Съдържание
Пробиотиците са сред най-популярните продукти, свързани със здравето на храносмилателната система. Те се използват при прием на антибиотици, диария, подуване на корема, синдром на раздразненото черво, различни чревни инфекции и редица други състояния. През последните години интересът към тях се увеличава успоредно с развитието на изследванията върху човешкия микробиом. Въпреки огромната им популярност обаче около пробиотиците съществуват и много погрешни представи. Не всеки продукт, съдържащ „полезни бактерии“, е доказан пробиотик. Не всяка ферментирала храна е пробиотична, а фактът, че даден продукт съдържа десетки милиарди бактерии, не означава автоматично, че е по-ефективен от друг продукт с по-ниска концентрация. Най-важното при пробиотиците е, че техният ефект е щам-специфичен. Това означава, че полезният ефект, доказан за определен щам на дадена бактерия, не може автоматично да бъде приписан на всички бактерии от същия вид или род. Един пробиотик може например да има доказателства за профилактика на антибиотик-асоциирана диария, докато друг, макар и принадлежащ към същия бактериален вид, може изобщо да не е изследван за това състояние.
Най-широко приетото научно определение гласи, че пробиотиците са живи микроорганизми, които, когато се приемат в достатъчно количество, носят здравна полза за организма на гостоприемника. Това определение е прието от международни експертни организации и продължава да бъде основата, върху която се оценяват пробиотичните продукти. Три неща в това определение са особено важни:
Следователно не е достатъчно върху опаковката просто да пише „съдържа полезни бактерии“. Истинският пробиотичен ефект трябва да бъде свързан с добре идентифициран микроорганизъм и с клинични данни за неговото действие.
За да разберем пробиотиците, първо трябва да разберем понятието микробиом. Човешкото тяло е населено от огромен брой микроорганизми – бактерии, гъбички, вируси и други микроскопични организми. Те се намират върху кожата, в устната кухина, дихателните пътища, влагалището и най-вече в храносмилателната система. Най-богата и разнообразна е микробната екосистема на дебелото черво. Тези микроорганизми не са просто пасивни „обитатели“. Те участват в множество физиологични процеси, включително разграждането на определени хранителни вещества, производството на различни метаболити, взаимодействието с имунната система и защитата срещу някои патогенни микроорганизми. Съвкупността от микроорганизмите, техните гени и взаимодействията им със средата обикновено се нарича микробиом. Съставът на микробиома е индивидуален. Той се влияе от възрастта, начина на раждане, храненето, околната среда, лекарствата, инфекциите и много други фактори. Особено голямо влияние могат да имат антибиотиците, тъй като освен болестотворните бактерии те могат временно да намалят или променят и част от нормалната чревна микробиота.
Често се казва, че пробиотиците „възстановяват чревната флора“. Това обяснение е удобно, но е прекалено опростено. Повечето традиционни пробиотици не се заселват трайно в червата. След като човек спре да ги приема, много от тях постепенно изчезват от храносмилателната система. Те могат да преминават през червата и да оказват временен биологичен ефект, без непременно да се превръщат в постоянна част от микробиома. Следователно пробиотикът не трябва да се възприема като „липсваща бактерия“, която просто се добавя обратно в организма. Неговият ефект може да се дължи на взаимодействията му с останалите микроорганизми, чревната лигавица и имунната система.
Най-разпространени са бактериите от групите, исторически известни като Lactobacillus и Bifidobacterium. През 2020 г. класификацията на рода Lactobacillus беше значително променена и много познати пробиотични бактерии получиха нови родови имена. Затова върху съвременните продукти могат да се срещнат названия като:
Това не означава непременно, че става въпрос за нови бактерии – в много случаи е променена научната им класификация.
Сред често използваните Bifidobacterium са различни щамове на:
Пробиотиците обаче не са задължително бактерии. Един от най-добре проучените пробиотици е Saccharomyces boulardii, който представлява дрожда – тоест микроскопична гъбичка. Използват се също определени щамове на Bacillus, Streptococcus, Escherichia coli и други микроорганизми, но клиничните ефекти отново трябва да бъдат оценявани индивидуално за конкретния щам.
Това е един от най-важните термини при пробиотиците. Можем условно да разглеждаме името на пробиотика като адрес. Например Lacticaseibacillus rhamnosus GG В това име Lacticaseibacillus е родът, rhamnosus е видът, а GG обозначава конкретния щам. Щамовете могат да бъдат сравнени с различни хора от една и съща фамилия – имат много общи характеристики, но не са идентични. Затова ако клинично проучване покаже, че L. rhamnosus GG има определен ефект, не можем автоматично да приемем, че всеки продукт, върху който пише само „Lactobacillus rhamnosus“, ще има същия резултат. Именно поради това сериозните научни препоръки посочват точния щам, а понякога и точната доза.
Няма един-единствен механизъм, общ за всички пробиотици. Различните микроорганизми могат да действат по различен начин. Един от възможните механизми е взаимодействието с останалите бактерии в червата. Пробиотичните микроорганизми могат временно да конкурират определени патогенни бактерии за хранителни вещества и места за прикрепване към чревната лигавица. Някои пробиотици произвеждат органични киселини и други вещества, които променят локалната среда и могат да затруднят размножаването на определени нежелани микроорганизми. Друг механизъм е въздействието върху чревната бариера. Вътрешната повърхност на червата е покрита със слой от епителни клетки, свързани чрез специални междуклетъчни структури. Тази бариера трябва едновременно да позволява усвояването на хранителни вещества и да ограничава навлизането на потенциално вредни микроорганизми и молекули. Определени пробиотични щамове могат да влияят върху производството на слуз, функциите на епителните клетки и сигналните механизми, участващи в поддържането на тази бариера. Пробиотиците могат също да взаимодействат с имунната система. Чревната лигавица съдържа огромно количество имунни клетки, които постоянно контактуват с хранителни компоненти и микроорганизми. Определени пробиотици могат да повлияят производството на цитокини и други молекули, регулиращи възпалителния и имунния отговор. NCCIH посочва именно поддържането на микробната общност, производството на биологично активни вещества и модулирането на имунния отговор сред потенциалните механизми на пробиотиците.
Една от най-честите причини хората да приемат пробиотик е лечението с антибиотик. Антибиотиците унищожават или потискат бактериите, които причиняват инфекцията, но могат едновременно да засегнат и част от нормалната чревна микробиота. При някои хора това води до антибиотик-асоциирана диария. Тя може да варира от няколко по-редки изхождания до по-сериозни нарушения. Съществуват данни, че определени пробиотици могат да намалят риска от развитие на антибиотик-асоциирана диария, но ефектът не е еднакъв за всички продукти. Особено добри данни при деца има за Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG) и Saccharomyces boulardii. Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене – ESPGHAN – посочва именно тези два пробиотика сред възможностите за профилактика на антибиотик-асоциирана диария при деца с повишен риск. При възрастни също има данни за полза от някои пробиотици, но резултатите зависят от използвания микроорганизъм, възрастта на пациента, антибиотика и клиничната ситуация.
Когато се използва за профилактика на антибиотик-асоциирана диария, обикновено е логично пробиотикът да бъде започнат около началото на антибиотичното лечение, а не няколко седмици след неговото приключване. Точната схема обаче зависи от продукта. Ако пробиотикът съдържа бактерии, често се препоръчва приемът му да бъде разделен във времето от антибиотика, например с няколко часа, за да се намали вероятността антибиотикът да унищожи самите пробиотични бактерии. При Saccharomyces boulardii ситуацията е различна, тъй като той е дрожда, а не бактерия и стандартните антибактериални антибиотици не действат директно срещу него. Това обаче не означава, че S. boulardii може да се комбинира безусловно с всички лекарства – противогъбичните средства например могат да намалят неговата жизнеспособност.
При остра инфекциозна диария основното лечение, особено при деца, е правилната рехидратация. Пробиотиците не могат да заменят приема на течности и електролити. При определени пробиотични щамове има данни, че могат умерено да намалят продължителността на диарията. ESPGHAN например посочва като възможни допълващи средства при деца определени щамове на L. rhamnosus GG, S. boulardii и L. reuteri DSM 17938, но препоръките са условни и качеството на доказателствата варира. За други пробиотици същата организация изрично посочва липса на достатъчно доказателства или липса на ефективност. Това е прекрасен пример защо не е правилно да се казва просто „пробиотиците помагат при диария“. По-точно е да се каже, че някои конкретни пробиотични щамове могат да бъдат полезни при определени видове диария и при определени групи пациенти.
Синдромът на раздразненото черво – IBS – е едно от състоянията, при които пробиотиците се използват изключително широко. Пациентите могат да имат:
Тъй като микробиомът вероятно участва в част от механизмите на заболяването, логично е да се изследва възможността пробиотиците да повлияват симптомите. Резултатите обаче са противоречиви. Някои метаанализи показват подобрение на част от симптомите при определени продукти, но изследванията използват различни щамове, комбинации, дози и продължителност на лечение. Затова към момента не може да се каже, че съществува един универсален „пробиотик за раздразнено черво“. NCCIH отбелязва, че има проучвания с положителни резултати, но доказателствата не позволяват категорично да се определи кой пробиотик е най-подходящ и при кой пациент. Следователно пробиотикът може да бъде опитан при част от пациентите, но не трябва да измества доказаните подходи за лечение на IBS, като промени в храненето, определени медикаменти и индивидуализирано поведение според преобладаващия тип симптоми.
Често пробиотиците се рекламират като средство за „регулиране на стомаха“. При възрастни някои проучвания показват умерено подобрение на честотата или консистенцията на изхожданията при определени пробиотични бактерии. Ефектът обаче не е достатъчно предвидим, за да се приема, че всеки пробиотик лекува хроничния запек. При децата доказателствата са още по-несигурни и актуални педиатрични обзори не препоръчват рутинно пробиотици като лечение на функционален запек. При упорит запек трябва да се разглеждат и други фактори – прием на течности и фибри, физическа активност, лекарства, заболявания на щитовидната жлеза, нарушения на дефекацията и други причини.
Пробиотиците не могат да унищожат Helicobacter pylori сами и не трябва да заменят антибиотичната ерадикационна терапия. Съществуват обаче данни, че определени пробиотици могат да се използват като допълнение към стандартното лечение. В някои проучвания те намаляват нежелани реакции като диария, гадене и коремен дискомфорт, което може да помогне на пациента да завърши целия курс на лечение. При деца ESPGHAN например посочва S. boulardii като възможна допълваща терапия към лечението на H. pylori, макар качеството на доказателствата да е ниско. Следователно пробиотикът може да бъде добавка, но не и заместител на антибиотиците.
При болестта на Crohn и улцерозния колит чревният микробиом е обект на интензивни изследвания. Това естествено води до интерес към пробиотиците. Резултатите обаче са различни според заболяването. При болестта на Crohn към момента няма достатъчно надеждни доказателства, че стандартните пробиотици могат да индуцират или поддържат ремисия. Те не трябва да заменят доказаните противовъзпалителни, имуносупресивни и биологични терапии. При улцерозния колит съществуват някои положителни проучвания за конкретни препарати, но доказателствата не могат да бъдат обобщени за всички пробиотици. По-специфична ситуация е паучитът – възпаление на хирургично създаден илеоанален резервоар след определени операции при улцерозен колит. За конкретни многокомпонентни пробиотични комбинации има по-добри данни за профилактика на рецидиви. WGO включва определени пробиотични смеси сред възможностите при това състояние. Това отново показва, че клиничният ефект е специфичен за конкретния продукт и заболяване.
Бебешките колики са друго състояние, за което пробиотиците са много популярни. Някои проучвания показват, че определени щамове, особено Limosilactobacillus reuteri DSM 17938, могат да намалят продължителността на плача при част от кърмените бебета. Ефектът обаче не е еднакво добре доказан при всички деца и всички начини на хранене. Актуален педиатричен обзор от 2025 г., оценяващ данните след препоръките на ESPGHAN, продължава да посочва L. reuteri DSM 17938 и определени други щамове като възможности при конкретни групи кърмачета. Пробиотикът не трябва да замества лекарската оценка, ако детето не наддава, повръща често, има кръв в изпражненията, температура или други тревожни симптоми.
Clostridioides difficile, по-рано известна като Clostridium difficile, е бактерия, която може да предизвика тежка диария и колит, особено след употреба на антибиотици. Пробиотиците са изследвани както за профилактика, така и за лечение на инфекцията. Въпреки някои положителни резултати, професионалните препоръки не са напълно единодушни и не препоръчват просто произволен пробиотик за всички пациенти. AGA например препоръчва само определени щамове или комбинации като възможност за профилактика при хора, приемащи антибиотици, докато при вече съществуваща C. difficile инфекция препоръчва пробиотици само в контекста на клинични проучвания. Следователно пациент със съмнение за C. difficile не трябва да се самолекува само с пробиотик.
Чревният микробиом и имунната система са тясно свързани. Голяма част от имунните клетки в организма се намират в близост до храносмилателната система. Определени пробиотични микроорганизми могат да взаимодействат с рецептори върху чревните клетки и имунните клетки и да променят производството на различни сигнални молекули. Това е една от причините пробиотиците да се проучват при алергични, възпалителни и инфекциозни заболявания. Оттук обаче не следва, че пробиотиците просто „подсилват имунитета“. Имунната система е изключително сложна и в много заболявания целта не е тя да стане „по-силна“, а да бъде правилно регулирана. Поради това маркетингови твърдения от типа „вдига имунитета“ трябва да се разглеждат внимателно.
Провеждани са проучвания дали редовният прием на определени пробиотици може да намали честотата или продължителността на инфекции на горните дихателни пътища. Някои анализи установяват известен положителен ефект, но качеството на доказателствата е ниско или много ниско и резултатите не позволяват да се препоръча универсален пробиотик за профилактика на настинки. Пробиотиците не заменят ваксинацията, правилното лечение на инфекциите и останалите доказани профилактични мерки.
Двете понятия често се объркват.
С други думи, пробиотикът е микроорганизмът, докато пребиотикът е своеобразна „храна“ или субстрат за определени представители на микробиотата. Сред добре познатите пребиотични вещества се срещат определени:
Не всички фибри автоматично са пребиотици. За да бъде дадено вещество определено като пребиотик в научния смисъл, трябва да има доказан специфичен ефект върху микроорганизмите и здравето.
Синбиотиците комбинират живи микроорганизми и субстрат, който може да бъде използван от определени микроорганизми. Най-просто казано, това е комбинация между пробиотичен и пребиотичен компонент. Идеята е двата компонента да действат съвместно. Самото наличие на пробиотик и пребиотик в една капсула обаче не гарантира автоматично клинична полза. Синбиотикът също трябва да бъде оценен като конкретна комбинация.
През последните години все по-често се използва и терминът постбиотик. Той се отнася до препарати от инактивирани микроорганизми и/или техни компоненти, за които е доказано, че носят здравна полза. За разлика от пробиотика, при постбиотика микроорганизмите вече не е необходимо да бъдат живи. Това е сравнително нова област на изследвания, която вероятно ще се развива значително през следващите години.
Не. Киселото мляко, кефирът, киселото зеле, кимчито и други ферментирали храни могат да съдържат живи микроорганизми. Това обаче не означава автоматично, че тези микроорганизми отговарят на научното определение за пробиотик. За да говорим за доказан пробиотик, трябва да знаем какъв е микроорганизмът, в какво количество се съдържа и дали има доказателства за конкретна здравна полза. При много традиционни ферментирали храни видовете и количеството на микроорганизмите могат да варират значително. Затова „ферментирало“ и „пробиотично“ не са синоними. Това не означава, че ферментиралите храни са безполезни. Те могат да бъдат ценна част от разнообразното хранене, но ефектът им трябва да се разглежда отделно от този на клинично изследваните пробиотици.
На много пробиотични продукти могат да се видят стойности като 1 милиард CFU, 10 милиарда CFU, 50 милиарда CFU. CFU означава colony-forming units, или приблизително „колония-образуващи единици“. Това е метод за приблизително количествено определяне на жизнеспособните микроорганизми. Много хора предполагат, че продукт с 50 милиарда бактерии задължително е пет пъти по-добър от продукт с 10 милиарда. Това не е вярно. При пробиотиците няма универсално правило „колкото повече, толкова по-добре“. Ако даден щам е доказал ефективност при определена доза, именно тази доза има значение. Прекалено голямото число върху опаковката може да има по-скоро маркетингова, отколкото клинична стойност, ако продуктът не е изследван.
Най-разумно е изборът да започне не от въпроса: „Кой пробиотик има най-много милиарди бактерии?“
а от: „За какво искам да го използвам?“ След това трябва да се потърси продукт, съдържащ щам или комбинация от щамове с доказателства за конкретното състояние. Добре е върху етикета да бъде посочено пълното наименование на микроорганизма, включително щамът. Например Lacticaseibacillus rhamnosus GG е много по-информативно от „Lactobacillus – 20 милиарда“. Добре е също да бъдат ясни:
Зависи от продукта. Някои пробиотични щамове са чувствителни към температура и влага и трябва да се съхраняват в хладилник. Други са произведени чрез технологии, които им позволяват да запазят жизнеспособността си при стайна температура. Следователно няма универсално правило. Трябва да се спазват условията, посочени от производителя. Неправилното съхранение може да доведе до загиване на част от микроорганизмите и продуктът да съдържа значително по-малко жизнеспособни клетки от очакваното.
И на този въпрос няма един универсален отговор. При антибиотик-асоциирана диария курсът може да бъде свързан с продължителността на антибиотичното лечение. При остра инфекциозна диария в проучванията определени пробиотици се използват за няколко дни. При IBS ефектът обикновено се оценява след по-продължителен пробен период. Не е доказано, че здрав човек задължително трябва да приема пробиотик постоянно през цялата година. Ако след разумен период даден продукт не води до никакво клинично подобрение, приемът му само защото „е полезен за микробиома“ невинаги е оправдан.
При здрави хора пробиотиците обикновено се понасят добре. Най-честите нежелани реакции са леки и временни. В началото могат да се появят:
Обикновено тези симптоми са леки. Важно е обаче да не се създава впечатление, че пробиотиците са абсолютно безрискови само защото се продават без рецепта.
Изключително рядко – да. Тъй като пробиотиците съдържат живи микроорганизми, в определени високорискови ситуации самият микроорганизъм може да попадне в кръвта и да причини бактериемия или фунгемия. Това е необичайно при здрави хора, но рискът е по-висок при тежко болни пациенти, хора със сериозно потисната имунна система и някои хоспитализирани пациенти. NCCIH предупреждава, че рискът от сериозни нежелани реакции е по-висок именно при хора с тежки заболявания или нарушен имунитет. Особено внимание е необходимо при пробиотици, съдържащи S. boulardii, при определени тежко болни пациенти и хора с централен венозен катетър.
Това е специфична и сложна медицинска тема. Съществуват изследвания, според които определени пробиотични щамове могат да намалят риска от некротизиращ ентероколит при недоносени новородени, и някои професионални организации включват определени щамове като възможност при строго контролирани условия. Същевременно тази група пациенти е изключително уязвима. FDA предупреди за случаи на тежки инвазивни инфекции, включително фатален случай, причинени от микроорганизми, съдържащи се в пробиотични продукти, използвани при недоносени деца. Следователно пробиотик при недоносено новородено не трябва да се дава самостоятелно от родителите, а единствено по решение на неонатологичния екип.
Лекарска консултация преди започване на пробиотик е особено разумна при:
При здрав възрастен рискът от сериозна инфекция е много малък, но при тези специфични групи балансът между полза и риск е различен.
Не всички продукти на пазара са еднакви. В някои държави пробиотиците се продават като хранителни добавки, а не като лекарства. Това означава, че регулаторните изисквания могат да бъдат различни от тези за лекарствените продукти. NCCIH отбелязва, че при някои анализирани пробиотични продукти са установявани микроорганизми, различни от посочените върху етикета. Затова е разумно да се избират продукти от утвърдени производители с ясна информация за щама, количеството и условията за съхранение.
Терминът „дисбактериоза“ или „дисбиоза“ се използва изключително широко, но често твърде свободно. Микробиомът се различава значително между здравите хора и в момента няма универсален модел на „идеалната чревна флора“, към който всеки трябва да бъде върнат. При различни заболявания наистина се установяват промени в микробиома, но невинаги е ясно дали тези промени причиняват заболяването или са следствие от него. Затова обещанието, че даден пробиотик „възстановява напълно микробиома“, обикновено е много по-категорично, отколкото позволяват научните доказателства.
Не. Няма убедителни доказателства, че всеки здрав възрастен трябва задължително да приема пробиотична добавка ежедневно. За поддържането на разнообразен чревен микробиом вероятно много по-важни са цялостният хранителен режим и начинът на живот. Разнообразното хранене, включващо зеленчуци, плодове, бобови растения, пълнозърнести продукти, ядки и други източници на различни растителни влакнини, осигурява субстрати за множество собствени чревни микроорганизми. Физическата активност, ограничаването на ненужните антибиотици и цялостният начин на живот също могат да влияят върху микробната екосистема. Следователно пробиотичната капсула не трябва да се разглежда като заместител на балансираното хранене.
Това зависи от целта. Киселото мляко е хранителен продукт и може да бъде част от здравословен хранителен режим. То съдържа живи млечнокисели бактерии, ако не е било термично обработено след ферментацията. Ако обаче целта е да се използва точно определен клинично изследван пробиотичен щам в конкретна доза – например за профилактика на антибиотик-асоциирана диария – обикновеното кисело мляко не е непременно еквивалентно на този пробиотичен препарат. От друга страна, здрав човек няма причина непременно да приема капсули, ако единствената му цел е общо „поддържане на червата“.
Не задължително. На пазара има продукти с:
Броят на микроорганизмите сам по себе си не доказва по-висока ефективност. Комбинацията трябва да има доказателства като конкретна комбинация. Десет неизследвани щама не са непременно по-добри от един добре проучен щам. Това е една от най-важните разлики между научния подход и маркетинга на пробиотични добавки.
Интересът към микробиома доведе до огромен брой изследвания върху връзката му със затлъстяване, диабет, автоимунни заболявания, депресия, тревожност, алергии, сърдечносъдови заболявания и дори невродегенеративни процеси. Фактът, че микробиомът е свързан с дадено заболяване, обаче не означава автоматично, че приемът на произволен пробиотик може да го лекува. Това е важна разлика. В много области все още се намираме на етап, в който учените установяват асоциации и изследват механизмите. Затова пробиотици не трябва да заменят доказаното лечение на диабет, автоимунно заболяване, депресия, възпалително чревно заболяване или друга сериозна диагноза.
Пробиотиците са живи микроорганизми, които при прием в достатъчно количество могат да имат доказан здравен ефект. Но „пробиотик“ не е едно лекарство и пробиотиците не представляват еднаква група вещества с еднакъв ефект. Най-важното е конкретният: микроорганизъм → щам → доза → заболяване → клинично доказателство. Определени пробиотици имат сравнително добри данни при ситуации като антибиотик-асоциирана диария, а при деца съществуват щам-специфични препоръки за някои форми на остра диария. При синдром на раздразненото черво резултатите са по-противоречиви и все още няма един универсално препоръчан пробиотик.
Пробиотиците са важна и много интересна област на съвременната медицина. Развитието на науката за човешкия микробиом показва, че микроорганизмите в нашето тяло участват в значително повече физиологични процеси, отколкото се е предполагало преди няколко десетилетия. Това обаче не означава, че всеки проблем на храносмилателната или имунната система може да бъде решен чрез добавяне на „добри бактерии“. Най-голямата грешка е всички пробиотици да бъдат разглеждани като еднакви. Един продукт може да има доказан ефект при антибиотик-асоциирана диария, друг да е изследван при определени функционални чревни симптоми, а трети да няма убедителни клинични доказателства въпреки впечатляващия си състав и големия брой микроорганизми, изписан върху опаковката. Затова правилният въпрос не е „Полезни ли са пробиотиците?“, а: „Кой конкретен пробиотичен щам, в каква доза, за кой пациент и за кое конкретно състояние има доказан ефект?“ Именно този подход позволява пробиотиците да бъдат използвани рационално – не като универсално средство за „възстановяване на флората“, а като конкретни биологични средства, чиито ползи и ограничения трябва да бъдат оценявани според наличните научни доказателства.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
