна недостатъчност (напр. апластична анемия) също увеличават риска.
- Излагане на радиация
- Йонизираща радиация (естествена или изкуствена, включително при ядрени инциденти и лъчелечение) е доказан рисков фактор.
- Радиоизотопи като стронций-90 (Sr-90), натрупващи се в костите, повишават риска от костни тумори и левкемии.
- Не-йонизираща радиация (като електромагнитни полета с ниска честота – ELF) може да бъде свързана с някои случаи на детска левкемия, но доказателствата са ограничени.
- Химични канцерогени
- Бензол – често използван в петролни продукти, свързан с остри миелоидни левкемии.
- Формалдехид – експозицията му е свързана с повишен риск, особено при AML.
- Цитотоксични лекарства (напр. алкилиращи агенти) при предишни лечения на рак също повишават риска от левкемия.
- Използването на тютюневи изделия е умерен рисков фактор за AML при възрастни.
- Някои бои за коса и петролни деривати също са изследвани като възможни причинители.
- Вируси
- Човешки Т-лимфотропен вирус тип 1 (HTLV-1) е известен причинител на възрастова Т-клетъчна левкемия.
- Други вируси също са обект на изследвания като потенциални тригери.
- Бременност и детство
- В редки случаи е описано предаване на левкемия от майка на плод.
- Деца на майки, използвали медикаменти за индуциране на овулация, са с повишен риск.
- Някои проучвания свързват фототерапия при новородени (при лечение на жълтеница) с леко повишен риск от миелоидна левкемия, но връзката остава спорна.
- Хромозомни аберации
- Филаделфийската хромозомна транслокация (транслокация на 9;22 хромозома) се среща при хронична миелоидна левкемия (CML), но и при някои остри левкемии, като ALL.
- Генетични нарушения в хематопоетичните стволови клетки могат да дадат предимство на мутиралите клетки, което води до злокачествен растеж.
Важно е да се отбележи, че в много случаи точната причина за развитието на левкемия остава неизвестна, а често се касае за взаимодействие между генетична предразположеност и фактори от околната среда.
Миелодиспастичен синдром (прелевкемия)
Миелодиспластичният синдром (МДС), известен още като прелевкемия, представлява група заболявания на кръвотворната система, при които костният мозък произвежда недостатъчно количество нормални кръвни клетки. Заболяването възниква в резултат на натрупване на генетични мутации в хемопоетичните стволови клетки, което води до нарушено съзряване и функции на клетките от трите кръвни линии – еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Въпреки че в ранните си етапи МДС може да протича без симптоми или с лека анемия, с времето при някои пациенти то прогресира до остра миелоидна левкемия. Поради това МДС често се нарича прелевкемично състояние.
Най-често заболяването се среща при хора над 60-годишна възраст, като основните рискови фактори включват напреднала възраст, предходна химио- или лъчетерапия, излагане на токсични вещества като бензен и тежки метали, както и наличие на наследствени генетични синдроми. Костният мозък при МДС обикновено е с повишена клетъчност, но произведените клетки са анормални и не функционират правилно. В резултат се наблюдава анемия, повишена склонност към инфекции и лесно кървене.
Степента на риск от прогресия към остра левкемия се определя чрез международна прогностична скала, която взема предвид броя на незрелите клетки (бласти) в костния мозък, вида на генетичните аномалии и стойностите на кръвните клетки в периферията. При някои хора се наблюдава състояние, наречено клонална хематопоеза, което е свързано с напреднала възраст и се счита за предвестник на МДС, макар че само малка част от случаите прогресират към заболяване.
При новородени със Синдром на Даун може да се развие преходна миелопролиферативна болест, която също се смята за прелевкемично състояние. Обикновено тя отзвучава спонтанно в рамките на няколко месеца, но в част от случаите може да прерасне в остра мегакариобластна левкемия.
Клинична картина
Клиничната картина на острите левкемии е резултат от заместването на нормалните клетки в костния мозък с голямо количество незрели и ненормално функциониращи бластни клетки. Това води до намалено производство на здрави червени кръвни клетки, тромбоцити и нормални левкоцити, което предизвиква разнообразни симптоми.
Заради липсата на тромбоцити пациентите лесно получават синини, кървят повече от обикновено при леки травми или дори спонтанно, и могат да развият малки кръвоизливи по кожата, известни като петехии. Недостигът на червени кръвни клетки води до анемия, която се проявява с бледост, отпадналост, задух и ускорен пулс. Нарушената функция или недостигът на здрави бели кръвни клетки отслабва имунната система, което предразполага към чести и тежки инфекции – като възпалено гърло, афти в устата, чревни разстройства, пневмония или дори животозастрашаващи инфекции от редки микроорганизми.
Често се наблюдават и общи симптоми като висока температура, студени тръпки, нощно изпотяване, отпадналост, загуба на тегло и болки в крайниците или костите. Поради натрупването на левкемични клетки в черния дроб и слезката, тези органи могат да се уголемят и да причинят чувство на тежест, подуване в корема, понякога с гадене. Подути лимфни възли също са възможни.
Ако левкемичните клетки засегнат централната нервна система, могат да се появят неврологични симптоми като главоболие, замайване, гърчове или в редки случаи – загуба на съзнание. Някои пациенти страдат от форма, наречена алевкемия, при която въпреки че в костния мозък има много ракови клетки, те не се откриват в кръвта. Това може да затрудни първоначалното разпознаване на заболяването.
Симптомите при остри левкемии често наподобяват тези на други по-чести заболявания, затова окончателната диагноза винаги се поставя чрез лабораторни изследвания на кръв и костен мозък.
Диагноза
Диагнозата на острите левкемии се поставя въз основа на клиничните симптоми и потвърждение чрез лабораторни и инструментални изследвания. Първата стъпка е пълна кръвна картина, която обикновено показва анормално високи или ниски стойности на белите кръвни клетки, намален брой тромбоцити и червени кръвни клетки. Въпреки това, в началните етапи на заболяването или по време на ремисия, кръвните изследвания могат да изглеждат нормални, затова се налага и изследване на костен мозък.
Изследването на костен мозък се извършва чрез аспирация или биопсия, обикновено от тазовата кост, и е решаващо за потвърждаване на диагнозата, тъй като позволява директно наблюдение на бластните клетки. При някои специфични форми на левкемия може да бъде необходимо и вземане на тъкан от лимфен възел за хистологично изследване.
След поставяне на диагнозата се правят допълнителни кръвни изследвания, които оценяват функцията на черния дроб и бъбреците, както и дали вече има усложнения от болестта или от проведена химиотерапия. Образни методи като рентген, ехография, ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография се използват при нужда, за да се установи разпространението на заболяването и увреждането на органи като мозъка, черния дроб, далака, бъбреците или костите.
Важно е да се отбележи, че симптомите при левкемия често са неспецифични и могат да наподобяват други заболявания, поради което значителен брой хора остават недиагностицирани, особено в ранните фази.
Лечение
Лечението на острите левкемии е интензивно и комплексно, като включва комбинация от различни подходи – химиотерапия, понякога лъчетерапия, и при определени случаи трансплантация на костен мозък. Основната цел на терапията е постигане на ремисия, унищожаване на злокачествените клетки и предотвратяване на рецидив.
- Остра лимфобластна левкемия (ОЛЛ)
Лечението преминава през няколко фази:
- Индукционна химиотерапия, чиято цел е да се постигне ремисия чрез унищожаване на възможно най-голям брой левкемични клетки.
- Консолидационна (интензификационна) терапия, насочена към унищожаване на остатъчни злокачествени клетки.
- ЦНС профилактика, тъй като левкемията често засяга централната нервна система. Лечението може да включва лъчетерапия на мозъка и/или директно прилагане на лекарства в гръбначномозъчната течност чрез лумбална пункция.
- Поддържаща терапия, която има за цел да предотврати рецидив. Тази фаза включва по-ниски дози химиотерапевтични лекарства и може да продължи до три години.
При пациенти с висок риск или при рецидивирала болест може да се извърши алогенна трансплантация на костен мозък, при която се използват стволови клетки от донор.
- Остра миелоидна левкемия (ОМЛ)
Лечението също включва фази на индукция и консолидация. При някои пациенти, особено с висок риск или неблагоприятни генетични мутации, се препоръчва трансплантация на стволови клетки като част от лечението.
Лечението се адаптира според възрастта на пациента, общото му състояние, подтипа на левкемията и наличието на определени генетични мутации. Подкрепящата терапия с антибиотици, кръвопреливания и грижа за съпътстващите симптоми също играе ключова роля за успешното лечение.
Прогноза
Успехът на лечението при острите левкемии зависи от типа левкемия, възрастта на пациента и достъпа до модерна медицина. Децата обикновено имат по-добри шансове за излекуване в сравнение с възрастните. Средната петгодишна преживяемост в САЩ е около 65%, като при деца под 15 години тя варира между 60% и 85% в зависимост от вида левкемия. Ако дете остане без признаци на рак след пет години, рискът от рецидив е много нисък. Лечението в големи специализирани центрове с опитен екип подобрява прогнозата, а развитите страни постигат по-добри резултати благодарение на иновативните терапии. Хроничните левкемии обикновено имат различна прогноза в сравнение с острите форми.
Референции:
