Съдържание
Псевдомембранозният колит представлява тежка възпалителна форма на колит, която най-често се развива в резултат на инфекция с Clostridioides difficile. Заболяването възниква обикновено след антибиотична терапия, която нарушава нормалната чревна микробиота и позволява свръхрастеж на бактерията и отделяне на токсини, водещи до увреждане на колоничната лигавица. Ендоскопски псевдомембранозният колит се характеризира с наличие на жълтеникаво-бели надигнати плаки или възли по лигавицата на дебелото черво, които формират т.нар. псевдомембрани. Те се образуват вследствие на повърхностна епителна некроза и натрупване на възпалителни клетки, клетъчни остатъци, фибрин и възпалителен налеп върху мукозната повърхност. Псевдомембраните могат да бъдат единични и разпръснати между участъци от нормална или зачервена лигавица, но при тежки форми могат да се сливат и да покриват големи части или цялата чревна лигавица. Въпреки че инфекцията с C. difficile е най-честата причина, псевдомембранозен колит може да се наблюдава и при други състояния, включително исхемичен колит, чревна обструкция, сепсис, уремия и интоксикация с тежки метали.
Псевдомембранозният колит в приблизително 90–95% от случаите е свързан с инфекция с Clostridioides difficile, най-често след антибиотична терапия. Заболяването представлява тежка форма на C. difficile–асоцииран колит и се развива само при част от инфектираните пациенти. Честотата на C. difficile инфекцията е около 50–100 случая на 100 000 души годишно в общата популация, но в болнична среда може да достигне 5–10 случая на 1000 хоспитализации. Псевдомембранозни промени се наблюдават при приблизително 10–20% от тежките случаи на инфекцията. Заболяването се среща значително по-често при възрастни над 60–65 години, като около 60–70% от случаите са в тази възрастова група. Рискът е няколко пъти по-висок при пациенти в напреднала възраст, при продължителен болничен престой, антибиотична терапия или имуносупресия.
При по-млади пациенти (<40 години) псевдомембранозният колит е по-рядък и обикновено е свързан с антибиотично лечение, възпалителни чревни заболявания или тежка имунна супресия.
Етиологията на псевдомембранозния колит е разнообразна и включва инфекциозни и неинфекциозни причини, които водят до увреждане на чревната лигавица и формиране на характерните псевдомембрани. Най-честата причина е инфекцията с Clostridioides difficile, но заболяването може да възникне и при редица други патологични състояния.
Въпреки широкия спектър от възможни причини, инфекцията с Clostridium difficile остава най-честата етиологична причина за псевдомембранозен колит, особено след антибиотична терапия и при хоспитализирани пациенти.
Основните рискови фактори за развитие на псевдомембранозен колит са свързани с нарушаване на нормалния чревен микробиом и отслабване на имунната защита. Най-важните включват антибиотична терапия, особено с широкоспектърни антибиотици, която е най-честият предразполагащ фактор. Повишен риск се наблюдава при продължителен болничен престой или пребиваване в домове за дългосрочни грижи, където разпространението на Clostridioides difficile е по-често. Напредналата възраст (над 65 години) също е значим рисков фактор. Допълнителни рискови фактори са имуносупресията, включително при пациенти със злокачествени заболявания или при прием на имуносупресивни медикаменти, хирургични интервенции върху червата, както и химиотерапия при онкологични заболявания, която може да увреди чревната лигавица и да улесни развитието на инфекцията.
Патогенезата на псевдомембранозния колит най-често е свързана с инфекция с Clostridioides difficile и се развива в няколко последователни етапа. Най-често началният фактор е антибиотична терапия, която нарушава нормалния чревен микробиом и позволява свръхрастеж на C. difficile в дебелото черво. Бактерията продуцира основно два токсина – токсин A (TcdA) и токсин B (TcdB), които са основните фактори на вирулентност. Тези токсини навлизат в колоноцитите и инактивират Rho-GTPазните протеини, което води до разрушаване на цитоскелета, нарушаване на междуклетъчните връзки (tight junctions), повишена пропускливост на епитела и клетъчна смърт. В резултат се развива силна възпалителна реакция, с инфилтрация възпалителни клетки и отделяне на възпалителни медиатори. Увреждането на епитела води до повърхностна некроза на лигавицата, а върху увредените участъци се натрупват фибрин, слуз, некротични клетки и възпалителни елементи. Това формира характерните псевдомембрани, които покриват колоничната мукоза. При по-тежки случаи възпалението може да доведе до изразен колит, токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво и сепсис.
Клиничната картина на псевдомембранозния колит най-често се характеризира с честа водниста диария, която може да бъде обилна и да достига многократни изхождания дневно. Изпражненията понякога съдържат слуз, гной или кръв. Често се наблюдават коремни болки и спастични коремни колики, локализирани най-често в долните коремни квадранти. При по-тежки случаи може да има подуване на корема, чревна непроходимост или силна болезненост при палпация.
Пациентите често имат фебрилитет, общо неразположение, гадене, загуба на апетит и изразена умора. Поради честата диария могат да се развият дехидратация, жажда и сухота в устата. В лабораторните изследвания често се установява повишено ниво на левкоцити като израз на възпалителната реакция.
При тежко протичане възпалението може да прогресира до тежък колит с токсичен мегаколон, чревна парализа (паралитичен илеус), перфорация на дебелото черво и сепсис. Тези усложнения се наблюдават при ограничен брой пациенти, но са потенциално животозастрашаващи.
Диагнозата на псевдомембранозния колит се подозира при пациенти с водниста диария, коремна болка, фебрилитет и левкоцитоза, особено ако симптомите се появят по време на или след антибиотична терапия. Наличието на повече от три воднисти изхождания дневно и данни за възпаление насочват към инфекция с Clostridioides difficile.
Основен метод за потвърждаване на диагнозата са изследванията на фекална проба за доказване на C. difficile или неговите токсини (токсин A и B). Най-често се използват имуноензимни тестове (EIA), PCR за токсиновите гени или културелно изследване. В около 90% от случаите при пациенти с псевдомембранозен колит се откриват бактерията или нейните токсини в изпражненията.
Сигмоидоскопията или колоноскопията могат да покажат характерните жълтеникаво-бели псевдомембрани върху лигавицата на дебелото черво, което е силно диагностично за заболяването. Ендоскопията обаче обикновено се използва, когато диагнозата е неясна или когато резултатите от лабораторните тестове са отрицателни, но клиничното съмнение остава високо.
При тежки случаи могат да се използват образни методи като абдоминална рентгенография или компютърна томография, които могат да покажат удебеляване на стената на дебелото черво, разширяване на дебелото черво или усложнения като токсичен мегаколон. В някои случаи се извършва и хистологично изследване на биопсия, което демонстрира некроза на епитела и фибринозно-възпалителна течност, формираща псевдомембрани.
Първата стъпка в лечението е спиране на антибиотика или медикамента, довел до нарушаване на чревния микробиом, когато това е възможно. При част от пациентите симптомите могат да се подобрят само след прекратяване на причиняващия медикамент.
Основното лечение е насочено към ерадикация на причинителя. Най-често се прилагат перорални антибиотици. Метронидазол може да се използва при по-леки случаи или когато другите препарати не са достъпни. При рецидивиращи форми може да се използват удължени или пулсиращи режими на ванкомицин.
Поддържащата терапия включва рехидратация, корекция на електролитните нарушения и пробиотик. При тежка диария се следи внимателно водно-електролитният баланс и общото състояние на пациента.
При пациенти с многократни рецидиви може да се приложи фекална микробиотна трансплантация (FMT), която възстановява нормалната чревна микрофлора и има висока ефективност.
При тежки усложнения, като токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво или неконтролируем сепсис, може да се наложи спешна хирургична интервенция, най-често премахване на почти цялото дебело черво.
Превенцията на псевдомембранозния колит, особено този, причинен от Clostridioides difficile, се основава основно на стриктни мерки за контрол на инфекциите в болници и други здравни заведения. Това включва изолиране на пациентите с инфекция, използване на ръкавици и защитно облекло от медицинския персонал и посетителите, както и спазване на контактни предпазни мерки до поне 48 часа след изчезване на диарията.
Една от най-важните превантивни мерки е правилното миене на ръцете със сапун и вода, особено след контакт с пациента или неговата среда. За разлика от много други бактерии, алкохолните дезинфектанти не унищожават ефективно спорите на C. difficile, а ги фиксират, поради което измиването със сапун е предпочитаният метод.
Необходимо е щателно почистване и дезинфекция на повърхности, особено в болнична среда, с препарати съдържащи хлор (натриев хипохлорит), които са ефективни срещу спорите на бактерията.
Ключова превантивна стратегия е ограничаването на ненужната употреба на антибиотици. Антибиотиците трябва да се използват само при доказана бактериална инфекция и при възможност да се предпочитат препарати с по-нисък риск за развитие на C. difficile инфекция, за да се намали нарушаването на нормалния чревен микробиом.
Честата и обилна диария може да доведе до тежка дехидратация, загуба на електролити и хиповолемия. Това състояние може да причини хипотония и органна дисфункция, включително остра бъбречна недостатъчност поради намалена перфузия на бъбреците.
При тежко протичане възпалителният процес може да доведе до токсичен мегаколон, при който дебелото черво се разширява значително поради парализа на чревната стена и натрупване на газове и фекалии. Това състояние е спешно и може да прогресира до перфорация на дебелото черво, при която се образува дефект в чревната стена.
Перфорацията на червото позволява на чревните бактерии да навлязат в коремната кухина, което може да доведе до перитонит, сепсис и мултиорганна недостатъчност, които са животозастрашаващи състояния.
Псевдомембранозният колит може да рецидивира дни или седмици след привидно успешно лечение, което се наблюдава при част от пациентите поради персистиране на Clostridioides difficile или повторна дисбиоза на чревната микробиота.
При тежки форми, особено при възрастни пациенти или при забавено лечение, заболяването може да прогресира до фатален изход.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
