Определение
Подагрозна нефропатия — наричана още хиперурикемична нефропатия, представлява група бъбречни увреждания, причинени от повишени нива на пикочна киселина (хиперурикемия) в кръвта. Продължителното натрупване на урати в бъбречните каналчета и междуклетъчното пространство води до възпалителни и дегенеративни промени в бъбречната тъкан. С напредване на заболяването се наблюдава намалена способност на бъбреците да отделят пикочната киселина, което усилва хиперурикемията и създава порочен кръг между бъбречното увреждане и подаграта. Натрупването на уратни кристали може да доведе не само до подагрозни пристъпи в ставите, но и до хронично възпаление и фиброза в бъбреците.
Етиология
Подагрозната нефропатия възниква в резултат на продължително повишени нива на пикочна киселина в кръвта (хронична хиперурикемия), които водят до отлагане на кристали от мононатриев урат в бъбреците. Причините за това състояние могат да бъдат първични (наследствени) или вторични (придобити).
Патогенеза
Подагрозната нефропатия се развива основно вследствие на хронична хиперурикемия и отлагане на кристали от мононатриев урат в бъбречната тъкан. Повишените нива на пикочна киселина възникват при условия като висок прием на пурини, затлъстяване, прекомерна консумация на фруктозни напитки, както и при употреба на тиазидни диуретици, салицилати и други вещества (като млечна и кетонни киселини), които нарушават обмяната на пикочната киселина.
Натрупването на урат в капилярите и бъбречните каналчета увеличава филтрационното натоварване на бъбреците и води до прогресивно намаляване на бъбречната функция. Уратните кристали се отлагат най-често в събирателните тубули, причинявайки остра подагрозна нефропатия, а при продължителен процес – хронична интерстициална нефропатия.
Патологични промени:
- В острата форма се наблюдават струпвания от игловидни уратни кристали в лумена на тубулите, които предизвикват остро тубулно увреждане.
- При хроничната форма се формират микроконкременти в бъбречните каналчета, заобиколени от възпалителни клетки (макрофаги, лимфоцити, еозинофили) и тубулоинтерстициална фиброза.
- Хистологично се откриват бързоразтворими, двупречупващи игловидни кристали и микрокалцификати, водещи до дилатация на събирателните тубули и риск от вторични бактериални инфекции.
Патогенезата включва и увреждане на ендотелните клетки, активиране на ренин-ангиотензиновата система, възпалителен отговор чрез COX-2, както и оксидативен стрес, които заедно поддържат хроничния възпалителен процес и разрастването на фиброзна тъкан.
Клинична картина
Клиничната картина на подагрозната нефропатия се развива постепенно и зависи от това дали процесът е остър или хроничен. В началните стадии често липсват изразени симптоми и заболяването може да се прояви само с леко повишени стойности на пикочната киселина и минимални промени в урината. Постепенно се появяват признаци на нарушена бъбречна функция като често уриниране, особено нощем, намаляване на отделянето на урина, леко повишение на артериалното налягане и неспецифични оплаквания като отпадналост, главоболие и безапетитие. При хронична форма се развива постоянна хиперурикемия, протеинурия (белтък в урината), изостенурия (нарушение в концентрацията на урината) и постепенно влошаване на бъбречната функция, което може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност. При остри състояния, причинени от отлагане на уратни кристали в бъбречните каналчета, може да се наблюдават болки в поясната област, хематурия (кръв в урината) и дори остро задържане на урина поради уратни камъни. Нерядко заболяването се съчетава с подагрозни пристъпи в ставите, артериална хипертония и метаболитен синдром.
Диагноза
Диагнозата на подагрозната нефропатия се поставя въз основа на клиничните прояви, лабораторните изследвания и инструменталните находки, които доказват връзката между хиперурикемията и бъбречното увреждане. В анамнезата често се установяват повтарящи се пристъпи на подагра и продължително повишени нива на пикочна киселина. Лабораторните изследвания показват хиперурикемия, повишен креатинин и урея в серума, намалена скорост на гломерулна филтрация, както и уратни кристали или микролити в урината. В урината може да се открие лека протеинурия, микрoхематурия и ниско специфично тегло. Образните изследвания, като ехография, могат да покажат повишена ехогенност на бъбречната медула или наличие на уратни камъни. Потвърждаването на диагнозата може да се извърши чрез хистологично изследване на бъбречна биопсия, където се установяват игловидни уратни кристали и интерстициална фиброза. Диагнозата се подпомага и от изключване на други причини за бъбречна недостатъчност, като диабетна нефропатия, хипертонична нефросклероза или медикаментозно увреждане.
Лечение
Основната цел на лечението при подагрозна нефропатия е понижаване на нивото на пикочната киселина в серума под 6 mg/dL, за да се постигне разтваряне и елиминиране на уратните кристали от тъканите и бъбреците. Процесът е обратим – при поддържане на ниски нива на пикочна киселина отлаганията постепенно се резорбират, а възпалението стихва. При стойности под 4 mg/dL скоростта на разтваряне на уратните отлагания се удвоява, затова ранното и продължително лечение е от съществено значение.
В острите пристъпи на подагра се прилагат колхицин, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и глюкокортикостероиди. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност употребата на НСПВС е противопоказана поради риск от допълнително бъбречно увреждане. В тези случаи кортикостероидите са най-безопасният избор, като се използват краткосрочно поради възможни странични ефекти при продължителна терапия (инфекции, хипергликемия, остеопороза). Колхицин в ниска доза може да се използва за профилактика на пристъпите, но е противопоказан при тежко бъбречно увреждане.
Дългосрочното лечение цели контрол на хиперурикемията с медикаменти, които намаляват продукцията или увеличават екскрецията на пикочна киселина. Основните групи са инхибитори на ензима ксантиноксидаза – алопуринол и фебуксостат, и урикозурични средства, като бензбромарон. Алопуринолът се метаболизира в черния дроб и се елиминира през бъбреците, поради което при намалена бъбречна функция се натрупва и може да причини тежка лекарствена реакция – алопуринолов хиперсензитивен синдром. При пациенти с eGFR под 30 ml/min/1.73m² се препоръчва особено внимание и ниски дози. Фебуксостат е по-селективен инхибитор на ксантиноксидазата, метаболизира се основно в черния дроб и се понася по-добре при умерена до тежка бъбречна недостатъчност, но при пациенти с изявени сърдечносъдови заболявания трябва да се прилага предпазливо поради данни за повишена смъртност в някои проучвания.
Диета и промяна в начина на живот са неразделна част от терапията. Необходимо е ограничаване на пуринсъдържащите храни (червено месо, карантии, морски дарове), на алкохола и подсладените напитки с фруктоза. Препоръчва се обилен прием на вода (над 2 литра урина дневно), прием на зеленчуци, нискомаслени млечни продукти и витамин C, както и алкализиране на урината до pH 6.2–6.5 за предотвратяване на уратни камъни. Пациентите трябва да поддържат нормално тегло, да се хранят редовно, да ограничат вечерните хранения и да бъдат информирани за необходимостта от постоянен контрол на пикочната киселина.
При пациенти в краен стадий на бъбречно заболяване хемодиализата ефективно понижава серумните нива на пикочна киселина (до под 5 mg/dL), но не е достатъчна сама по себе си за дългосрочен контрол на хиперурикемията. В тези случаи може да се обсъди комбинирана терапия с алопуринол под строг контрол.
Референции: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9329685/
https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_uric_acid_nephropathy
https://www.ajkd.org/article/s0272-6386(16)30595-9/fulltext https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/uric-acid-nephropathy
https://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneyurate.html
