Съдържание
Пулмореналният, или пулмо-реналният синдром, представлява едновременно засягане на белите дробове и бъбреците, най-често вследствие на тежко възпаление на малките кръвоносни съдове. Обикновено в белите дробове се развива дифузен алвеоларен кръвоизлив – изтичане на кръв от белодробните капиляри в алвеолите, а в бъбреците възниква бързо прогресиращ гломерулонефрит – възпалително увреждане на бъбречните филтри, което може за дни или седмици значително да влоши бъбречната функция. Пулмореналният синдром не е самостоятелно заболяване, а клинична проява на различни имунологични, инфекциозни или по-рядко лекарствено предизвикани състояния. Сред най-важните причини са ANCA-асоциираните васкулити, анти-GBM заболяването, известно още като Синдром на Goodpasture, и Системният лупус еритематозус. Синдромът се счита за медицинска спешност, защото може едновременно да причини тежка дихателна недостатъчност и остра бъбречна недостатъчност. Не всеки пациент има всички типични симптоми. По-специално, липсата на видима кръв в храчките не изключва белодробен кръвоизлив. При част от болните кръвта остава в малките дихателни пространства и първите прояви са задух, спадане на хемоглобина и двустранни засенчвания на белите дробове при образното изследване.
Белите дробове и бъбреците имат богата мрежа от много малки кръвоносни съдове. В белите дробове капилярите обграждат алвеолите, където се осъществява обменът на кислород и въглероден диоксид. В бъбреците кръвта преминава през гломерулите – микроскопични съдови кълба, които действат като филтри. При пулмореналния синдром имунната система атакува структури в стените на тези малки съдове. В зависимост от причината това може да стане чрез автоантитела, имунни комплекси или активирани възпалителни клетки. Стената на капилярите се нарушава, което води до изтичане на кръв в белодробните алвеоли и до преминаване на еритроцити и белтък в урината. В бъбречната тъкан тежкото възпаление може да доведе до образуване на така наречените полулуния. Това са натрупвания от възпалителни и пролифериращи клетки около гломерулите. Когато са засегнати много гломерули, бъбречната функция се влошава бързо и може да се наложи диализа.
| Имунологичен модел | Какво се установява | Типични заболявания |
|---|---|---|
| Пауциимунен гломерулонефрит | При имунофлуоресценция почти липсват имунни отлагания | ANCA-асоцииран васкулит |
| Линейно отлагане на IgG | Антителата се подреждат линейно по гломерулната базална мембрана | Анти-GBM заболяване |
| Грануларни имунни депозити | Имунни комплекси се отлагат на множество места в гломерулите | Лупусен нефрит, криоглобулинемия, IgA васкулит, някои инфекции |
Това разграничение се прави най-надеждно чрез бъбречна биопсия. Резултатът от биопсията помага не само за поставяне на диагнозата, но и за определяне на обратимостта на бъбречното увреждане и интензивността на лечението. При бързо влошаващ се пациент обаче започването на терапия не трябва да се отлага само заради изчакване на биопсичния резултат.
ANCA-асоциираните васкулити представляват група автоимунни заболявания, при които се възпаляват предимно малките кръвоносни съдове. ANCA е съкращение от антинеутрофилни цитоплазмени антитела. Най-важните им разновидности са антителата срещу протеиназа 3 – PR3-ANCA, и срещу миелопероксидаза – MPO-ANCA.
Грануломатозата с полиангиит може да засегне носа, околоносните кухини, ушите, белите дробове, бъбреците, очите, кожата и периферните нерви. Възможни са продължителна хрема, образуване на корички и кръвотечения от носа, хроничен синузит, възпаление на средното ухо, белодробни възли, кашлица и бъбречен гломерулонефрит. По-често се свързва с PR3-ANCA, но това не е абсолютно правило.
Микроскопският полиангиит най-често причинява бързо прогресиращ гломерулонефрит и белодробен капилярит. За разлика от грануломатозата с полиангиит, обикновено не се образуват грануломи и тежкото засягане на носа и синусите е по-рядко. По-често се откриват MPO-ANCA.
Това заболяване обикновено се среща при хора с астма, назални полипи, алергични прояви и повишени еозинофили. Може да засегне белите дробове, нервите, кожата, сърцето и бъбреците. Класически пулморенален синдром се среща по-рядко в сравнение с грануломатозата с полиангиит и микроскопския полиангиит.
Съвременните препоръки за органозастрашаващ ANCA-асоцииран васкулит включват бързо започване на глюкокортикоиди в комбинация с ритуксимаб или циклофосфамид. При типична клинична картина, положителни MPO- или PR3-ANCA и бързо влошаване терапията не трябва да се отлага до готовността на бъбречната биопсия.
При анти-GBM заболяването организмът образува антитела срещу определена структура в базалните мембрани на бъбречните гломерули и белодробните алвеоли. Заболяването може да засегне само бъбреците, но когато се комбинира с белодробен кръвоизлив, често се използва наименованието Синдром на Goodpasture.
Бъбречното увреждане обикновено прогресира много бързо. Възможно е за кратък период да се развият тежка бъбречна недостатъчност и необходимост от диализа. При пушачи и при хора, изложени на определени вдишани токсични вещества, белодробният кръвоизлив може да бъде по-изразен, тъй като увредената белодробна бариера става по-достъпна за циркулиращите антитела.
Анти-GBM заболяването е едно от състоянията, при които ранното лечение е особено важно. KDIGO препоръчва при силно подозрение терапията да се започне незабавно, още преди окончателното лабораторно или биопсично потвърждение. Стандартният подход включва плазмафереза, глюкокортикоиди и циклофосфамид.
Системният лупус еритематозус е автоимунно заболяване, при което се образуват антитела и имунни комплекси, способни да увреждат различни органи. При лупусния нефрит в бъбреците се отлагат имунни комплекси и се активира комплементът. Белодробният кръвоизлив е сравнително рядка, но потенциално животозастрашаваща проява на активен лупус. В полза на лупус могат да насочат кожни обриви, фоточувствителност, косопад, язви в устната кухина, артрит, ниски нива на комплемента C3 и C4, положителни антинуклеарни антитела и повишени anti-dsDNA антитела. Понякога бъбречните и белодробните прояви могат да бъдат първият признак на заболяването. Най-новите препоръки за активен пролиферативен лупусен нефрит подкрепят ранно комбинирано лечение с глюкокортикоиди и микофенолат или нискодозов интравенозен циклофосфамид. При подходящи пациенти се прилага тройна терапия с добавяне на белимумаб или калциневринов инхибитор, включително воклоспорин. Изборът при едновременно наличие на тежък белодробен кръвоизлив се индивидуализира от мултидисциплинарен екип.
Някои пациенти имат едновременно ANCA и анти-GBM антитела. Те се определят като двойно положителни. В началото могат да протичат тежко като анти-GBM заболяване, поради което обикновено се лекуват с плазмафереза, глюкокортикоиди и имуносупресор. В по-дългосрочен план обаче рискът от рецидив е по-близък до този при ANCA-асоциираните васкулити, затова често е необходимо и поддържащо лечение.
По-рядко пулморенален синдром може да се наблюдава при:
| Заболяване или състояние | Характерни особености |
|---|---|
| Антифосфолипиден синдром | Тромбози, ниски тромбоцити, загуби на бременност, белодробни микротромбози или кръвоизлив |
| Криоглобулинемичен васкулит | Пурпура, ставни болки, невропатия, нисък C4, понякога връзка с хепатит C |
| IgA васкулит | Осезаема пурпура, коремни болки, ставни оплаквания и бъбречно засягане |
| Ревматоиден васкулит | Обикновено при дългогодишен тежък серопозитивен ревматоиден артрит |
| Смесена съединителнотъканна болест | Прояви на лупус, системна склероза и миозит |
| Тежък некротизиращ васкулит, свързан с лекарства | Възможен след определени медикаменти, например хидралазин или пропилтиоурацил |
| Инфекциозно обусловен гломерулонефрит | Може да имитира автоимунен синдром, особено при ендокардит или тежка системна инфекция |
Проявите могат да се развият внезапно в рамките на часове или постепенно за няколко седмици. Понякога белодробните симптоми предхождат бъбречните, а понякога първо се откриват промени в урината и повишен креатинин.
Типичните белодробни прояви са кашлица, задух, стягане или болка в гърдите, учестено дишане, понижена кислородна сатурация и кръвохрак. Храчките могат да бъдат леко набраздени с кръв или да съдържат значително количество яркочервена кръв. Кръвохракът обаче може напълно да липсва. В такива случаи белодробният кръвоизлив може да се прояви чрез внезапна анемия, отпадналост, бледост, ускорен пулс и двустранни инфилтрати на рентгенографията или компютърната томография.
Бъбречният гломерулонефрит може да причини тъмна, червеникава или кафява урина, пенлива урина поради белтък, намаляване на количеството урина, отоци около очите или по краката и повишаване на кръвното налягане. В много случаи обаче пациентът не забелязва видима промяна, а заболяването се установява чрез микроскопска хематурия, протеинурия и повишен серумен креатинин.
Възможни са температура, нощно изпотяване, силна умора, загуба на тегло, липса на апетит, мускулни и ставни болки. При системен васкулит могат да се наблюдават кожна пурпура, болезнени кожни възли, изтръпване или слабост в крайник, възпаление на очите, болки в синусите или кръвотечение от носа.
| Признак | Защо е тревожен |
|---|---|
| Внезапен или прогресиращ задух | Възможен белодробен кръвоизлив или дихателна недостатъчност |
| Кръвохрак | Може да е проява на активно кървене в алвеолите |
| Спадане на сатурацията | Показва нарушен обмен на кислород |
| Бърз спад на хемоглобина | Може да означава скрит белодробен кръвоизлив |
| Намаляване или спиране на урината | Възможна тежка остра бъбречна недостатъчност |
| Кръв и белтък в урината | Насочват към възпаление на гломерулите |
| Бързо нарастващ креатинин | Характерен за бързо прогресиращ гломерулонефрит |
| Обърканост, сънливост, аритмия | Възможни тежка хипоксемия, уремия или високо ниво на калий |
При дифузен алвеоларен кръвоизлив кръвта изпълва част от алвеолите и пречи на кислорода да преминава в кръвообращението. Ако кръвоизливът е масивен, пациентът може да развие тежка хипоксемия и да се нуждае от механична вентилация. Бързо прогресиращият гломерулонефрит може в рамките на кратко време да причини натрупване на течности и отпадни продукти, опасно повишаване на калия, метаболитна ацидоза и уремия. Едновременното белодробно и бъбречно увреждане допълнително усложнява лечението, защото задръжката на течности може да влоши дишането. В анализа на пациентите с ANCA-васкулит от проучването PEXIVAS дифузен алвеоларен кръвоизлив е установен при 191 от 704 участници. Едногодишната смъртност е била по-висока при пациентите с кръвоизлив в сравнение с тези без него, което подчертава сериозността на тази проява.
Диагностиката се извършва успоредно със стабилизирането на пациента. Необходимо е да се потвърди белодробният кръвоизлив, да се установи бъбречният гломерулонефрит, да се определи причината и едновременно с това да се изключат инфекции и други състояния, които могат да изглеждат по сходен начин.
Оценяват се дишането, кислородната сатурация, сърдечната честота, кръвното налягане, съзнанието и количеството отделена урина. Важно е да се установят предходни автоимунни заболявания, приемани лекарства, тютюнопушене, употреба на антикоагуланти, скорошни инфекции и излагане на химически вещества.
| Изследване | Каква информация дава |
|---|---|
| Пълна кръвна картина | Анемия от кръвозагуба, левкоцитоза, еозинофилия, промени в тромбоцитите |
| Креатинин и изчислена eGFR | Тежест и динамика на бъбречното увреждане |
| Урея | Степен на задръжка на азотни отпадни вещества |
| Калий, натрий и бикарбонат | Опасни електролитни и киселинно-алкални нарушения |
| CRP и СУЕ | Данни за системно възпаление, но не определят причината |
| Чернодробни показатели | Базова оценка и безопасност преди лечение |
| Коагулационни изследвания | Нарушение на кръвосъсирването или ефект на антикоагуланти |
| Кръвно-газов анализ | Степен на хипоксемия и ацидоза |
| LDH, хаптоглобин, билирубин и натривка | При съмнение за хемолиза или тромботична микроангиопатия |
Понижаването на хемоглобина подкрепя наличието на кръвоизлив, но в началото стойността може да бъде нормална. Следователно единичен нормален хемоглобин не изключва активно белодробно кървене.
Общото изследване на урината и микроскопията на уринния седимент са изключително важни. Гломерулното възпаление се характеризира с дисморфни еритроцити, акантоцити, еритроцитни цилиндри и протеинурия. Количеството на белтъка се оценява чрез съотношение белтък/креатинин или албумин/креатинин в единична порция урина, а понякога и чрез 24-часово събиране. При пулморенален синдром протеинурията обикновено се съчетава с активен уринен седимент.
| Изследване | С какво е свързано |
|---|---|
| PR3-ANCA | По-често грануломатоза с полиангиит |
| MPO-ANCA | По-често микроскопски полиангиит или лекарствено индуциран васкулит |
| Анти-GBM антитела | Анти-GBM заболяване |
| ANA и anti-dsDNA | Системен лупус еритематозус |
| C3 и C4 | Често понижени при лупус и имунокомплексни заболявания |
| Антифосфолипидни антитела | Антифосфолипиден синдром |
| Криоглобулини и ревматоиден фактор | Криоглобулинемичен васкулит |
| Общ IgE и еозинофили | Полезни при съмнение за еозинофилна грануломатоза |
| Имуноглобулини | Базова оценка преди някои имуносупресивни терапии |
Отрицателен ANCA тест не изключва напълно васкулит, а положителен тест сам по себе си не е достатъчен за диагноза. Резултатите винаги се тълкуват заедно със симптомите, урината, образните изследвания и биопсията.
Преди и по време на имуносупресивното лечение трябва активно да се търси инфекция. В зависимост от клиничната картина се извършват кръвни култури, изследване на храчка или бронхоалвеоларен лаваж, тестове за респираторни вируси и изследвания за туберкулоза, хепатит B, хепатит C и HIV. Особено важно е изключването на инфекциозен ендокардит, защото той може да причини белодробни находки, гломерулонефрит, нисък комплемент и дори положителни ANCA. Неправилното започване на силна имуносупресия при неразпозната инфекция може да бъде опасно.
Рентгенографията може да покаже двустранни, често симетрични алвеоларни засенчвания. Компютърната томография е по-чувствителна и може да установи участъци тип „матово стъкло“, консолидации или комбинация от тях. Образната находка не е специфична. Подобна картина може да се наблюдава при пневмония, белодробен оток, остър респираторен дистрес синдром и други състояния. Затова образното изследване трябва да се интерпретира заедно с клиничните и лабораторните данни.
При диагностично неясни случаи се извършва бронхоскопия. При дифузен алвеоларен кръвоизлив последователните порции от бронхоалвеоларния лаваж обикновено стават все по-кървави или остават трайно хеморагични. Лаважът помага и за изключване на инфекция. В пробата могат да се открият макрофаги, натоварени с хемосидерин, които подкрепят диагнозата, особено когато кървенето не е съвсем ново.
Бъбречната биопсия често е най-информативното изследване. Тя показва вида на гломерулонефрита, активността на възпалението и количеството необратимо увредена тъкан. При ANCA-васкулит обикновено се установява некротизиращ полулунен гломерулонефрит с малко или липсващи имунни депозити. При анти-GBM заболяване се вижда линейно отлагане на IgG. При лупус се установява грануларно отлагане на множество имуноглобулини и компоненти на комплемента. При типична тежка клинична картина и бързо влошаване лечението може да бъде започнато преди биопсията, след което тя да се направи възможно най-скоро, когато състоянието позволява.
| Състояние | Как може да наподоби синдрома | Важни разграничителни белези |
|---|---|---|
| Тежка пневмония или сепсис | Белодробни инфилтрати и остра бъбречна недостатъчност | Микробиологични доказателства, септичен шок, липса на гломерулен седимент |
| Кардиогенен белодробен оток | Задух, двустранни засенчвания и бъбречно влошаване | Сърдечна недостатъчност, ехокардиографски промени, повишено венозно налягане |
| Антикоагулантно обусловен кръвоизлив | Белодробно кървене и анемия | Предозиране или натрупване на антикоагулант, липса на имунен гломерулонефрит |
| Белодробна емболия | Задух, кръвохрак и бъбречно влошаване при шок | Дефекти на изпълване при CT ангиография |
| Остър респираторен дистрес синдром | Дифузни белодробни инфилтрати и хипоксемия | Провокиращо тежко заболяване, без типичен активен уринен седимент |
| Тромботична микроангиопатия | Бъбречно увреждане, анемия и белодробни прояви | Ниски тромбоцити, шистоцити и лабораторна хемолиза |
| Инфекциозен ендокардит | Гломерулонефрит, температура и белодробни изменения | Положителни кръвни култури и вегетации на клапа |
| Злокачествено заболяване | Кръвохрак, анемия и бъбречни промени | Туморна находка или паранеопластичен процес |
Лечението обикновено се провежда в болница, а при тежък белодробен кръвоизлив, хипоксемия, хемодинамична нестабилност или необходимост от диализа – в интензивно отделение. Често участват пулмолог, нефролог, ревматолог, специалист по интензивно лечение, клиничен имунолог и трансфузионен хематолог.
Първата цел е осигуряването на достатъчно кислород и поддържането на жизнените функции. Може да бъде необходима кислородотерапия с назална канюла или маска, високопоточен кислород, неинвазивна вентилация или интубация и механична вентилация. При значима анемия се обсъжда кръвопреливане. Лекарствата, увеличаващи риска от кървене, се преоценяват, но антикоагулантите не трябва да се спират произволно без оценка на риска от тромбоза. Диализа може да се наложи при опасно високо ниво на калий, тежка ацидоза, белодробен оток, изразена уремия или значително намаляване на урината. Диализата поддържа организма, докато специфичното лечение започне да контролира заболяването, но сама по себе си не потиска имунното възпаление.
При органозастрашаващ или животозастрашаващ ANCA-васкулит стандартното индукционно лечение включва глюкокортикоиди в комбинация с ритуксимаб или циклофосфамид. В определени особено тежки ситуации могат да се използват комбинирани режими, но решението се взема индивидуално.
Ритуксимаб е моноклонално антитяло, което намалява броя на B-лимфоцитите – клетките, участващи в образуването на антитела. Циклофосфамидът потиска по-широко имунната система и е ефективен при тежки системни васкулити, но може да причини инфекции, увреждане на пикочния мехур, нарушения във фертилитета и други нежелани реакции.
Съвременните препоръки насърчават по-бързо намаляване на глюкокортикоидната доза с цел ограничаване на инфекциите, диабета, остеопорозата и другите стероидни усложнения. Авакопан – инхибитор на C5a рецептора – може да се използва при подходящи пациенти като частична или пълна алтернатива на продължителното перорално глюкокортикоидно лечение, винаги в комбинация с ритуксимаб или циклофосфамид. В основното проучване с авакопан пациенти с механично вентилиран белодробен кръвоизлив и много тежко бъбречно увреждане са били изключени, поради което опитът в тези групи е по-ограничен.
След постигане на ремисия обикновено се провежда поддържащо лечение, най-често с ритуксимаб или азатиоприн. Целта е да се намали рискът от рецидив и да се запази възстановената бъбречна и белодробна функция.
Стандартното лечение включва три компонента:
Плазмаферезата обикновено продължава, докато анти-GBM антителата станат неоткриваеми. Циклофосфамидът обичайно се използва за ограничен период, а глюкокортикоидите постепенно се намаляват. За разлика от ANCA-васкулита, при чисто анти-GBM заболяване обикновено не е необходимо продължително поддържащо имуносупресивно лечение, защото рецидивите са редки. Изключение са двойно положителните пациенти.
При пациент, който още при приемането се нуждае от диализа, няма белодробен кръвоизлив и биопсията показва почти изцяло необратимо бъбречно увреждане, ползата от агресивна имуносупресия може да бъде много малка. Решението се взема индивидуално, тъй като наличието на белодробен кръвоизлив само по себе си е основание за активно лечение.
При необратима бъбречна недостатъчност може да се извърши бъбречна трансплантация, но обикновено след като анти-GBM антителата са останали неоткриваеми поне шест месеца.
При тежък активен лупус с нефрит се използват венозни пулсове глюкокортикоиди, последвани от постепенно намалявана перорална доза, заедно с микофенолат или циклофосфамид. Според актуалните KDIGO и ACR препоръки при активен клас III или IV лупусен нефрит могат още от началото да се прилагат режими с три компонента – глюкокортикоид плюс микофенолат и белимумаб, микофенолат и калциневринов инхибитор или нискодозов циклофосфамид и белимумаб с последващо преминаване към микофенолат.
При дифузен алвеоларен кръвоизлив вследствие на лупус лечението се определя от тежестта и придружаващите прояви. Често се налага интензивна глюкокортикоидна терапия, комбинирана с циклофосфамид или ритуксимаб. Плазмафереза може да бъде обсъдена при изключително тежки или неподдаващи се на лечение случаи, но доказателствата са по-ограничени, отколкото при анти-GBM заболяването.
При криоглобулинемичен васкулит лечението зависи от тежестта и основната причина. При връзка с Хепатит C е важно противовирусното лечение, а при тежък органен васкулит могат да се използват ритуксимаб, глюкокортикоиди и понякога плазмафереза.
При лекарствено индуциран васкулит провокиращият медикамент трябва да бъде спрян. При тежко белодробно или бъбречно засягане обикновено е необходимо и имуносупресивно лечение.
При инфекция основно значение имат антимикробното лечение, контролът на инфекциозния източник и поддържащите грижи. Силната имуносупресия може да бъде опасна, ако основният проблем е неразпозната инфекция.
Плазмаферезата, наричана още терапевтичен плазмен обмен, представлява процедура, при която плазмата на пациента се отстранява и се заменя с албуминов разтвор или прясно замразена плазма. Така се отстраняват циркулиращи антитела и други възпалителни фактори.
При анти-GBM заболяване плазмаферезата е основна част от стандартното лечение. При ANCA-асоцииран васкулит ролята ѝ е по-ограничена и се преценява индивидуално.
Голямото проучване PEXIVAS не установи общо намаляване на риска от смърт или терминална бъбречна недостатъчност при рутинно добавяне на плазмафереза към стандартното лечение на тежък ANCA-васкулит. Последващи анализи обаче предполагат възможно краткосрочно намаляване на риска от бъбречна недостатъчност при част от пациентите, за сметка на по-висок риск от сериозни инфекции.
Според KDIGO 2024 плазмафереза може да бъде обсъдена при ANCA-васкулит, когато:
| Клинична ситуация | Подход |
|---|---|
| Серумен креатинин над приблизително 300 µmol/l | Плазмаферезата може да се обсъди |
| Необходимост от диализа | Възможно приложение след индивидуална оценка |
| Бързо повишаване на креатинина | Може да се обсъди при висок риск за бъбреците |
| Дифузен алвеоларен кръвоизлив с хипоксемия | Може да се добави към имуносупресията |
| Едновременно ANCA и анти-GBM антитела | Плазмаферезата обичайно се добавя |
| Белодробен кръвоизлив без хипоксемия | Не се прилага рутинно само на това основание |
Това означава, че плазмаферезата не е автоматично необходима при всеки пулморенален синдром. Решението зависи от точната диагноза, тежестта на хипоксемията, бъбречната функция, риска от инфекция и вероятността за обратимо бъбречно увреждане.
Алвеоларният кръвоизлив може да причини тежко намаляване на кислорода, необходимост от механична вентилация и остър респираторен дистрес синдром.
Дори при успешно потискане на възпалението част от пациентите остават с трайно намалена бъбречна функция. В най-тежките случаи се развива терминална бъбречна недостатъчност и необходимост от продължителна диализа или трансплантация.
Глюкокортикоидите, циклофосфамидът и ритуксимабът потискат защитните функции на имунната система. Възможни са бактериални, вирусни и гъбични инфекции. Рискът е особено висок при възрастни хора, пациенти в интензивно отделение и хора с тежко бъбречно увреждане.
Активните системни възпалителни заболявания могат да увеличат риска от венозна тромбоза и белодробна емболия. Едновременното наличие на белодробен кръвоизлив прави решението за антикоагулантна терапия сложно и изисква индивидуална оценка.
Продължителните глюкокортикоиди могат да причинят диабет, артериална хипертония, остеопороза, мускулна слабост, катаракта и инфекции. Циклофосфамидът може да увреди половите жлези, да предизвика възпаление на пикочния мехур и да увеличи дългосрочния риск от определени злокачествени заболявания. Ритуксимабът може да доведе до продължително понижаване на имуноглобулините и повишена податливост към инфекции.
Прогнозата зависи от причината, скоростта на поставяне на диагнозата, тежестта на белодробния кръвоизлив и степента на бъбречното увреждане при започване на лечението. Особено важни са необходимостта от механична вентилация, необходимостта от диализа и количеството необратими промени в бъбречната биопсия.
По-добра прогноза имат пациентите, при които терапията е започната преди да се развият масивна гломерулна склероза и продължителна анурия. При ANCA-васкулит значителна част от пациентите могат да постигнат ремисия, но заболяването може да рецидивира. Рискът от рецидив обикновено е по-висок при PR3-ANCA заболяване и при пациенти с предишни рецидиви.
При чисто анти-GBM заболяване повторна активизация се среща сравнително рядко, но възстановяването на бъбречната функция може да бъде ограничено, ако при поставяне на диагнозата пациентът вече е на диализа и биопсията показва обширно необратимо увреждане.
При лупус е необходимо продължително наблюдение, тъй като бъбречните и системните рецидиви могат постепенно да доведат до хронично органно увреждане. Съвременните комбинирани терапии целят не само потискане на активното възпаление, но и намаляване на общата експозиция на глюкокортикоиди.
След овладяване на острото състояние пациентите се проследяват редовно от нефролог и ревматолог, а при остатъчно белодробно засягане – и от пулмолог.
Обичайно се контролират серумният креатинин, eGFR, калият, пълната кръвна картина, чернодробните показатели, общото изследване на урината и количеството на протеинурията. При лупус се следят anti-dsDNA и комплементът, а при анти-GBM заболяване – титърът на анти-GBM антителата до тяхното изчезване.
ANCA стойностите могат да бъдат полезни в контекста на останалите находки, но повишаването им не означава автоматично рецидив и не трябва само по себе си да бъде причина за започване на агресивна терапия. Клиничните симптоми, бъбречната функция, уринният седимент и образните находки имат основно значение.
Преди някои имуносупресивни терапии се извършват изследвания за хепатит, туберкулоза и други латентни инфекции. Обсъждат се подходящи ваксини, профилактика на остеопорозата и защита срещу определени опортюнистични инфекции. При хора в репродуктивна възраст трябва своевременно да се обсъди рискът за фертилитета, особено преди лечение с циклофосфамид.
Няма диета, която сама да излекува пулмореналния синдром. Хранителният режим се определя според бъбречната функция, кръвното налягане, отоците, нивата на калий и провежданото лечение.
При задържане на течности и високо кръвно налягане обикновено се ограничава солта. При повишен калий може временно да се наложи ограничаване на някои богати на калий храни. Количеството белтък трябва да бъде индивидуализирано, особено при тежка бъбречна недостатъчност или диализа.
Тютюнопушенето трябва да бъде преустановено. То уврежда белодробната бариера, увеличава сърдечносъдовия риск и може да благоприятства белодробно кървене при анти-GBM заболяване.
Пациентите не трябва самоволно да спират глюкокортикоиди, имуносупресори или антикоагуланти. Внезапното спиране на глюкокортикоиди след продължителен прием може да причини надбъбречна недостатъчност, а неправилното прекратяване на имуносупресията може да доведе до рецидив.
Да. Кръвта може да остане в алвеолите и да не достигне до устата. Поради това при необясним задух, спад на хемоглобина и двустранни белодробни инфилтрати трябва да се мисли за дифузен алвеоларен кръвоизлив дори без видима кръв в храчките.
Не. ANCA могат да се открият при някои инфекции, възпалителни заболявания, лекарствени реакции и по-рядко при хора без активен системен васкулит. Диагнозата се основава на съчетание от клинични, лабораторни, образни и биопсични данни.
Не напълно. Част от пациентите с ограничено или по-рядко системно заболяване могат да бъдат ANCA-отрицателни. При силно клинично съмнение биопсията остава важна.
Автоимунният пулморенален синдром не е заразен. Някои инфекции обаче могат да наподобят неговата картина или да провокират имунокомплексен гломерулонефрит.
Да, при част от пациентите хемодиализата е временна и бъбречната функция се възстановява след овладяване на възпалението. Вероятността зависи от продължителността и тежестта на увреждането и от резултата на бъбречната биопсия.
ANCA-асоциираните васкулити и лупусът могат да рецидивират. Чистото анти-GBM заболяване рецидивира по-рядко, но рискът е по-висок при пациенти, които са едновременно ANCA-положителни.
Не. Тя е стандартна при анти-GBM заболяване, но при ANCA-васкулит се използва селективно – например при много тежко бъбречно увреждане, диализа, бързо нарастващ креатинин, хипоксемичен алвеоларен кръвоизлив или двойна позитивност за ANCA и анти-GBM.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
