Съдържание
Пемфигус е рядка група автоимунни заболявания с образуване на мехури, които засягат кожата и лигавиците. Името произлиза от гръцката дума pemphix, означаваща „мехур“. В миналото причината за заболяването е била неизвестна и терминът „пемфигус“ се е използвал за различни мехурести болести, но през 1964 г. изследователите Ернст Бойтнер и Робърт Джордан доказват, че в кръвта на пациентите има антитела, насочени срещу слоевете на кожата, които се разделят при образуването на мехури, а през 1971 г. допълнителни проучвания потвърждават автоимунната природа на заболяването.
Това е най-честата форма и обикновено най-тежката. При нея автоантителата атакуват десмоглеин 3 – белтък, важен за свързването на клетките в по-дълбоките слоеве на епидермиса и лигавиците. Раните често започват в устната кухина, което прави храненето болезнено и трудно. Най-често се среща при хора между 40 и 60 години и е по-чест сред ашкеназките евреи. Понякога може да е свързан с миастения гравис.
Това е по-лека форма. Автоантителата са насочени срещу десмоглеин 1, който се намира главно в горните слоеве на кожата. Характерни са повърхностни мехури и корички, които започват често от скалпа и могат да се разпространят към лицето, гърба и гърдите. За разлика от вулгарния пемфигус, язви в устата не се появяват. Често се бърка с екзема или дерматит. Има ендемични форми в Бразилия и Тунис.
Рядка разновидност, при която мехурите се образуват вътре в епидермиса и съдържат неутрофили (понякога и еозинофили), като се наблюдава и акантолиза. Тази форма принадлежи към IgA-медиираните автоимунни мехурести дерматози.
Най-рядката и най-тежка форма. Появява се като усложнение на злокачествени заболявания, най-често лимфоми или болест на Castleman. Може да предшества откриването на тумора. Причинява тежки болезнени рани в устата, устните и хранопровода. Често засяга и белите дробове, водейки до облитериращ бронхиолит, който обикновено е необратим. Отстраняването или лечението на тумора може да подобри кожните прояви.
Това са географски ограничени форми на листовиден пемфигус, включително:
Етиологията на Пемфигус е основно автоимунна. Това означава, че имунната система по погрешка започва да атакува собствени здрави клетки на организма. При пемфигус се образуват автоантитела, които са насочени срещу белтъци в кожата и лигавиците (най-често десмоглеини), отговорни за свързването на клетките в епидермиса. В резултат клетките се разделят, кожата се разслоява и се образуват мехури и болезнени рани. Пемфигусът не е заразно заболяване и не се предава от човек на човек. В повечето случаи точната причина, която отключва автоимунната реакция, остава неизвестна, като вероятно участват генетични фактори и влияния на околната среда. По-рядко заболяването може да се развие като лекарствено индуцирано състояние, например като страничен ефект от медикаменти като пенициламин или някои лекарства за високо кръвно налягане. В тези случаи заболяването често се подобрява или изчезва след спиране на причиняващото лекарство.
Патогенезата на Пемфигус представлява автоимунен процес, при който имунната система погрешно образува автоантитела, най-често от клас IgG, насочени срещу белтъци, отговорни за свързването на клетките в кожата и лигавиците. Основните мишени са десмоглеин 3 и десмоглеин 1, които са ключови компоненти на десмозомите – структури, действащи като „лепило“ между съседните клетки на епидермиса. Свързването на автоантителата с тези белтъци нарушава междуклетъчната адхезия, активира възпалителни и ензимни механизми и води до разпадане на връзките между кератиноцитите. В резултат клетките се отделят една от друга, настъпва процесът акантолиза и се образуват вътрекожни мехури, които лесно се разкъсват и преминават в болезнени ерозии и рани по кожата и лигавиците.
Клиничната картина на Пемфигус се характеризира с образуване на мехури по кожата и лигавиците. Мехурите са крехки и лесно се разкъсват, като оставят открити болезнени ерозии и рани. Тези лезии често могат да се инфектират и да отделят секрет. При pemphigus vulgaris заболяването обикновено започва с мехури и язви в устната кухина, след което може да засегне кожата или лигавиците на гениталиите. Лезиите са болезнени, но обикновено не сърбят, а мехурите в устата и гърлото могат да затруднят говоренето, пиенето и храненето. При pemphigus foliaceus мехурите се появяват основно по гърдите, гърба и раменете, като могат да бъдат сърбящи или болезнени, но за разлика от вулгарната форма не се засяга устната лигавица. Пемфигус се различава от булозния пемфигоид, който също е мехуресто кожно заболяване, но се среща предимно при възрастни хора и има различен механизъм и протичане.
Усложненията на пемфигус могат да бъдат сериозни и са свързани както със самото заболяване, така и с лечението му. Най-често се наблюдават инфекции на кожата, тъй като разкъсаните мехури и откритите рани създават входна врата за бактерии. В някои случаи инфекцията може да се разпространи в кръвта и да доведе до сепсис – животозастрашаващо състояние. След заздравяване на кожните лезии могат да останат белези и трайни промени в пигментацията, като потъмняване (поствъзпалителна хиперпигментация) или избледняване на кожата (поствъзпалителна хипопигментация), по-често при хора с по-тъмен цвят на кожата. Болезнените рани в устата често затрудняват храненето и могат да доведат до недохранване. Допълнително, медикаментите за лечение – особено кортикостероиди и имуносупресори – могат да причинят странични ефекти като високо кръвно налягане и повишен риск от инфекции. В редки случаи, особено при тежки форми и при липса на лечение, пемфигус може да доведе до фатален изход.
Диагнозата на Пемфигус се поставя чрез комбинация от клинични, хистологични и имунологични изследвания и може да бъде групирана по следните основни категории:
Пемфигус представлява група автоимунни вътриепителни мехурести заболявания, които се характеризират със загуба на нормалната клетъчна адхезия (акантолиза) и наличие на патогенни автоантитела, най-често IgG, срещу молекули на епителното свързване. Най-важните подтипове са pemphigus vulgaris и pemphigus foliaceus, но съществуват и други варианти като IgA пемфигус, IgE пемфигус, пемфигус херпетиформис, лекарствено индуциран пемфигус, синдром на Senear-Usher и ендемичен pemphigus foliaceus. Дерматологът често разпознава заболяването по характерния вид и локализация на мехурите и ерозиите. Поради засягане на лигавиците диагнозата може да бъде поставена и от специалисти по УНГ, стоматолози, лицево-челюстни хирурзи и офталмолози.
При засягане на устната кухина пемфигусът може да наподобява по-чести заболявания като орален лихен планус или мукозен мембранозен пемфигоид, което налага допълнителни изследвания за уточняване.
Окончателната диагноза изисква кожна или лигавична биопсия, взета от ръба на мехур. При микроскопско изследване патологът търси наличие на вътрепидермален мехур, причинен от разпадане на връзките между кератиноцитите (акантолиза). Горните слоеве на епидермиса се отделят, а долният слой клетки остава прикрепен към основата на мехура и има характерен вид, наречен „tombstone“ (надгробни плочи).
Задължителен елемент от диагнозата е доказването на антитела срещу десмоглеини. Това се извършва чрез директна имунофлуоресценция върху кожната биопсия, при която се наблюдават IgG отлагания по междуклетъчните връзки в епидермиса в характерен „мрежест“ или „пилешка тел“ (chicken wire) модел. Допълнително антителата могат да бъдат открити и в кръвта чрез ELISA тест, който измерва нивата на антидесмоглеинови антитела.
Лечението на пемфигус е изключително важно, тъй като при липса на терапия заболяването може да бъде фатално, най-често поради тежки инфекции на кожните лезии. Основната група медикаменти в лечението са системните кортикостероиди, като преднизон, които обикновено се прилагат във високи дози за бързо потискане на автоимунния процес. Поради сериозните странични ефекти на продължителната кортикостероидна терапия често се използват допълнителни стероид-съхраняващи имуносупресивни средства като азатиоприн, циклофосфамид или микофенолат мофетил, които позволяват намаляване на дозите и по-добър контрол на заболяването. Съвременна и все по-важна група са биологичните терапии, най-вече ритуксимаб, който е насочен към В-клетките и днес се счита за първа линия лечение при много пациенти с пемфигус вулгарис. При тежки и резистентни случаи могат да се прилагат плазмени и серумни терапии като интравенозен имуноглобулин и плазмафереза, които намаляват нивата на циркулиращите автоантитела. Локалното лечение включва силни кортикостероидни кремове или интралезионни инжекции, които подпомагат заздравяването при ограничени кожни прояви. Инфекциозните усложнения изискват антибиотична терапия, като тетрациклините понякога имат допълнителен благоприятен ефект при по-леки форми. Поддържащите мерки и грижата за раните са важна част от терапията и включват превръзки, контрол на болката и подходи, подобни на тези в изгарянията. При паранеопластичен пемфигус и белодробно засягане се прилагат агресивни комбинации от имуносупресори, а отстраняването или лечението на тумора може да подобри кожните прояви.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
