Плосък лишей (Lichen planus) е хронично възпалително автоимунно заболяване, което засяга кожата, лигавиците, ноктите и косата. Въпреки името си, то няма връзка с истинските лишеи, а е наречено така поради характерния си външен вид. Терминът „лихеноидна реакция“ (лихеноиден обрив или лезия) описва кожни или лигавични промени, които клинично и хистологично наподобяват плосък лишей, но са предизвикани от външни фактори, като лекарства, дентални материали или реакция при трансплантация.
Съдържание
Епидемиологията на плоския лишей показва, че глобалната му честота варира между 0,2% и 5% от населението, като заболяването се среща по-често при жените, със съотношение приблизително 3:2, а най-често се диагностицира във възрастта между 30 и 60 години, макар да може да се появи във всяка възраст. Плоският лишей може да се прояви само с кожни лезии или в комбинация със засягане на лигавиците и ноктите, като лигавично засягане се наблюдава при около 30–70% от пациентите. Оралният плосък лишей е една от най-честите болести на лигавиците, с разпространение около 1,27–2,0% в общата популация, засяга предимно хора на средна възраст и е значително по-чест при жените, докато кожната форма се среща по-често при мъжете.
Плоският лишей се нарича така поради характерния си „лишеoподобен“ вид и може да бъде класифициран според локализацията на засягане и според морфологичния (клиничния) модел на лезиите.
Плоският лишей се разделя на кожни форми, които засягат кожата, скалпа и ноктите, и лигавични форми, които ангажират лигавиците на устната кухина, фаринкса, хранопровода, гастроинтестиналния тракт, ларинкса, аногениталната област, както и по-редки локализации като нос, уши, пикочен мехур, перитонеум и конюнктива.
Морфологично плоският лишей може да се прояви в множество клинични варианти. Класическата папулозна форма се характеризира с лъскави, плоски, виолетово-червени папули с възможно наличие на ивици на Уикъм. Ануларната форма се представя с пръстеновидни лезии с централно изчистване, често засягащи гениталиите и интертригинозните области. Линеарната форма се изразява с папули, подредени по линиите на Блашко, често вследствие на травма (феномен на Кьобнер).
Тя протича с дебели, хиперкератотични, силно сърбящи плаки, най-често по подбедриците, докато атрофичната форма се характеризира с изтъняване на кожата и представлява краен стадий на хронични лезии. Булозната форма е рядка и се проявява с везикули и були върху или около типични лезии.
По-редки морфологични варианти включват актиничния плосък лишей, който засяга предимно фотоекспонирани зони и се среща по-често при хора с по-тъмен фототип, улцерозната форма с хронични болезнени язви, най-често по стъпалата, и пигментната форма, характеризираща се с тъмнокафяви хиперпигментирани макули.
Тя засяга космените фоликули и може да доведе до цикатрициална алопеция, включително в рамките на синдрома на Graham–Little–Piccardi–Lassueur. Инверзният плосък лишей ангажира интертригинозните области и се проявява с еритемни, слабо ограничени лезии с пигментация и лихенификация.
В редки случаи плоският лишей се среща в комбинация с други дерматози, като синдром на припокриване с лупус еритематозус, при който лезиите имат атрофичен и хипопигментиран вид, или синдром на припокриване с лихен склерозус, съчетаващ клинични и хистологични белези и на двете заболявания.
Етиологията на плоския лишей не е напълно изяснена, като заболяването се приема за неинфекциозно, хронично възпалително състояние с имунно-медииран характер. Счита се, че водещ механизъм е клетъчно-медииран имунен отговор, при който активирани клетки Т-лимфоцити, особено CD8⁺, разпознават базалните кератиноцити като чужди антигени и ги разрушават, подпомогнати от повишена експресия на адхезионни молекули като ICAM-1 и цитокини, характерни за Th1-имунен отговор. Съществуват данни, че автоимунни процеси могат да участват в патогенезата, подкрепени от експериментални наблюдения за цитотоксичност на Т-клетки срещу собствени кератиноцити. Психоемоционалният стрес се разглежда като потенциален отключващ или поддържащ фактор, тъй като тревожност и депресия се срещат по-често при пациенти с орален плосък лишей, макар ясна причинно-следствена връзка да не е доказана. Като възможни екзогенни тригери се обсъждат реакции на свръхчувствителност към дентални материали (напр. амалгама, композити) и медикаменти, при които лезиите често регресират след отстраняване на провокиращия фактор, както и вирусни инфекции, които могат да играят роля в инициирането на имунния отговор.
Оралният плосък лишей се разглежда като хронична възпалителна реакция, медиирана от клетки Т-лимфоцити, която води до клетъчно увреждане на базалните клетки на епитела. Основният възпалителен инфилтрат е съставен предимно от CD8⁺ Т-клетки, които се активират след представяне на антигени чрез MHC клас I молекули върху кератиноцитите или под влияние на активирани CD4⁺ помощни Т-клетки и техните цитокини.
Активираните CD8⁺ Т-клетки индуцират апоптоза на кератиноцитите чрез няколко механизма, включително освобождаване на TNF-α, секреция на гранзим B и взаимодействие между Fas и Fas-лиганд. Паралелно с това се продуцират молекули, които привличат допълнителни възпалителни клетки и поддържат хроничния характер на възпалението.
В патогенезата участват и допълнителни механизми, като повишена експресия на разграждащи ензими, които нарушават базалната мембрана и улесняват навлизането на имунни клетки в епитела, активация на мастоцити с освобождаване на възпалителни медиатори и протеази, както и нарушения във вродения имунитет, вероятно свързани с toll-like рецептори.
Съществуват и данни за генетична предиспозиция, при която полиморфизми в гени, кодиращи ключови имунорегулаторни цитокини като TNF-α и IFN-γ, могат да повишат риска от развитие на орален плосък лишей при определени групи пациенти.
Клиничната картина на плоския лишей е разнообразна и включва кожни, лигавични и придатъчни прояви, които често могат да съществуват едновременно при един и същ пациент.
Най-характерната изява е появата на добре ограничени, лилаво-виолетови, силно сърбящи, плоски папули и плаки с многоъгълна форма и фини бели мрежовидни линии (ивици на Уикъм), известни като „6-те P“ на плоския лишей (planar, purple, polygonal, pruritic papules and plaques). Лезиите се локализират най-често по крайниците, китките, подбедриците и тялото, а след отзвучаване често оставят поствъзпалителна хиперпигментация. Съществуват множество клинични варианти, включително засягане на длани и ходила, интертригинозни зони, както и редки булозни или хиперкератотични форми.
Нокътният плосък лишей се проявява с надлъжни бразди, изтъняване и деформация на нокътната плочка, птеригиум, субунгвална хиперкератоза и понякога пълна загуба на нокътя с атрофия на нокътното легло. Засягането на скалпа се наблюдава рядко под формата на лишей планопиларис, характеризиращ се с фоликуларни, виолетови лезии и прогресивна цикатрициална алопеция.
Плоският лишей може да засяга хранопровода, гениталиите и други лигавици. Езофагеалното засягане може да причини болка или затруднение при преглъщане и стриктури, а гениталният плосък лишей се асоциира със сърбеж, болка, диспареуния и стриктури, като при жените тежките форми могат да доведат до белези и значителни анатомични увреждания.
Оралният плосък лишей е най-честата лигавична форма и може да се прояви в няколко клинични типа, които често съжителстват. Ретикуларната форма се характеризира с асимптомни бели мрежовидни ивици, докато ерозивната и атрофичната форма причиняват зачервяване, ерозии и язви, съпроводени с болка и парене. Папулозната и плакоподобната форма се изявяват с бели лезии, наподобяващи левкоплакия, а булозната форма е рядка и се характеризира с мехури, които лесно се разкъсват и оставят болезнени ерозии. Лезиите най-често са двустранни по лигавица на бузите, но могат да засягат езика, венците, устните и пода на устната кухина.
Симптомите варират от липса на оплаквания до силна болка, парене и кървене при минимална травма. При тежки форми оралният плосък лишей води до затруднения при говор, хранене и преглъщане, което може да причини загуба на тегло и малнутриция. Хроничният ход и болката често са свързани с тревожност, депресия, социална изолация и значително влошаване на качеството на живот. Възможно е и развитие на поствъзпалителна пигментация на устната лигавица, особено при хора с по-тъмна кожа.
Диагностичният процес започва със събиране на подробна анамнеза, насочена към наличие на сърбеж, болка, парене, генитални оплаквания, затруднено или болезнено преглъщане, както и данни за предходни или настоящи кожни и лигавични лезии. Особено внимание се обръща на медикаментозната история, тъй като някои лекарства могат да предизвикат лихеноидни реакции, както и на дентални възстановявания, протези или контакт с материали, способни да отключат контактна лихеноидна лезия.
Клиничната оценка включва щателен преглед на цялата кожна повърхност, устната лигавица, скалпа, ноктите и външните гениталии. При кожния плосък лишей често се установяват типични папули и плаки с ивици на Уикъм, които могат да се визуализират при дерматоскопско или микроскопско изследване. При оралния плосък лишей се оценява видът и разпределението на лезиите, както и наличието на екстраорални прояви, които подкрепят диагнозата.
Хистологичното потвърждение чрез биопсия е основен диагностичен метод. При кожния плосък лишей обикновено се извършва пънч биопсия с достатъчна дълбочина до средната дерма, която демонстрира характерни хистопатологични промени. При оралния плосък лишей биопсията е особено важна при еритематозни и ерозивни форми поради припокриване с други възпалителни и неопластични заболявания, докато при класическата ретикуларна форма може да не е задължителна, ако диагнозата вече е потвърдена екстраорално.
Директната имунофлуоресценция не се прилага рутинно, но е полезна при булозни лезии за диференциране на плоския лишей от автоимунни везикулобулозни заболявания и други сходни дерматози.
Плоският лишей няма окончателно излекуване, поради което лечението е симптоматично, насочено към овладяване на възпалението, сърбежа и болката, както и към подобряване на качеството на живот. Основни стъпки са премахване на възможни отключващи фактори (медикаменти, дентални материали, механична травма), информиране и успокояване на пациента относно доброкачествения характер на заболяването и редовно проследяване. При липса на лечение кожните лезии често регресират спонтанно за 6–9 месеца, докато лигавичните форми протичат по-продължително.
Основен терапевтичен подход при ограничени кожни лезии са локалните кортикостероиди, които се считат за терапия от първа линия. При по-обширно или резистентно заболяване могат да се използват системни кортикостероиди, ретиноиди като ацитретин, както и имуносупресивни или противовъзпалителни средства като сулфасалазин. При генерализирани форми ефект имат и фототерапевтични методи, включително теснолентова UVB фототерапия или PUVA терапия, въпреки че общо доказателствата за дългосрочна ефективност на различните терапии остават ограничени.
Първоначалното поведение включва подобряване на оралната хигиена, елиминиране на дразнещи и провокиращи фактори и симптоматично облекчаване. Локалните кортикостероиди (напр. бетаметазон, клобетазол, дексаметазон, триамцинолон) са терапия от първа линия, често в комбинация с аналгетици. При тежки, ерозивни или резистентни форми могат да се приложат системни кортикостероиди. В определени случаи се използват инхибитори на калциневрина (такролимус, пимекролимус, циклоспорин), особено при непоносимост или недостатъчен ефект от кортикостероиди, макар доказателствата за ефективност да са ограничени.
Съществуващите лечения са палиативни, а не лечебни, като често осигуряват непълен и временен контрол на симптомите. Основни проблеми са лошото задържане на локалните медикаменти върху оралната лигавица, системните нежелани реакции при имуносупресивна терапия, честите рецидиви и рискът от вторични инфекции, особено орална кандидоза при продължителна кортикостероидна употреба. Понастоящем няма одобрени от FDA специфични терапии за орален плосък лишей, което подчертава значителната незадоволена медицинска нужда и необходимостта от нови, по-ефективни лечебни подходи.
Прогнозата при плоския лишей зависи основно от клиничната форма и локализацията на заболяването. Кожният плосък лишей обикновено има благоприятен и самоограничаващ се ход, като в повечето случаи лезиите регресират спонтанно в рамките на 6 месеца до 1 година. Някои варианти, особено хипертрофичната форма, могат да персистират с години, ако не се лекуват или проследяват адекватно. Важно е, че кожният плосък лишей не се асоциира с повишен риск от кожен рак.
За разлика от него, оралният плосък лишей протича хронично, често персистира много години, трудно се поддава на лечение и се характеризира с чести рецидиви. Макар в миналото рискът от злокачественост да е бил надценяван, съвременните данни показват, че еритематозните и ерозивните форми на орален плосък лишей имат повишен риск от развитие на орален плоскоклетъчен карцином в сравнение с другите варианти и с общата популация. Хроничното възпаление създава условия за развитие на тъканна промяна и последваща злокачествена трансформация.
Поради този риск се препоръчва дългосрочно и редовно проследяване, обикновено на всеки 6–12 месеца, с цел оценка на активността на заболяването, промени в симптомите и ранно откриване на потенциални злокачествени изменения. Пациентите с орален плосък лишей се насърчават да избягват тютюнопушене и консумация на алкохол, тъй като те допълнително увеличават риска от орален карцином.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
