Съдържание
Пемфигоидът представлява група автоимунни булозни заболявания на кожата и лигавиците. Клинично той наподобява пемфигуса, но за разлика от него не се наблюдава загуба на връзките между епидермалните клетки. Заболяването се среща по-често от пемфигуса, има лек превес при жените и засяга предимно хора над 70-годишна възраст.
I. Основни клинични форми
II. Възрастова и клинична характеристика
III. Имунопатологични варианти
Булозният пемфигоид е рядко, хронично автоимунно булозно заболяване, характеризиращо се с големи субепидермални мехури (булae), засягащо предимно кожата и по-рядко лигавиците. Той е най-честата форма от групата на пемфигоидите и представлява около 80% от субепидермалните имунобулозни дерматози. Често се обозначава и като кожен пемфигоид.
Булозният пемфигоид засяга предимно възрастни хора, най-често между 60 и 80 години, и рядко се среща при деца. Честотата на заболяването нараства с възрастта и се увеличава през последните години. В Европа се счита за най-честото автоимунно булозно заболяване. Наблюдава се лек превес при жените.
Наблюдава се връзка между булозния пемфигоид и неврологични заболявания като деменция, болест на Паркинсон и мозъчен инсулт, вероятно поради антигенна хомология между кожни и невронални структури и генетична предиспозиция. Пациентите често имат и други хронични заболявания.
Мехурообразуването се дължи на автоантитела срещу хемидесмозомните антигени BP180 и BP230 в дермо-епидермалната връзка. Точният тригер за образуването им е неизвестен. Лекарствата са важен провокиращ фактор, включително тиазидни диуретици, антибиотици (пеницилини, ванкомицин), НСПВС, ACE-инхибитори, ARB, габапентин, фуроземид, флуоксетин, хлороквин, антипсихотици и други. Описани са случаи след ваксини, травми, изгаряния, лъчетерапия и фототерапия.
Автоантитела (най-често IgG4) се насочват срещу BP180 (колаген XVII) и BP230 в базалната мембрана. Активира се комплементът и мастоцитите, което води до привличане на неутрофили и еозинофили. Освободените протеолитични ензими разрушават хемидесмозомите и предизвикват субепидермално отделяне и мехурообразуване. Генетични фактори, медикаменти, инфекции и epitope spreading могат да допринасят.
Основните лезии са везикули и були по кожата, а понякога и по лигавиците. При част от пациентите заболяването започва без мехури, с пруритични екземоподобни, папулозни или уртикариоподобни обриви, които могат да персистират седмици или месеци. В булозната фаза се появяват напрегнати мехури върху нормална или еритемна кожа, най-често по флексорните повърхности на крайниците и долната част на туловището. Мукозни ерозии се наблюдават при 10–30% от пациентите. Булите са напрегнати, с диаметър 1–4 cm, често оставят ерозии и крусти и могат да бъдат придружени от уртикариални плаки и инфилтрирани лезии с ануларна конфигурация.
Диагнозата се основава на клиничната картина, кожна биопсия за хистопатология и директна имунофлуоресценция (златен стандарт), както и индиректна имунофлуоресценция и ELISA. Хистологично се установява субепидермално разцепване с еозинофили и дермален възпалителен инфилтрат. Директната имунофлуоресценция показва линейни депозити на IgG и/или C3 по базалната мембрана. ELISA може да открие антитела срещу BP180 и BP230.
Първа линия терапия са мощни локални кортикостероиди (напр. клобетазол пропионат), които са ефективни и с по-малко системни странични ефекти. Системни кортикостероиди (преднизон) се използват при обширно заболяване или когато локалната терапия е неприложима. Като стероид-спестяващи средства се използват имуносупресори (азатиоприн, микофенолат мофетил, метотрексат) и противовъзпалителни средства (тетрациклини с никотинамид, дапсон). При резистентни случаи се прилагат интравенозни имуноглобулини и ритуксимаб. Изборът на терапия зависи от възрастта, придружаващите заболявания, тежестта на процеса и възможността за придържане към лечението.
Обща характеристика
Мукозният мембранен пемфигоид е рядко, хронично автоимунно субепидермално булозно заболяване, което засяга предимно лигавиците и има изразена склонност към цикатризиране на засегнатите тъкани. Най-често се ангажира оралната лигавица, следвана от конюнктивата, кожата, фаринкса, външните гениталии, носната кухина, ларинкса, ануса и хранопровода. Поради риска от сериозни усложнения като слепота и компресия на дихателните пътища е необходимо ранно и агресивно лечение.
Патогенезата включва автоантитела срещу компоненти на базалната мембрана, включително BP180, laminin 332, β4-интегрин и други антигени. Заболяването може да бъде провокирано от терапия с D-пенициламин или да се развие след тежко очно възпаление при синдром на Stevens–Johnson.
Автоантителата са насочени срещу протеини на базалната мембрана, които осигуряват адхезията между епитела и подлежащите тъкани. Основните таргетни антигени включват BP180, BP230, laminin 332, α6β4-интегрин и колаген VII. При това заболяване се засяга по-дълбоката част на базалната мембрана, което води до по-дълбоко отделяне и склонност към цикатризиране. Антителата срещу β4-интегрин са свързани с очно засягане, а антителата срещу laminin 332 – с повишен риск от малигнитет. Генетични фактори, фактори на средата и epitope spreading също могат да участват.
Образуването на белези е характерна последица и отличава заболяването от мукозното засягане при булозен пемфигоид. На местата на заздравели лезии често се наблюдават бели ретикуларни линии, отразяващи фиброза на лигавицата, което може да доведе до функционални нарушения. Очната форма може да причини симблефарон, анкилоблефарон и слепота, а прогресивното засягане на ларинкса и трахеята може да доведе до асфиксия.
Орално засягане
Най-често се засягат букалната лигавица, гингивата, езикът, небцето и устните. Най-характерна проява е десквамативният гингивит с еритем и кървене при миене на зъбите. Разкъсването на мехурите оставя чисти, неболезнени ерозии. Вермилната граница на устните обикновено остава незасегната. Ларингеалното засягане може да причини дрезгав глас. При част от пациентите заболяването остава ограничено само в устната кухина и протича по-леко.
Очна форма
Очите са засегнати при около 65% от случаите. Заболяването започва с конюнктивит и постепенно води до субепителна фиброза и свиване на конюнктивата. Образуват се фиброзни сраствания между клепача и очната ябълка, намалява слъзната секреция, развива се ерозия и неоваскуларизация на роговицата, което може да доведе до помътняване и перфорация. Цикатрицирането на клепача причинява ентропион и трихиаза. Около 20% от пациентите могат да развият слепота. Рецидиви са възможни дори след ремисия.
Засягане на други лигавици
По-рядко се засягат назофаринксът, хранопроводът и уретрата. Назофарингеалното засягане може да доведе до улцерации и обструкция на дихателните пътища. Езофагеалното засягане се проявява с дисфагия, одинофагия и стриктури. Хроничното възпаление и цикатрициране могат да причинят стенози на уретрата, вагиналния отвор и ректума.
Кожно засягане
Около една четвърт от пациентите имат кожни лезии под формата на напрегнати везикули или були, най-често по лицето, шията и скалпа. Заздравяването може да протече със или без атрофични белези. Описват се генерализирани були без цикатрикси или локализирани мехури върху еритемна основа, водещи до атрофични белези.
Връзка със злокачествени заболявания
Форма на заболяването с антитела срещу laminin 332 е свързана с повишен риск от вътрешни малигнитети, включително солидни тумори и лимфоми. Клиничната картина не позволява разграничаване от другите форми, поради което при съмнение се препоръчва онкологичен скрининг.
Диагнозата се основава на клинична оценка, биопсия за хистология и директна имунофлуоресценция, която е златен стандарт. Хистологично се установява субепидермален мехур с възпалителен инфилтрат и фиброза при по-стари лезии. Директната имунофлуоресценция показва линейни депозити на IgG и C3 по базалната мембрана, понякога IgA. Индиректната имунофлуоресценция и серологичните тестове могат да открият циркулиращи антитела срещу BP180, BP230, laminin 332 и други антигени, но резултатите трябва да се интерпретират в клиничен контекст.
Лечението на мукозния мембранен пемфигоид се определя от локализацията на засягане, тежестта на заболяването и скоростта на прогресия. Тъй като оралната лигавица е най-често засегната, при леки орални форми се прилагат високопотентни локални кортикостероиди, най-често клобетазол пропионат 0,05%, нанасян 2–3 пъти дневно върху подсушена лигавица, като пациентът трябва да избягва хранене и пиене поне 30 минути след апликацията. При гингивално засягане може да се използва индивидуална шина за оклузивно приложение. Локален такролимус 0,1% също може да бъде ефективен, особено при недостатъчен отговор към кортикостероиди. При резистентни локални лезии могат да се прилагат интралезионални кортикостероиди (триамцинолон ацетонид 5–10 mg/ml) през 2–4 седмици.
При умерено тежко и тежко заболяване, включително очно, назофарингеално или аногенитално засягане, както и при недостатъчен ефект от локалната терапия, се използва системно лечение. Прилагат се системни кортикостероиди и дапсон, като дозата на дапсон обикновено е 50–200 mg дневно. Преднизолон се прилага в доза 0,25–0,5 mg/kg дневно, първоначално разделена на два приема, а след овладяване на активността – еднократно сутрин, с последващо постепенно намаляване в комбинация с локална терапия или стероид-спестяващи средства като дапсон или азатиоприн.
При тежки и рефрактерни случаи може да се наложи агресивна имуносупресивна терапия. Азатиоприн или циклофосфамид могат да бъдат използвани, самостоятелно или в комбинация с преднизолон, особено когато дапсон е неефективен. При пациенти без отговор към конвенционалната терапия може да се приложи ритуксимаб. Данните за ефективността на комбинацията циклофосфамид и кортикостероиди са ограничени.
Поддържането на добра орална хигиена е съществена част от лечението. Пациентите се инструктират да изплакват устата преди хранене с разреден водороден пероксид (1:4–1:6) и дифенхидрамин за намаляване на болката, след което да почистват остатъците от храна и да изплакват с разтвор на дексаметазон за противовъзпалителен ефект. Разтворите се разреждат и не трябва да се поглъщат.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
