Съдържание
Антинуклеарните антитела, познати най-често със съкращението ANA (antinuclear antibodies), са едни от най-често изследваните автоантитела при съмнение за системно автоимунно заболяване. Те имат особено важно значение при диагностичната оценка на заболявания като Системен лупус еритематозус, Системна склероза, Синдром на Сьогрен, Смесена съединителнотъканна болест и някои възпалителни миопатии. Получаването на резултат „положителни ANA“ обаче не означава автоматично наличие на автоимунно заболяване. Това е една от най-важните особености на изследването. Антинуклеарни антитела могат да бъдат открити и при напълно здрави хора, особено когато лабораторията използва нисък праг за определяне на положителния резултат. Според Американския колеж по ревматология до около 15% от напълно здравите хора могат да имат положителен ANA тест, като честотата се увеличава с възрастта. Само малка част от хората с положителен ANA действително имат системно автоимунно ревматично заболяване. Ето защо резултатът трябва винаги да се интерпретира в контекста на симптомите на пациента, физикалния преглед, титъра на антителата, имунофлуоресцентния модел и останалите лабораторни изследвания.
Имунната система нормално разпознава и атакува чужди структури като бактерии, вируси и други потенциално опасни агенти. При определени обстоятелства обаче могат да се образуват антитела, насочени срещу структури на собствените клетки. Те се наричат автоантитела.
Антинуклеарните антитела представляват голяма и разнообразна група автоантитела, които разпознават различни компоненти на клетъчното ядро и свързани клетъчни структури.
Сред възможните мишени са:
Поради това терминът „ANA“ не означава едно конкретно антитяло. Това е общо понятие, обхващащо множество различни автоантитела. Наличието им показва, че имунната система е образувала антитела срещу определени клетъчни структури, но само по себе си не доказва, че тези антитела причиняват заболяване.
Един от основните методи за установяване на ANA е индиректната имунофлуоресценция върху HEp-2 клетки. Серумът на пациента се поставя върху специално подготвени клетки. Ако в кръвта има антитела, които се свързват с определени клетъчни структури, след добавяне на флуоресцентно маркирани реагенти под микроскоп се появява характерно светене. По този начин могат да бъдат определени две особено важни характеристики:
Различните лаборатории могат да използват и автоматизирани имуноензимни, хемилуминесцентни или мултиплексни методи. Поради това резултатите, получени чрез различни методи и в различни лаборатории, невинаги са директно сравними.
Това е една от причините ANA резултатът никога да не трябва да се разглежда изолирано.
При индиректната имунофлуоресценция кръвният серум постепенно се разрежда.
Резултатът може например да бъде:
Колкото по-голямо е числото след двоеточието, толкова по-висока концентрация на антителата е необходима, за да остане реакцията положителна след разреждането. Например ANA 1:640 представлява по-висок титър от ANA 1:80. Това има голямо значение, защото ниските ANA титри се срещат сравнително често при здрави хора. Класическо международно проучване с HEp-2 имунофлуоресценция установява следната честота на положителни ANA сред здрави лица:
Това означава, че приблизително един от трима здрави хора би могъл да бъде определен като ANA-положителен, ако се използва много ниският праг 1:40. При праг 1:160 обаче положителните здрави хора са значително по-малко.
Може ли напълно здрав човек да има положителни ANA ? Да. Това е сравнително често явление и не трябва автоматично да предизвиква тревога. При част от хората имунната система произвежда малки количества автоантитела, без да е налице патологична автоимунна реакция и без да има увреждане на тъкани или органи. Понякога това се определя като форма на доброкачествена или физиологична автоимунна реактивност. Човек може да има положителни ANA години наред и никога да не развие системен лупус, синдром на Сьогрен, склеродермия или друго системно автоимунно заболяване. Особено когато ANA са открити случайно, титърът е нисък, специфичните автоантитела са отрицателни и човекът няма характерни клинични прояви, вероятността резултатът да представлява активно системно ревматично заболяване е значително по-малка.
Съществуват множество възможни обяснения.
С напредването на възрастта честотата на различни автоантитела може да се увеличи. Американският колеж по ревматология посочва, че ANA се срещат по-често при здрави хора над 65-годишна възраст. Една от възможните причини са постепенно настъпващите промени в регулацията на имунната система. С възрастта механизмите, които поддържат т.нар. имунологична толерантност към собствените тъкани, могат да се променят. Това улеснява появата на ниски концентрации на различни автоантитела, без непременно да се развива клинично автоимунно заболяване.
ANA като цяло се откриват по-често при жените. Това до известна степен съответства и на по-високата честота на системните автоимунни заболявания сред жените. Наличието на ANA при жена обаче отново не означава автоматично заболяване. Разликата между половете е един от многото фактори, които влияят върху вероятността за откриване на автоантитела.
Особеностите на имунния отговор са частично генетично определени. В някои семейства могат да се установяват различни автоантитела при хора, които нямат клинично заболяване. Следователно генетичната предразположеност към образуване на автоантитела не е идентична с предразположеността към развитие на конкретно заболяване.
Някои вирусни и бактериални инфекции могат временно да активират имунната система и да доведат до образуване на различни автоантитела, включително ANA. В тези случаи резултатът може да бъде преходен. След отшумяване на инфекцията количеството на антителата понякога намалява или тестът впоследствие може да стане отрицателен. Особено важно е да се знае, че положителен ANA по време на или скоро след вирусна инфекция не трябва автоматично да се интерпретира като начало на системно автоимунно заболяване. Ниски ANA титри могат да се наблюдават при някои хронични вирусни и бактериални инфекции.
Някои медикаменти могат да стимулират образуването на ANA. Класически примери са определени лекарства, които могат да бъдат свързани и с медикаментозно индуциран лупусоподобен синдром. Образуването на антитела обаче не означава задължително развитие на симптоми. Част от пациентите могат да станат ANA-положителни по време на лечение, без да развият автоимунно заболяване. Затова лекарят винаги трябва да знае какви медикаменти и хранителни добавки приема пациентът.
ANA не са специфични единствено за системните ревматични заболявания. Те могат да се срещат например при някои автоимунни заболявания на щитовидната жлеза, автоимунни чернодробни заболявания и други състояния. В този случай човекът не е напълно „здрав“ в строгия смисъл, но ANA не означават непременно наличие на лупус или друго системно съединителнотъканно заболяване.
ANA понякога могат да бъдат установени при хронични възпалителни състояния, някои инфекции, хематологични заболявания и злокачествени заболявания. Това допълнително показва защо ANA трябва да се разглеждат като чувствителен, но неспецифичен лабораторен маркер.
Обикновено не може да се направи подобен извод само от титъра. Например изолиран ANA 1:40 или 1:80 при човек без характерни симптоми много често няма патологично значение. Това е и причината безразборното изследване на ANA при напълно здрави хора да не се препоръчва. Колкото по-ниска е предварителната вероятност човекът да има системно автоимунно заболяване, толкова по-голяма е вероятността положителният резултат да доведе до ненужни допълнителни изследвания и тревожност. Канадската ревматологична асоциация например препоръчва ANA да не се използват като скринингов тест при хора без конкретни признаци или симптоми за системно автоимунно ревматично заболяване. ANA реактивност може да бъде установена при до около 20% от здрави хора в зависимост от метода и използвания праг.
Не. По-високият титър увеличава вероятността резултатът да бъде клинично значим, но дори висок ANA титър не поставя диагноза самостоятелно. Например човек може да има ANA 1:320 или дори по-висок титър и въпреки това да няма диагностични критерии за системно автоимунно заболяване. От друга страна, наличието на висок ANA титър в комбинация с типични симптоми и заболяване-специфични автоантитела има много по-голяма диагностична тежест. Следователно може условно да се каже, че високият титър увеличава вниманието, но не определя диагнозата.
Лабораторната диагностика в ревматологията не трябва да се извършва отделно от клиничната оценка. Един и същ ANA резултат може да има напълно различно значение при двама различни пациенти. Например:
При втория пациент има клиничен контекст, който значително увеличава вероятността за системно автоимунно заболяване.
Положителният ANA заслужава по-задълбочено изясняване, когато е съпроводен от симптоми или лабораторни отклонения, характерни за системните автоимунни заболявания. Сред тях могат да бъдат:
Нито един от тези симптоми сам по себе си не доказва автоимунно заболяване, но комбинацията им с положителни ANA може да бъде основание за допълнително ревматологично изследване.
При изследване на ANA чрез HEp-2 имунофлуоресценция освен титъра лабораторията може да съобщи и начина, по който клетъчните структури светят. Моделът може например да бъде:
Този модел може да даде информация за вероятния тип автоантитела, но отново не трябва да се разглежда самостоятелно. Някои модели са по-тясно асоциирани с определени заболявания, докато други много по-често се срещат при хора без системно ревматично заболяване.
Особено интересен е т.нар. dense fine speckled модел, свързан с антителата anti-DFS70. Тези антитела могат сравнително често да се откриват при иначе здрави ANA-положителни хора. Когато anti-DFS70 са изолирани, тоест не са съпроводени от други специфични автоантитела и липсват клинични прояви, характерни за системно автоимунно ревматично заболяване, вероятността за такова заболяване е по-ниска. Съвременните данни обаче не позволяват anti-DFS70 да бъдат използвани като абсолютно средство за „изключване“ на автоимунно заболяване. Систематичен анализ показва висока специфичност, но ниска чувствителност на anti-DFS70 при използването им за разграничаване на системните автоимунни ревматични заболявания сред ANA-положителни пациенти. Следователно резултатът трябва отново да се оценява заедно с клиничната картина и останалите автоантитела.
Не. Това е вероятно най-често срещаното погрешно тълкуване на резултата. ANA са много чувствителни за Системния лупус еритематозус. Над 95% от пациентите с лупус имат положителен ANA тест, но обратната зависимост не е вярна. Тоест повечето хора с лупус имат ANA, но повечето хора с ANA нямат лупус. Американският колеж по ревматология посочва, че само около 11–13% от хората с положителен ANA тест имат лупус или друго автоимунно/съединителнотъканно заболяване, докато положителен ANA може да се открие при до 15% от напълно здравите хора. Това е изключително важна разлика.
По принцип ANA не са подходящо изследване за профилактичен скрининг на всички хора. Причината е проста. Ако изследваме голям брой напълно здрави хора, ще открием много положителни резултати, които нямат клинично значение. Това може да доведе до:
Затова ANA трябва да бъдат назначавани предимно когато клиничната картина създава реално съмнение за ANA-асоциирано системно автоимунно заболяване. Препоръките специално предупреждават срещу използването на ANA като скринингов тест при неспецифични оплаквания и ниска предварителна вероятност за системно автоимунно заболяване.
Умората, главоболието, общото неразположение и дифузните мускулно-ставни болки са изключително чести оплаквания. Сами по себе си те имат ниска специфичност за системно автоимунно заболяване. Поради това изследване на ANA само заради неспецифична умора или генерализирани болки при липса на други клинични белези може да доведе до случайно положителен резултат и до ненужно диагностично търсене. Решението за изследване трябва да бъде основано върху цялостната клинична картина.
Първата стъпка не трябва да бъде паника, а правилна интерпретация. Лекарят обикновено разглежда няколко основни въпроса.
ANA 1:40 има различно значение от ANA 1:640.
Хомогенният, центромерният, нуклеоларният и DFS моделите например могат да насочат към различни последващи изследвания.
Това е може би най-важният въпрос.
В зависимост от конкретния случай могат да бъдат назначени:
При реално клинично съмнение могат да бъдат изследвани и по-специфични автоантитела.
В зависимост от симптомите и ANA модела лекарят може да назначи:
Не е необходимо всички тези изследвания да се назначават автоматично на всеки човек с положителен ANA. Американският колеж по ревматология препоръчва ANA субсерологиите да се изследват при подходяща клинична вероятност за имунно-медиирано заболяване, а не като безразборен широк лабораторен скрининг.
В много случаи – не. ANA не са подходящ показател за проследяване на активността на повечето системни автоимунни заболявания. Титърът може да се променя, без това задължително да означава подобрение или влошаване. Особено при човек без симптоми постоянното изследване на ANA през няколко месеца обикновено дава малко полезна информация. По-важно е дали се появяват нови клинични прояви. Затова човек с изолиран положителен ANA не трябва непременно да прекарва години в периодично „следене на титъра“, освен ако лекуващият лекар няма конкретна медицинска причина за това.
Да. При някои хора ANA могат да бъдат временно положителни, например след определена инфекция или друга имунна стимулация. При повторно изследване след време резултатът може да бъде отрицателен или титърът да бъде по-нисък. В други случаи положителният резултат може да персистира години наред, без човекът да развие заболяване. Следователно промяната на титъра сама по себе си не трябва да бъде използвана като доказателство за възникване или изчезване на системно автоимунно заболяване.
При някои пациенти автоантителата могат да бъдат открити години преди появата на клиничните симптоми на определено автоимунно заболяване. Това обаче не означава, че всеки ANA-положителен здрав човек се намира в „предболестен стадий“. Напротив – голяма част от хората с изолиран положителен ANA никога не развиват системно автоимунно ревматично заболяване. Точно затова не трябва да се поставя диагноза на основата на лабораторен резултат при липса на характерна клинична картина.
Консултацията е особено подходяща, когато положителният резултат е съчетан с:
Ревматологът оценява не отделния лабораторен показател, а комбинацията от анамнеза, клиничен преглед, лабораторни резултати и при необходимост образни или други допълнителни изследвания.
Това е честа находка и в огромна част от случаите няма самостоятелно диагностично значение.
Отново е напълно възможно да представлява доброкачествена ANA позитивност. Не може само по този резултат да бъде поставена диагноза.
Титърът заслужава по-внимателна клинична оценка, но и около 5% от здравите хора могат да бъдат положителни при този праг. Следователно и ANA 1:160 не доказва автоимунно заболяване.
Тук лабораторният резултат вече се намира в съвсем различен контекст и вероятността за системно автоимунно заболяване е значително по-висока. Необходима е подробна лекарска оценка.
Тази комбинация може да бъде по-характерна за доброкачествена ANA позитивност, особено ако липсват други заболяване-специфични автоантитела. Anti-DFS70 обаче не трябва да се използва като абсолютно доказателство, че автоимунно заболяване е невъзможно.
Невярно. ANA са чувствителен, но неспецифичен тест.
Не непременно. Титърът не е универсален показател за активността или тежестта на заболяването.
Не. Много ANA-положителни хора остават здрави през целия си живот.
При здрав човек без симптоми това обикновено не е необходимо.
Категорично не. Лекува се заболяване, а не лабораторен резултат. Изолираният положителен ANA без клинично заболяване не е индикация за кортикостероиди, имуносупресори или друга специфична ревматологична терапия.
Антинуклеарните антитела са изключително полезно лабораторно изследване, когато се използват при правилно подбран пациент. Тяхната диагностична стойност обаче зависи от вероятността за заболяване още преди извършването на теста. Положителен ANA при пациент с типични прояви на Системен лупус, Синдром на Сьогрен или системна склероза има много по-голямо значение от същия резултат, открит случайно при напълно здрав човек. Особено ниските титри се срещат често в здравата популация. При праг 1:40 положителна реакция може да се открие при приблизително една трета от здравите лица, докато при титър 1:160 честотата спада до около 5%. Затова ANA трябва да бъдат интерпретирани, а не просто „четени като положителни или отрицателни“.
Положителните общи антинуклеарни антитела не са равнозначни на диагноза автоимунно заболяване. Те могат да се откриват и при напълно здрави хора, особено при ниски титри, при по-възрастни лица и при жени. Временно повишение е възможно и във връзка с инфекции, прием на определени медикаменти или други състояния. Колкото по-висок е ANA титърът и колкото повече характерни клинични симптоми, специфични автоантитела или други лабораторни отклонения са налице, толкова по-голямо внимание заслужава резултатът. Но дори висок ANA титър не поставя диагноза самостоятелно. Най-важното правило е, че диагнозата се поставя на пациента, а не на лабораторния резултат. При човек без симптоми изолираният положителен ANA често няма сериозно клинично значение и не е основание автоматично да се поставя диагноза „лупус“, „автоимунно заболяване“ или да се започва лечение. Решението за допълнителни изследвания трябва да се основава на индивидуалната клинична картина и лекарската оценка.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
